Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2015/SLL102015-645.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Lapsen kaulalle tai harvemmin kainaloon tai nivuseen ilmaantunut imusolmukesuurentuma on tavallinen syy lääkärissäkäyntiin. Useimmiten kyse on 1-3 cm:n läpimittaisesta kyhmystä, jonka tunnustelu ei aiheuta kipua, eikä ympäröivä iho punoita tai kuumoita. Tällainen on yleensä infektion laukaisema, hyvänlaatuinen imusolmukkeen suurentuminen, joka on merkki lapsen puolustusjärjestelmän normaalista toiminnasta.
Ruotsalaisessa koululaisaineistossa kolmanneksella perusterveistä lapsista havaittiin suurentuneita imusolmukkeita kaulalla, niskan ja takaraivon alueella tai korvien takana (1). Imusolmuke tulkitaan suurentuneeksi, jos sen läpimitta on yli 1 cm. Akuutista imusolmukkeiden suurenemisesta voidaan puhua, kun tila on kestänyt alle 2 viikkoa, subakuutin kesto on 2-6 viikkoa ja kroonisen yli 6 viikkoa (2).
Imusolmukesuurentuman syy on yleisimmin akuutti tai krooninen tulehdus (lymfadeniitti), mutta pahanlaatuisen sairauden mahdollisuus ja joukko muita harvinaisempia syitä tulee pitää mielessä. Kirjallisuudesta ei löydy kuvauksia siitä, mikä osuus perusterveydenhuollossa tavattavista rauhassuurentumista johtuu muusta syystä kuin lymfadeniitista (3). Erään katsausartikkelin mukaan avobiopsiaan päätyneistä tapauksista 13-33 % osoittautuu syöpätaudiksi ja osuus on yhteydessä siihen, minkä erikoisalan yksikössä potilasta tutkitaan (3).
Nielu- ja hengitystieinfektioiden yhteydessä havaittava imusolmukkeiden suureneminen on merkki imukudoksen normaalista reaktiosta infektioon. Joskus samanaikaista tulehdusta ei ole havaittavissa, vaan imusolmukkeiden suureneminen on jäänne aiemmin sairastetusta infektiosta. Usein muuten terveillä lapsilla, joiden niskassa tai korvien takana on imusolmukesuurentumia, todetaan kasvojen tai päänahan ihottumaa, joka selittää löydökset. Myös haavat ja hyönteisten pistokset saattavat aiheuttaa turvotusta imusolmukkeissa. Lisäksi on muistettava, että jatkuva tunnustelu ärsyttää imusolmuketta.
Lapsilla voi olla kaulalla tai muilla imusolmukealueilla muitakin kyhmyjä kuin suurentuneita imusolmukkeita. Kaulan kyhmy voi osoittautua lateraaliseksi tai mediaaliseksi kaulakystaksi, vauvoilla päänkiertäjälihaksen hematooman jälkitilaksi, tai se voi olla peräisin kilpirauhasesta. Hyvän- ja pahanlaatuisia kasvaimia tai etäpesäkkeitä voi myös esiintyä kyhmyinä eri puolilla lapsen vartaloa.
Paikallinen infektio, esimerkiksi tonsilliitti, aiheuttaa alueellisten imusolmukkeiden reaktiivisen suurentumisen. Yleistyneeseen infektioon, esimerkiksi Epstein-Barrin viruksen aiheuttamaan tai HIV-infektioon, voi liittyä kaikkien imusolmukealueiden imusolmukkeiden reaktio.
Akuutti lymfadeniitti esiintyy useimmin leukakulmissa ja liittyy ylähengitystieinfektioon. Imusolmukkeet ovat molemmin puolin aristavia ja suurentuneita. Tärkeimmät aiheuttajat ovat adenovirus, EBV, CMV, HHV6, rino- ja enterovirukset, influenssa- ja parainfluenssavirukset sekä bakteereista A-ryhmän streptokokki. Mononukleoosissa kaulan imusolmukkeiden laaja-alainen ja voimakas suurentuminen ja aristaminen on tyypillistä (kuva 1 «»1).
Toispuoleisen, yhden imusolmukkeen infektion aiheuttaa usein nielusta tai nenästä peräisin oleva bakteeri, joista tärkeimpiä ovat A-ryhmän streptokokki, muut nielun streptokokit ja Staphylococcus aureus. Joskus lymfadeniitin austalla voi olla vaikea paikallinen bakteeri-infektio, kuten kaulan syvä infektio.
