Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2015/SLL172015-1165.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Nivelen tulehdus rauhoittuu ja kivut helpottuvat usein nopeasti ja tehokkaasti niveltensisäisillä kortisonihoidoilla (1,2,3,4,5). Paikallishoidot kortisonilla tehoavat myös limapussien (6), jänteiden ja erilaisten kipupisteiden paikalliseen tulehdukseen. Huolellisesti ja oikeille potilasryhmille annettuna kortisonipistokset ovat tehokas ja turvallinen hoitomenetelmä. Jokaisen lääkärin tulisi osata tavallisimpien nivelten paikallishoidot. Ne oppii vain harjoittelemalla.
Tässä artikkelissa kuvataan nivelten kortisonipistoshoidon yleisiä periaatteita ja annetaan käytännön neuvoja hoidon suorittamiseen.
Nivelten kortisonihoitoja käytetään subakuuttien ja kroonisten niveltulehdustautien hoitoon. Niitä käytetään varsinkin nivelreuman antireumaattisen hoidon (DMARD) alkuvaiheessa hoitovasteen ilmaantumisen nopeuttamiseksi, tilanteissa, joissa peruslääke ei tehoa, sekä taudin eri aktivaatiovaiheissa. Nivelen kortisonihoitoa voidaan antaa nivelen liikelaajuuden lisäämiseksi, varsinkin jäätyneen olkapään hoidossa. Yhden nivelen paikallishoito nivelpsoriaasissa ja nivelrikossa on täsmähoitoa.
Kokemuksesta tiedetään, että yhden ison nivelen paikallishoito rauhoittaa systeemistä tulehdusta. Paikallinen pistoshoito saattaa jopa parantaa DMARD:n tehoa vähentämällä systeemistä tulehdusta. Paikallishoitoa käytetään myös hidastamaan niveltuhoa ja lihasatrofiaa, joka aiheutuu siitä, ettei niveltä kivun takia käytetä. On huomattava, että peruslääkitystä tulee tehostaa, jos nivelpistosten tarve nivelreumassa jatkuvasti lisääntyy.
Nivelten paikallishoidosta ei ole hyötyä pitkälle edenneen nivelrikon tai nivelreuman hoidossa, koska nivelessä ei silloin yleensä enää ole tulehdusta. Vaikeassa yliliikkuvuusoireyhtymässä kortisonihoidot saattavat entisestään heikentää sidekudoksen rakennetta, ja hoitovaste jää vähäiseksi.
Hyvän hoitovasteen saamiseksi ja turhien haittavaikutusten välttämiseksi on pidettävä mielessä nivelpistosten tavallisimmat vasta-aiheet (taulukko 1 «»1). Mahdolliset vasta-aiheet täytyy aina tarkistaa ja sulkea pois ennen jokaista nivelpistosta, etenkin mahdollinen bakteeritulehdus. On hyvä muistaa, että potilas voi olla allerginen sekä kortisonivalmisteille että ruiskutettavalle puudutteelle. Mahdollisen anafylaktisen reaktion hoitamiseksi paikalle varataan ensiapuvälineet.
Ennen kuin niveleen pistetään, potilaan nivelturvotuksen syy varmistetaan kliinisesti. Esitiedot selvitetään huolellisesti ja potilas tutkitaan aistinvaraisesti. On syytä tarkistaa, sairastaako potilas esimerkiksi reumatautia tai onko nivelturvotusta edeltänyt jokin trauma. Nivel tunnustellaan huolellisesti ja arvioidaan turvallisin pistospaikka (kuvat 1 «»2, 2 «»3 ja 3 «»4).
