Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2016/SLL412016-2569.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Synnytinelinlaskeumalla tarkoitetaan gynekologista tyrää, jossa elimet työntyvät tuen pettäessä pois paikaltaan. Pullistua voi emättimen etuseinä, keskiosa (kohtu tai sen poiston jälkeen emättimen pohja) tai takaosa. Käytännön työssä puhutaan seele-muodostumista. Emättimen etuseinän laskeumaa kutsutaan tällöin kystoseeleksi ja takaseinän rektoseeleksi (1) (kuva 1 «»1). Nimitys perustuu siis emättimessä pullistuvan limakalvon takana oletettavasti sijaitsevaan elimeen.
Synnytinelinlaskeuma on tavallinen terveysongelma. Arvioiden mukaan 20 % kaikkien naisten ja jopa puolet iäkkäiden naisten gynekologisista leikkauksista tehdään laskeumien vuoksi. Naisen riski joutua laskeumaleikkauksen 80 vuoden ikään mennessä on Suomessa noin 13 % (Kurkijärvi, henkilökohtainen tiedonanto), mikä on samaa luokkaa kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa (2).
Jonkinasteinen synnytinelinlaskeuma todetaan anatomisesti jopa kolmella neljästä synnyttäneestä naisesta ja lähes puolella kaikista tutkittavista naisista. Oireita se kuitenkin aiheuttaa vain 10-20 %:lle heistä (3). Kaikista naisista laskeumaoireita todetaan alle 5 %:lla (4,5). Esimerkiksi kohdunlaskeuman esiintyvyys on tutkimuksissa 14-16 %, mutta vain pieni osa laskeumista aiheuttaa oireita tai on muuten kliinisesti merkittäviä (6,7).
Laskeumille altistavat synnynnäiset tekijät, mahdollisesti lantion tukikudoksen ominaisuudet (8) sekä raskaudet ja synnytykset, ikääntyminen, vaihdevuosien jälkeinen estrogeenivaje ja kohonnut vatsaontelon paine, joka voi johtua esimerkiksi lihavuudesta, kroonisista keuhkosairauksista tai raskaasta työstä (9,10,11,12). Joidenkin tutkimusten mukaan keisarileikkaus voi suojata laskeumilta, mutta tulokset ovat ristiriitaisia eikä leikkausta voi suositella laskeumien ennaltaehkäisyksi (13,14).
Synnytinelinlaskeuman tyypillisimpiä oireita ovat painontunne, emättimessä näkyvä tai tuntuva pullistuma ja limakalvojen hankautuminen etenkin vaikea-asteisessa laskeumassa (3, 15,16). Yleisin yksittäinen oire on pullistuma emättimessä (17,18). Lantion ja alaselän kipujen yhteys laskeumaan on kyseenalainen (19).
Laskeumaan saattaa liittyä seksielämää haittaavia oireita kuten yhdyntävaikeuksia ja -kipuja (1). Tyypillisin laskeumaan liittyvä virtsatieoire on rakon tyhjentämisvaikeus, ponnistusinkontinenssi sen sijaan saattaa jopa lievittyä laskeuman pahentuessa ja toisaalta tulla esiin laskeuman korjauksen jälkeen (3,20).
Lantionpohja on toiminnallinen kokonaisuus, joten laskeuma aiheuttaa usein muitakin kuin tavanomaisia gynekologisia oireita. Esimerkiksi peräsuolen tuppeuma ja laskeuma liittyvät melko usein synnytinelinlaskeumaan ja aiheuttavat muun muassa suolen tyhjentämisvaikeuksia (21). Tämän vuoksi monialainen yhteistyö (gynekologi, radiologi, gastrokirurgi, urologi, fysioterapeutti) on tärkeää sekä diagnostiikassa että hoidon suunnittelussa.
Potilas tutkitaan gynekologisessa asennossa, sekä levossa että ponnistuksessa (Valsalva). Laskeuman aste arvioidaan senttimetreinä suhteessa emättimen ulkosuuhun (hymenrenkaaseen), jota pidetään 0-tasona (kuva 1 «»1). Emättimestä tutkitaan erikseen kolme rakennetta: etu- ja takaseinä sekä kohdun napukka tai emättimen pohjukka, jonka tunnistaminen voi joskus olla vaikeaa. Esimerkiksi emättimen etuseinän laskeuma ilmoitetaan +2, jos pullistuma tulee 2 cm emättimen suun ulkopuolelle.