Muita akuutin lymfadeniitin aiheuttajia ovat tularemia ja Kawasakin tauti. Tularemiaa esiintyy loppukesän epidemioina, ja siihen viittavia piirteitä ovat useita päiviä jatkuva korkeakuumeinen sairaus, hyönteisen pistot, joista yksi voi olla tulehtunut, alueellisten imusolmukkeiden tulehdus ja vesikopapulaariset iholöydökset (4). Kawasakin tauti pitää muistaa, jos lapsella on yli 5 vrk jatkuvan kuumeen lisäksi ihottuma, käsien ja jalkojen turvotus ja punoitus, konjunktiviitti ja mansikkakieli tai halkeilevat huulet.
Kroonisen lymfadeniitin tärkeimpiä aiheuttajia ovat atyyppinen mykobakteeri, M. tuberculosis, BCG-rokote, toksoplasmoosi ja kissanraapimatauti. Jos lymfadeniitti on tuberkuloosin aiheuttama, voi potilaalla olla myös keuhkotuberkuloosi ja sen aiheuttamia oireita samaan aikaan. Ympäristöstä tarttuvat atyyppiset mykobakteerit aiheuttavat lymfadeniitin kaulalle 1-4 vuoden ikäisille lapsille (5). Tulehtunut imusolmuke suurenee vähitellen eikä aiheuta mitään oireita, kunnes se puhkeaa iholle ja alkaa märkiä. Ympäröivä iho voi muuttua sinipunertavaksi. Ympäristömykobakteerien aiheuttamat lymfadeniitit ovat yleistyneet Suomessa sen jälkeen, kun kaikkien lasten BCG-rokotukset lopetettiin. Riskiryhmiin kuuluville lapsille edelleen annettava BCG-rokote voi aiheuttaa paikallisen lymfadeniitin vasempaan kainaloon, koska rokote pistetään olkavarteen. Joskus BCG-rokote voi aiheuttaa imusolmukesuurentuman myös soliskuoppaan tai kaulalle.
Toksoplasmoosi voi aiheuttaa molemminpuolisen, pitkäkestoisen lymfadeniitin, johon liittyvät muut oireet ovat vähäisiä. Tartunnan voi saada kissan välityksellä tai ravinnosta. Kissanraapimatauti on Bartonella henselaen aiheuttama infektio, johon kuuluu imusolmukesuurentuma. Kissanraapimatautia ei tiettävästi esiinny Suomessa, mutta matkailijoilla on tavattu tautitapauksia.
Pahanlaatuinen sairaus imusolmukesuurentuman taustalla voi olla lymfooma (Hodgkinin lymfooma, non-Hodgkin-lymfooma), leukemia, histiosytoosiryhmän tauti tai etäpesäke (neuroblastooma, rabdomyosarkooma, Wilmsin tuumori). Muita syitä imusolmukkeiden suurenemiseen ovat erilaiset autoimmuunitaudit (esim. systeeminen lupus erythematosus) ja harvinaiset kertymäsairaudet, kuten Gaucherin tauti (6), sekä Castlemanin tauti (7), Kikuchin tauti (8) ja kliinisessä työssä harvinaiset rokotus- tai lääkeainereaktiot.
Jos on epäselvää, kuinka pitkään imusolmuke on ollut suurentunut, sen koko ja sijainti ovat oleellisia seikkoja. Soliskuopassa sijaitseva imusolmukesuurentuma edellyttää aina jatkotutkimuksia. Suurentunutta (halkaisija yli 1,5 cm) imusolmuketta on hyvä seurata 2-3 viikon ajan. Pieneneminen viittaa viattomaan imusolmukkeeseen. Jos suurentunut imusolmuke on kova (kiinteä, kumimainen) ja kasvaa seurannassa, se on tutkittava nopeasti. Lisäksi välitöntä tutkimista edellyttävät seuraavat löydökset (9): imusolmuke kasvaa muutamassa päivässä usean cm:n kokoiseksi, se on kosketellessa aristava ja sen päällä oleva iho punoittaa ja kuumoittaa, imusolmukesuurentumia ilmaantuu lyhyessä ajassa useampia, muutos ei pienene 1-2 viikossa vaan kasvaa, tai lapsella on pitkään jatkunutta kuumetta, väsymystä, kalpeutta, mustelmia tai yskää.
Potilasta ja hänen vanhempiaan haastattelemalla selvitetään imusolmukkeiden suurentumisen kesto, kuumeen, yskän, nuhan, kurkku- tai hammaskivun ja muiden infektio-oireiden esiintyminen ja kesto sekä väsymys ja muut yleisoireet mukaan lukien yöhikoilu, ihon kutinaoire ja mahdollinen painonlasku. Rokotukset, lääkitys, allergiat, mahdolliset tuberkuloosikontaktit, kotieläimet, matkat ja nuorisolta myös huumeiden käyttö selvitetään varsinkin, jos kyseessä on pitkään jatkunut imusolmukkeiden suurentuminen.