Nivelpistokseen käytettävän ruiskun ja neulan koko on yksilöllinen. Se riippuu muun muassa siitä, mihin niveleen pistetään, ja toimenpiteen tekijästä (taulukko 2 «»5). Myös pistettävä valmiste valitaan potilaskohtaisesti. Valinta on yleensä kliinikon omassa harkinnassa. Taulukossa 3 «»8 on esitetty tavallisimpia Suomessa käytössä olevia valmisteita. Triamsinoloniheksasetonidilla on kiderakenteesta johtuen kaikkein pisin vaikutus. Sitä on todettu nivelessä jopa viikkoja pistoksen jälkeen. Valmistetta ei sen tähden tule ruiskuttaa pinnallisiin kudoksiin, kuten jännetuppiin, ellei ole varmuutta siitä, että pistos ei mene jänteen sisään. Beetametasoniasetaatin ja beetametasonidinatriumfosfaatin yhdistelmävalmiste taas ei lääkevalmistajan ohjeen mukaan sovellu ihonalaisiin pistoksiin. Depot-valmisteita ei tule ruiskuttaa pinnallisesti ihoon niiden aiheuttaman atrofiavaaran vuoksi (3).
Ennen paikallisen kortisonihoidon toteuttamista tarvitaan nivelnesteanalyysi, varsinkin jos nivelturvotuksen aste ja syy on epäselvä tai jos epäillään bakteeriartriittia. Analyysia tarvitaan myös kihtiartriitin toteamiseksi (4). Pienistä nivelistä nivelnestettä saadaan harvoin. Nivelnesteen suuri polymorfonukleaaristen leukosyyttien osuus viittaa vahvasti akuuttiin tulehdukseen (4), joskaan siitä ei voi päätellä tulehduksen tarkkaa syytä (taulukko 4 «»9). Viruksen aiheuttamassa artriitissa ja varhaisessa nivelreumassa solut ovat pääasiassa mononukleaarisia. Natriumuraattikiteiden löytyminen nivelnesteestä vahvistaa kihtiartriitin diagnoosin.
Kaikki pistettävät kortisonivalmisteet ovat "puuromaisia" ja vaikeasti kudoksissa leviäviä. Kortisonin leviämisen mahdollisimman laajasti koko pistettävälle alueelle voi varmistaa käyttämällä kortisonin kanssa keittosuolaliuosta. Itse käytän laimennusta lähes aina.
Monet käyttävät valmisteita, joissa on puudutusaine jo valmiiksi, toiset käyttävät erillistä puudutusainetta. Hyvällä tekniikalla tehty pistos on kuitenkin yleensä lähes kivuton, ellei raavi neulalla rustoa tai töki luun pintaa. Puudutusaine peittää potilaan kivun, joka taas estää lääkäriä pistämästä väärään paikkaan. Itse käytän puudutusainetta vain poikkeustapauksissa, erityisesti silloin, kun haluan saada pistoksella tehoa fysioterapiaan, esimerkiksi jäätyneen olkapään hoidossa tai vaikeiden insertiittien kivunhoidossa.
Pistettävän kortisonin ja keittosuolaliuoksen määrää on vaikea arvioida tarkasti etukäteen varsinkin pistettäessä pieniin ja keskisuuriin niveliin. Taulukossa 5 «»10 on suuntaa-antavia ohjeita. Triamsinoloniheksasetonidia ei kuitenkaan tule pistää pieniin niveliin eikä jännetuppiin.
Pistettävän annoksen määrän ratkaisee lopulta kohteena olevan nivelen yksilöllinen volyymi. Ruiskutus lopetetaan, kun ruiskun mäntään ilmaantuu vastus. Silloin nivel on täynnä.
Nivelten paikallishoitoon on käytetty kokeellisesti muun muassa metotreksaattia, rifampisiinia, somatostatiinia ja TNF-alfasalpaajia. Hyaluronaattivalmisteita on käytetty pitkään. Osmiumhappohoitoa ja yttriumhoitoa käytetään nykyisin harvoin. Yleiset ohjeet toimenpiteen suorittamisesta koskevat myös niitä.
Kortisonipistoksia ei suositella samaan niveleen tiheämmin kuin 3-4 viikon välein eikä useammin kuin 3-4 kertaa vuodessa (5). Peruslääkitystä tulee tehostaa, jos nivelreumassa ei saada riittävää hoitovastetta toistuvilla nivelpistoksilla. Silloin on hyvä myös arvioida, voiko taustalla olla jokin muu syy, kuten kondrokalsinoosi.