Laskeumapotilaan oireiden korrelaatio anatomiseen poikkeavuuteen tulee arvioida. Mikäli löydösten ja potilaan kuvaamien oireiden välillä on ristiriitaa, lisäinformaatiota voi saada tutkimalla potilaan pystyasennossa. Myös lantion lihasten ja peräaukon sulkijalihaksen voiman voi arvioida.
Myös se on syytä huomioida, kuinka paljon oireet potilaan elämää haittaavat. Kansainvälinen gynekologiyhdistys (FIGO) on kehittänyt ensisijaisesti yleislääkäreille työkalun (FASS), jolla laskeumia voidaan arvioida kolmesta näkökulmasta: anatominen poikkeavuus, oireet ja haitta (18). Alustavasti työkalu vaikuttaa lupaavalta, mutta käytännön kokemukset ovat vähäisiä. Työkalu on julkaistu vasta englanniksi.
Haastattelun ja kliinisen tutkimuksen perusteella pystyy usein jo tekemään diagnoosin ja määrittämään hoidon tarpeen. Erikoissairaanhoidossa käytetään joskus myös sädediagnostisia tutkimuksia. Ulostamisvaikeuksista kärsivän laskeumapotilaan rutiinitutkimuksiin kuuluu peräsuolen varjoainekuvaus (perinteinen tai MRI-defekografia), jolla pystytään diagnosoimaan peräsuolen tuppeuma (21). Myös magneettitutkimus voi helpottaa diagnostiikkaa ja auttaa näin potilaan hoidon suunnittelua komplisoituneissa tapauksissa (22). Perineaalinen kaikututkimus on lupaava ja helposti gynekologin toteutettavissa oleva menetelmä, jonka käyttö yleistynee tulevaisuudessa osaamisen lisääntyessä.
Vähäoireisille tai oireettomille potilaille laskeuman hoidosta ei ole hyötyä, vaan informointi tilanteen vaarattomuudesta riittää (1). Limakalvojen ärsytys- ja hankausoireita voidaan lievittää paikallisesti käytettävällä estrogeenillä. Laskeuman pahenemista voidaan estää tai hidastaa parantamalla lantionpohjan lihasvoimaa, mikä voi myös lievittää oireita jonkin verran (23). Hollantilaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa kolmen kuukauden ohjattu harjoittelu paransi potilaiden elämänlaatua (PFDI-20-kyselyllä mitattuna) tilastollisesti merkitsevästi, mutta tutkijoiden mukaan parannus ei ollut kliinisesti merkittävä. Tämän perusteella lantionpohjan lihasvoiman parantamista ei siis voi suositella laskeuman rutiininomaiseksi hoidoksi. Noin puolella interventioryhmäläisistä oireet kuitenkin lievittyivät (24).
Emättimeen asetettavilla pessaareilla voidaan selvästi vähentää laskeumaoireita (25). Suomessa on perinteisesti käytetty laskeumarenkaita, jotka voivat lievittää oireita yli puolella potilaista ja auttaa välttämään esimerkiksi leikkauksen. Niiden käyttö vaatii kuitenkin yleensä säännöllisiä lääkärikäyntejä ja paikallisestrogeenihoitoa (1). Myöskään niiden vaihtovälin pituudesta ei ole tutkimusnäyttöön perustuvaa konsensusta (26). Perinteisesti vaihtoa on suositeltu kolmen kuukauden välein, mutta nykyisiä silikonisia renkaita voidaan todennäköisesti käyttää pidempäänkin. Tällöin täytyy kuitenkin seurata mahdollisten oireiden ilmaantumista. Esimerkiksi eritys voi kertoa haavaumasta.
Myös laskeumakuutiot vaikuttavat tehokkailta, mutta niiden käyttö edellyttää, että potilas pystyy haavaumien välttämiseksi poistamaan kuution päivittäin ja asettamaan sen uudelleen (23).