Kaikki imusolmukealueet (kaula ja niska, soliskuopat, kainalot, nivusalueet) palpoidaan. Soliskuopan imusolmukesuurentuma vaatii aina lisätutkimuksia (kuva 2 «»2). Poikkeavien imusolmukkeiden koko, aristus, punoitus, alustaan kiinnittyminen ja kiinteys tai fluktuaatio arvioidaan. Yleisstatuksessa haetaan infektiofokuksia erityisesti nielusta ja muualta hengitysteistä sekä iholta (päänahasta). Pään ja kaulan liikkeet ja suun aukeaminen tarkastetaan. Maksan ja pernan koko palpoidaan ja niveltilanne tarkistetaan.
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset suunnitellaan anamneesin ja statuksen mukaan. Akuutissa vaiheessa ei juuri tarvita tutkimuksia, jos kliininen arvio on selvä. Akuutin bakteerilymfadeniitin diagnoosi on kliininen. Imusolmuke on selvästi suurentunut ja palpaatiota aristava. Nielun streptokokkinäyte on hyödyllinen, mutta muita laboratoriotutkimuksia ei tarvita.
Pitkittyneessä tilanteessa (imusolmuke pysyy ennallaan 3-4 viikon seurannassa) täydellisen verenkuvan ja laskon sekä laktaattidehydrogenaasin tutkiminen auttavat infektion ja hematologisen maligniteetin diagnostiikassa. Mikrobietiologian serologiset tutkimukset (EBV-, CMV-, F. tularensis- ja toksoplasmavasta-aineet, Monotest ja tuberkuloosiepäilyssä IGRA) ovat hyödyllisiä (kuvio 1 «»3).
Jos maligniteettia ei ole suljettu pois tai on syytä selvitellä muiden yleissairauksien mahdollisuutta, ovat imusolmukealueen ja vatsan kaikututkimukset sekä thoraxkuvaus aiheellisia (kuva 3 «»4). Kaikututkimuksessa pahanlaatuiseen muutokseen voi viitata imusolmukkeen normaalirakenteen häiriintyminen (suuri, pyöreä, niukkakaikuinen, rasvanidus puuttuu). Toisaalta kaikututkimus voi osoittaa muutoksen paiseeksi tai kystaksi. Keuhkojen alueelta voi löytyä hilusten tai laajemmin välikarsinan imusolmukkeiden suurentuminen, joiden perusteella erotusdiagnostiikka etenee joko lymfooman ja maligniteetin tai infektion suuntaan.
Maligniteetin suhteen selvästi epäilyttävä imusolmuke on syytä poistaa kokonaisuudessaan näytteeksi (taulukko 1 «»5). Tuolloin näytteenotosta tulee konsultoida hemato-onkologia, jotta kaikki tarvittavat näytteet tulevat otetuiksi ja tutkituiksi. Jos maligniteettia ei epäillä, voidaan ottaa ohutneulanäyte, josta saadaan sytologinen tutkimus ja bakteerien sekä mykobakteerien värjäys ja viljely.
Kun suurentunutta imusolmuketta seurataan, vanhemmille on hyvä kertoa, että imusolmukkeen toistuva tunnustelu saattaa ärsyttää imusolmuketta ja kyhmy voi suurentua. Molemminpuolisessa kaulan lymfadeniitissa, joka kehittyy akuutin hengitystieinfektion yhteydessä, on kysymys imusolmukkeiden reaktiivisesta suurentumisesta. Hoito kohdistuu lymfadenopatian aiheuttaneeseen infektioon. Antibiootti on aiheellinen vain A-streptokokin aiheuttamassa nielutulehduksessa, jollei infektioon liity komplikaatioita.
Imusolmukkeen bakteeri-infektio hoidetaan antibiootilla, joka kattaa A-streptokokin ja S. aureuksen (kefaleksiini, flukloksasilliini tai amoksisilliini-klavulaanihappo). Jos hoitovaste on huono, arvioidaan, onko kehittynyt paise, joka pitää avata. Atyyppisten mykobakteerien ja BCG-rokotebakteerin aiheuttamat lymfadeniitit paranevat ilman hoitoa, vaikkakin hitaasti. Antibioottihoito ei nopeuta paranemista ja leikkaushoito on harvoin aiheellinen.
Kun imusolmukesuurentuma on krooninen, potilasta seurataan, kunnes tutkimuksista selviää lymfadenopatian syy tai kunnes imusolmukkeet alkavat pienentyä.
Lymphadenopathy in children is common and in the vast majority of cases it is self-limiting. Occasionally it may represent a serious disease.
A thorough history and examination, careful observation and appropriate investigations should help to decide which children require a biopsy or further treatment. The problem with fine needle aspiration is that it is not as reliable in children as it is in adults, and therefore you can only trust a positive biopsy.
In well children with localised, non-supraclavicular lymphadenopathy and with no concerning systemic features a period of observation is usually the most appropriate management.