Varsinkin reumatologit käyttävät nykyään kaikuohjausta, joka helpottaa hoidon ohjautumista juuri oikeaan paikkaan (6).
Osan tässä esitetyistä toimista suorittaa hoitaja, jos hän osallistuu hoitoon.
Potilaan kokonaistilanne ja mahdolliset vasta-aiheet tarkistetaan aina ennen nivelpistoksen aloittamista (taulukko 1 «»1).
Potilas asetetaan mahdollisimman hyvään, levolliseen asentoon. Jos nivelpistos annetaan käsiin, potilas asetetaan istumaan tuoliin, jossa on käsinojat ja joka pysyy hyvin paikoillaan. Potilaan syliin asetetaan tyyny käsien tueksi. Jos toimenpiteen tekijällä on pyörillä varustettu tuoli, hän voi tarvittaessa helposti muuttaa asentoaan hyvän ergonomian säilyttämiseksi. Jalkojen nivelten pistoksissa potilas asetetaan sängylle makuuasentoon ja nivelen tukemiseen käytetään tarvittaessa esimerkiksi tyynyä (1).
Pistettävä nivel tutkitaan huolellisesti ja pistoskohta määritetään tarkkaan (kuvat 1 «»2 ja 2 «»3).Pistospaikan voi merkitä esimerkiksi tussilla.
Jos mahdollista, pistoskohdan määrittämiseen ja injektion suorittamiseen kannattaa käyttää ultraäänilaitetta (kuva 4 «»6). Vaikka suuri osa nivelpistoksista tehdään yhä ilman näkökontrollia, lonkkanivelen ja muiden syvällä olevien rakenteiden paikallishoidossa toimenpide tulee aina suorittaa näkökontrollissa, yleensä kaikuohjauksessa.
Pyydä hoitaja tarvittaessa mukaan toimenpiteeseen. Hoitajan mukanaolo on välttämätöntä, kun kyseessä on pelokas potilas tai lapsi tai kun otetaan bakteerinäytettä. Pienet lapset on nukutettava (7). Hoitajaa tarvitaan myös, kun toimenpide suoritetaan steriilit suojakäsineet kädessä.
Toimenpide tulee suorittaa puhtaasti. Käsien desinfektioainetta käytetään ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Suojakäsineitä käytettäessä kädet on desinfioitava myös ennen käsineiden laittamista.
Oma käytäntöni on tehdä nivelpistokset steriilisti, jos pistän lonkkaniveleen, jos teen pistoksen kaikuohjauksessa, tai jos en tiedä, mistä sairaudesta on kyse - etenkin, jos kyseessä saattaa olla bakteeritulehdus.
Pistettävä alue pestään huolellisesti. Ennen toimenpiteeseen ryhtymistä lähelle varataan riittävästi taitoksia ja laastaria sekä tyhjä ruisku ylimääräisen nivelnesteen aspiraatiota varten. Pistettävä valmiste vedetään valmiiksi ruiskuun.
Toimi rauhallisesti, aseptisesti ja huolellisesti.
Neulan koko vaihtelee pistettävän nivelen koon sekä sen sijainnin ja syvyyden mukaan (taulukko 2 «»5). Toimenpiteessä käytetään mahdollisimman pientä mutta riittävän isoa neulaa.
Kerro potilaalle aloittavasi pistämisen.
Injektioneula pistetään valittuun kohtaan hellävaroen mutta määrätietoisesti. Neulaa ei pidä liikuttaa edestakaisin ylös ja alas.
On vältettävä liikuttelemasta neulaa turhaan myöskään nivelen sisällä. Luukalvon pintaa ei pidä tökkiä, sillä se on hyvin arka.
Älä milloinkaan pistä, jos vastassa tuntuu vastusta tai potilas ilmoittaa tuntevansa kovaa kipua. Myös verisuonten ja jänteiden läpi pistämistä tulee välttää.
Nivelestä imetään ylimääräinen neste. Jos ruiskuun tulee ennalta arvaamatta tasaisen veristä nivelnestettä, nivelen voi tyhjentää, mutta siihen ei pidä ruiskuttaa kortisonia. Sen sijaan pelkät veriviirut nivelnesteessä ovat yleensä pistoksen aiheuttamia, ja toimenpidettä voi jatkaa.