Nämä konservatiiviset hoitomenetelmät eivät aiheuta hankalia komplikaatioita. Laskeumarenkaisiin joskus liittyvät haavaumatkin parantuvat yleensä renkaan poistolla.
Suomessa on viime vuosina tehty nelisen tuhatta gynekologista laskeumaleikkausta vuosittain (kuvio 1 «»3). Laskeumakirurgia on tyypillisesti vaihdevuodet ohittaneiden naisten kirurgiaa, ilmaantuvuus on suurinta 70-79-vuotiailla naisilla. Leikkausten tarve tulee lähivuosina kasvamaan ikääntyneen väestön määrän lisääntyessä. Laskeumakirurgiaan liittyy monia ongelmia, joista keskeisiä ovat riittämätön tieto eri leikkausmenetelmien tuloksista ja suuri uusintaleikkausten tarve (taulukko 1 «»4).
Tavallisimmat laskeumaleikkaustyypit ovat vaginaalinen kohdunpoisto (VH), emättimen etuseinän kiristys (kolporraphia anterior, KA) ja emättimen takaseinän kiristys (kolporraphia posterior, KP). Näitä kolmea tyyppiä on noin kolme neljästä leikkauksesta. Yleisimmin, 70 %:ssa leikkauksista, korjataan emättimen etuseinän laskeumaa (27).
Nämä niin kutsutut perinteiset laskeumaleikkaukset kuvattiin jo yli 100 vuotta sitten, joten niiden tekemisestä on pitkä kokemus. Emättimen etu- ja takaseinän kiristykset ovat yksinkertaisia ja varsin pieniriskisiä toimenpiteitä, jotka soveltuvat hyvin päiväkirurgisesti ja jopa paikallispuudutuksessa tehtäväksi. Niissä avataan emättimen epiteeli pitkittäin, irrotetaan emätin ympäröivistä elimistä ja kiristetään epiteelinalaista fibromuskulaarista kerrosta ompelein, jolloin laskeumapullistuma saadaan pienenemään.
Jo pitkään on tiedetty, että laskeuma uusiutuu varsin usein joko aiemmin leikatussa tai jossain toisessa osassa emätintä. Onkin arvioitu, että jopa 25-30 % kaikista laskeumaleikkauksista on uusintaleikkauksia (2,9). Varsinkaan isomman laskeuman uusiminen perinteisen leikkauksen jälkeen ei ole yllättävää, sillä leikkauksissa ei käytännössä korjata lantionpohjan tukirakenteita kuten emättimen pohjaa, vaan rypytetään pullistumia tai poistetaan laskeutuva kohtu. Vastoin yleistä käsitystä kohdunpoisto ei ole laskeumaleikkaus, vaikka se usein laskeumaleikkaukseen liitetäänkin.
Lantionpohjan tukirakenteet ja pikkulantiossa sijaitsevat elimet muodostavat varsin monimutkaisen toiminnallisen kokonaisuuden. Teoreettisen perustan laskeumakirurgian onnistumiselle antaa DeLanceyn luoma malli lantionpohjan ja emättimen tuen kolmesta eri tasosta (28). Sen mukaan emättimen pohjan keskeisiä tukirakenteita ovat sakrouteriiniset ja kardinaaliligamentit.
Onnistunut laskeumakirurgia edellyttää emättimen pohjan tukemista. Muuten laskeuma uusiutuu hyvin todennäköisesti.
Emättimen pohjan tukemiseen on useita menetelmiä, joista osa toteutetaan abdominaalisesti ja osa vaginaalisesti. Abdominaalista lähestymistapaa pidetään nykyisin niin kutsuttuna kultaisena standardina, johon muita menetelmiä verrataan.
Abdominaalisessa sakrokolpopeksiassa emättimen ympärille kiinnitetään tavallisimmin polypropyleenista valmistettu verkko. Se kiinnitetään yläosastaan sakrumin pintaan, jolloin emättimen pohja ja samalla koko emätin nousee. Jos potilaalla on rektumprolapsi tai peräsuolen tuppeuma, voidaan verkko kiinnittää samassa leikkauksessa myös suoleen, tarvittaessa yhdessä gastrokirurgin kanssa.
Tietoa eri menetelmien arvioimiseksi ei ole vielä riittävästi, koska tutkimuksissa on käytetty monia eri leikkaustapoja, ja niiden tuloksia ei voi suoraan verrata toisiinsa. Tätä nykyä sakrokolpopeksia tehdään tavallisimmin laparoskooppisesti, toisinaan myös robottiavusteisesti (29,30).
Emättimen pohjan laskeumaa on mahdollista korjata myös vaginaalisesti (31,32). Tällöin emättimen pohja kiinnitetään joko tois- tai molemminpuoleisesti sakrospinaaliligamenttiin (sakrospinaalifiksaatio) tai ripustetaan korkealle sakrouteriinisiin ligamentteihin. Sakrouterina-ripustuksia ei Suomessa juuri tehdä, mutta esimerkiksi Yhdysvalloissa menetelmää käytetään varsin yleisesti. Emättimen pohjan laskeumaa korjaavat toimenpiteet ovat vaativampia kuin emättimen seinämien kiristykset ja kohdunpoisto.
Laskeumien hoitoon alettiin 2000-luvun puolivälissä markkinoida tyräkirurgian mallin mukaisia verkkokorjauksia. Niissä asetetaan vaginaalisen avauksen kautta verkko joko emättimen etu- tai takaseinämään, tarvittaessa molempiin. Emättimen etuseinän verkko kiinnitetään lateraalisesti obturator-lihaksen pinnalla olevaan arcus tendineous -rakenteeseen, joka on lantionpohjan levator ani -lihaksiston aponeuroosi. Verkon yläosa kiinnitetään sakrospinaaliligamenttiin. Pyrkimyksenä on korvata verkolla lantionpohjan vaurioituneita tukirakenteita, eikä ainoastaan pienentää näkyviä pullistumia.
Vaginaaliset verkot tuotiin markkinoille ja otettiin käyttöön inkontinenssinauhojen vanavedessä, käytännöllisesti katsoen vailla kliinistä tutkimusnäyttöä. Vaginaalisia verkkokorjauksia markkinoitiin abdominaalisten tyrien verkkokorjausten tapaan vähän kajoavina ja pysyvään tulokseen johtavina menetelminä. Gynekologit ympäri maailmaa ottivat menetelmät nopeasti käyttöön, koska tarve aikaisempaa paremmille leikkausmenetelmille oli suuri.
Kymmenessä vuodessa verkkokorjaukset ovat mullistaneet laskeumakirurgian ja käynnistäneet vilkkaan keskustelun - jopa kiistelyn - sekä tutkimustoiminnan. Vaikka toimenpiteet tehdään emättimen kautta, niitä ei kuitenkaan voi kutsua vähän kajoaviksi, ainakaan verrattuna perinteiseen vaginaaliseen laskeumakirurgiaan.
Vaativuudeltaan verkkokirurgia on verrattavissa emättimen pohjan tukemiseen. Seurannassa onkin ilmennyt ongelmia, kuten verkkoeroosioita, verkoista aiheutuneita kiputiloja ja perinteistä kirurgiaa vakavampia komplikaatioita, joiden takia Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA on varoittanut vaginaalisesti asetettavista verkoista toistuvasti vuodesta 2011 lähtien (33). Moni valmistaja on vetänyt tuotteensa markkinoilta. Paitsi ilmoitettuihin ongelmiin, FDA:n varoitukset perustuvat huoleen siitä, ettei verkkojen käyttö mahdollisesti parannakaan leikkaustuloksia, sillä tutkimustietoa ei ole ollut riittävästi.
Ongelmat ovat kuitenkin lisänneet valtavasti laskeumakirurgian ja lantionpohjan toiminnan tutkimusta. Myös siihen, mitkä ovat laskeumakirurgian tavoitteet ja miten niitä mitataan, on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota. Sittemmin onkin osoitettu, että vaginaaliset verkkokorjaukset johtavat parempiin anatomisiin tuloksiin kuin perinteiset leikkausmenetelmät, erityisesti emättimen etuseinän laskeumissa (29,34-37). Kun uusia leikkausmenetelmiä on verrattu vanhoihin, myös vanhoista menetelmistä on saatu näyttöön perustuvaa tietoa, jota ei aiemmin ole ollut.