Neulan saa parhaiten pysymään paikoillaan tukemalla sitä toisella kädellä (kuvat 4 «»6 ja 5 «»7).
Kun riittävä määrä nivelnestettä on saatu pois, ruisku irrotetaan tukien samalla neulaa, joka yhä jää niveleen.
Etukäteen valmistettu kortisoniannos (taulukko 5 «»11) ruiskutetaan niveleen tasaisesti, ja ruisku neuloineen vedetään ulos.
Jos pistosreiästä tulee eritettä tai kortisonia, se pyyhitään kevyesti pois. Hieraisemalla ihoa pistosalueen ulkopuolelta ihokerrosten liikuttamiseksi aiheuttaa pistoreitille lukon, joka vaikeuttaa pistetyn aineen takaisinvirtausta. Tämän jälkeen pistosalue peitetään riittävän isolla laastarilla (kuva 6 «»9).
Pistosaluetta ei tule kastella toimenpidepäivänä. Saunomista ei suositella. Potilaalle annetaan selkeät ohjeet jälkihoidosta. Hänellä tulee olla tarvittaessa mahdollisuus ottaa yhteyttä hoitopaikkaansa.
Pistoksen jälkeen kannattaa käyttää seuraavaan päivään saakka tukilastaa, esimerkiksi rannelastaa. Kylmäpakkaus helpottaa jälkisärkyä. Hyvän tehon turvaamiseksi potilas tarvitsee pistoksen jälkeen sairauslomaa 1-2 päivää. Sairausloman pituus riippuu potilaan työstä ja toimenpiteen kohteena olleista nivelistä. Kun kyseessä on kantava nivel, sen rasitusta tulee välttää kaksi päivää. Sauvojen käyttö on suositeltavaa pistettyyn niveleen kohdistuvan painon keventämiseksi erityisesti lonkkanivelen osalta.
Nivelen paikallishoidon vaste saattaa perustua siihen, että nivelen tyhjentyessä ennen kortisonin ruiskutusta sen sisäinen paine alenee, hoidon vaikutuksesta paksuuntunut nivelkalvo ohenee ja tulehduksesta aktivoituneiden solujen aktiviteetti laantuu. Myös nivelnesteen tulehdusvälittäjäainepitoisuudet pienenevät (8). Osa paikallishoitojen vasteesta johtuu kortisonin pääsystä systeemiseen verenkiertoon (9). Veren akuutin faasin vasteiden on todettu laskevan merkittävästi viikon kuluttua injektiosta. Systeemivaikutuksen mahdollisuus on suurempi silloin, kun hoidetaan useita niveliä (8). Lyhytvaikutteisilla valmisteilla vaste tulee nopeammin kuin pitkävaikutteisilla, mutta niiden vaste myös hiipuu nopeammin. Nopean ja pitkän vasteen saamiseksi niveleen on mahdollista laittaa kummallakin tavalla vaikuttavia valmisteita samanaikaisesti. Paikallisesti annetulla puudutteella kipu poistuu välittömästi.
Kliinikoiden kesken on keskusteltu vilkkaasti levon merkityksestä. Pistoshoidon jälkeisen levon tiedetään vähentävän kortisonin pääsyä systeemiseen verenkiertoon, vähentävän rustovaurion kehittymistä ja antavan hoidetulle nivelelle lepoaikaa. Polvinivelen paikallishoidon jälkeen suositellaan 24 tunnin lepoa (5). Yläraajan nivelissä on suositeltu käytettäväksi lastaa parin päivän ajan. Jos polvi- tai lonkkanivelessä on jo radiologisesti havaittavissa selvää rustovauriota, kuormitusta voi joutua keventämään jopa 6 viikon ajan, muuten riittää sauvojen käyttö 2-3 vrk:n ajan.
Ohje ei ole kuitenkaan yleisesti käytössä. Yleensä suositellaan, että hoidettua niveltä lepuutetaan toimenpidepäivän ajan, myös käsien pikkuniveliä.
Nivelpistoksia käytetään yleisesti nivelrikon hoidossa, vaikkei vaste ole yhtä hyvä kuin nivelreumassa. Nivelrikon hoidossa vaste ilmenee varsinkin silloin, kun nivelnesteen määrä on lisääntynyt ja ylimäärä on poistettu toimenpiteen yhteydessä (10).
Kliinisessä työssä pelätään paikallishoitojen haittavaikutuksista eniten bakteeritulehdusta (taulukko 6 «»12). Septisen artriitin riskiin vaikuttavat pistostekniikan lisäksi potilaan kudosten rakenne ja hänen ihonsa bakteerit (1). Mekaanisen kudostuhon välttämiseksi on toimittava hellävaraisesti, ja pistosalueen rakenne tulee tuntea.
Infektion riskiä nivelen kortisonipistoksen jälkeen on tutkittu vähän. Riskin suuruudeksi on esitetty muun muassa lukuja 1:13 900 ja 1:77 300 annettua pistosta (5), jotka ovat varsin vähäisiä riskejä. Riskin suuruudeksi on kuvattu jopa vain 1:100 000 annettua pistosta. Infektioriskiä lisäävät erityisesti potilaan oman ihon bakteerit pistosalueella. Vaara on esimerkiksi lisääntynyt heti turvonneen nivelen puhdistusleikkauksen jälkeen. Erityisesti on syytä muistaa, ettei niveleen, johon on tehty keinonivelleikkaus, pidä enää antaa nivelensisäistä kortisonihoitoa avohoidossa. Sen sijaan ei ole näyttöä siitä, että juuri ennen leikkausta annettu paikallishoito lisäisi bakteeri-infektion tai sepsiksen vaaraa (11).
On siis tärkeä toimia atraumaattisesti ja huolellisesti.
Kortisonipistoksien jälkeen saattaa ilmaantua kuukautishäiriöitä, ihon punoitusta ja lehahtelua, ihon depigmentaatiota ja rasvakudoksen atrofiaa sekä diabeteksen tasapainon häiriintymistä. Aikaisemmin pelättiin ns. steroidiartropatiaa, mutta tutkimusten mukaan tätä vaaraa ei ole, jos toimenpide tehdään oikein (5).
Tavallisimmin haittavaikutuksena nähdään pistettävän aineen kiderakenteen aiheuttamaa nivelen ärsytystä, joka voi aluksi muistuttaa bakteeritulehdusta. Ärsytys kuitenkin vaimentuu itsestään, eikä siihen liity kuumeilua tai veren tulehdusarvojen kohoamista.
Pistoshoidot tulee dokumentoida sairauskertomuksessa riittävän tarkasti, ja potilaita on informoitava jälkihoidosta. Jos pistoksen jälkeen ilmaantuu haittavaikutuksia tai komplikaatioita, niihin on reagoitava heti. Niistä on keskusteltava avoimesti potilaan kanssa ja etsittävä paras mahdollinen hoito.
Kortisonipistoksia käytetään nivelen paikallisen tulehduksen hoitoon, mutta ne vähentävät myös systeemistä tulehdusta. Haittavaikutuksia voidaan välttää valitsemalla pistosten aiheet huolellisesti, opettelemalla hyvä tekniikka ja toimimalla aseptisesti. Nivelpistosten oppiminen vaatii perehtymistä ja harjoittelua, joten harjoitella kannattaa.
Intra-articular glucocorticoid injections have been used since 1951. The mechanism of action is not fully understood. The impact on the clinical signs and symptoms is more marked in rheumatoid arthritis (RA) than in osteoarthritis (OA). Intra-articular glucocorticoid injections are used as part of the combination treatment of RA. In psoriatic monoarthritis, as well as in OA, intra-articular treatment can be the only treatment needed. Intra-articular treatment often produces quite a rapid decrease in pain and local joint inflammation, and the treatment delays joint destruction. Intra-articular glucocorticoid injections can be used in patients of all ages, also in children. However, the only way to become an expert in this field of the treatment of arthritis is to practise.