Hieman yllättäen eri leikkausmenetelmien subjektiiviset paranemistulokset eivät usean tutkimuksen perusteella ainakaan lyhyessä seurannassa juuri eroa toisistaan, vaikka verkkokirurgian anatomiset tulokset ovat olleet parempia kuin perinteisten leikkausten.
Laskeumakirurgian tuloksia tulee mitata ensisijaisesti potilaan oireiden lievittymisellä ja vasta toissijaisesti anatomian korjautumisella. Oireiden lievittymistä tulisi mitata validoiduilla kyselykaavakkeilla. Pitkät seuranta-ajat ovat tarpeen, koska laskeuman uusiutuminen voi kestää kauan. Myös komplikaatiot voivat ilmetä vasta pitkänkin ajan kuluttua leikkauksesta. Näyttäisi esimerkiksi siltä, että sekä abdominaalisesti että vaginaalisesti asetettujen verkkojen eroosio vaginan epiteelin läpi lisääntyy ajan myötä (38,39).
Laskeumakirurgian tuloksien seurannan ja vertailun kannalta olisi ensiarvoisen tärkeää, että tulokset tallennettaisiin ja raportoitaisiin järjestelmällisesti. Käytännössä tämä vaatisi valtakunnallisen rekisterin perustamista.
Synnytyselinten laskeuma on tavallinen löydös, joka todetaan anatomisesti jopa puolella naisväestöstä. Laskeuma aiheuttaa oireita noin 10-20 %:lle heistä, joilla se anatomisesti todetaan. Tavallisimmat oireet ovat pullistuman tai painon tunne, virtsaamis- ja ulostamisvaivat sekä erilaiset kivut.
Laskeumaoireita voidaan lievittää paikallisestrogeenilla ja jonkin verran myös lantionpohjan fysioterapialla. Konservatiivinen hoito laskeumarenkaalla tai kuutiolla voi sopia huonokuntoisille vanhuksille ja leikkaushoitoa odottaville potilaille.
Leikkauspäätöstä tehtäessä tulee muistaa, että laskeumakirurgian tavoitteena on parantaa elämänlaatua. Vaikeimmissa tapauksissa, kuten silloin kun potilaalla on myös rektumprolapsi (kuva 2 «»2), hoito kannattaa suunnitella ja tarvittaessa myös toteuttaa yhteistyössä muiden erikoisalojen kanssa.
Ikääntyneen väestön määrän lisääntyessä lähivuosina laskeumakirurgian tarve tulee kasvamaan, koska suurin osa laskeumaleikkauksista tehdään 60-80-vuotiaille naisille. Vielä ei kuitenkaan ole selvää näyttöä siitä, mikä on paras tapa leikata laskeumia.
Perinteisten leikkausmenetelmien rinnalle tulleiden verkkokorjausten toivotaan vähentävän uusintaleikkauksia ja parantavan subjektiivisia tuloksia. Viime aikoina verkkojen käyttöä on kuitenkin kritisoitu ja rajoitettu esimerkiksi USA:ssa, mikä on johtanut monien markkinoilla olleiden tuotteiden poisvetoon.
Laskeumakirurgian tulosten seuraamiseksi olisi tärkeää perustaa valtakunnallinen rekisteri muiden Pohjoismaiden tapaan.
Pelvic organ prolapse (POP) is a common health concern which can be found in up to half of the female population. In 10-20 % of cases POP is symptomatic. The most common problems are a feeling of bulging or pressure and urinary or defaecation symptoms. Prolapse can be treated conservatively with topical oestrogen or pelvic floor muscle therapy. A pessary or cube is also an option with which surgery can be avoided.
POP surgery is common and aims to improve the quality of life. The demand for POP surgery will increase as the majority of procedures are performed in women aged 60-80 years. POP surgery is in transition. New mesh surgeries have partially replaced the traditional surgery. New treatment options aim to reduce repeated surgery and improve the quality of life. To better follow up the methods and results of POP surgery in Finland, a registry is urgently needed.
