Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2017/SLL402017-2239.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Epilepsia on yksi tavallisimmista lastenneurologisista sairauksista. Sillä tarkoitetaan taipumusta aivojen sähköisen toiminnan häiriöihin, jotka ilmenevät kohtausoireina. Kyse ei ole yksittäisestä sairaudesta, vaan epilepsia kattaa hyvin heterogeenisen joukon kohtausoirekokonaisuuksia.
Lasten kehittyvät aivot ovat alttiimmat epilepsian puhkeamiselle kuin aikuisten kypsät aivot. Epilepsian ilmaantuvuus onkin suurinta ensimmäisten ikävuosien aikana. Suomessa epilepsiaa sairastaa tuhannesta alle 16-vuotiaasta lapsesta 2-4 (1). Vuosittain lääkitys aloitetaan noin 800:lle alle 15-vuotiaalle lapselle. Joka vuosi lääkitys voidaan myös lopettaa osalta potilaista.
Kehittyvä keskushermosto on kypsää haavoittuvampi ulkoisten ja sisäisten tekijöiden vaikutuksille. Sekä epilepsian perussyy että toistuvat epileptiset purkaukset voivat muuttaa kehityksen kulkua ja häiritä kognitiivisten eli tiedonkäsittelyyn liittyvien toimintojen normaalia kypsymistä (2). Eläinkokeet ja kliiniset tutkimukset (3) osoittavat, että varhaiset kohtaukset muun muassa lisäävät aivojen myöhempää haavoittuvuutta niille.
Viimeaikaisissa tutkimuksissa (4) on korostettu epilepsian ja kognition kaksisuuntaista suhdetta; epilepsiaa sekä kognitiivisen suoriutumisen ja käyttäytymisen ongelmia pidetään kaikkia saman perussyyn eli hermoverkkojen toimintahäiriön ilmentyminä.
Lapsuusiän epilepsioiden kognitiivinen oirekuva on riippuvainen useasta epilepsiaan liittyvästä tekijästä kuten etiologiasta, alkamisiästä, kohtaustiheydestä ja lääkityksestä. Koska kognitiivisten vaikeuksien tausta on monitekijäinen, suoraa ja yksiselitteistä syy-seuraussuhdetta epilepsiaan ei ole voitu osoittaa (2).
Merkittävimmin kognitiiviseen kehitykseen on yhteydessä epilepsian etiologia. Tiedonkäsittelyyn liittyviä vaikeuksia esiintyy erityisesti silloin, kun epilepsian taustalla ovat aivojen rakenteelliset poikkeavuudet tai aineenvaihdunnalliset häiriöt. Näillä lapsilla ongelmia on enemmän tai yleinen kognitiivinen päättelykyky (so. älykkyys) on heikompi (5). Lisäksi heillä on usein kehityksellisten ongelmien tai kehitysvamman lisäksi jokin muu neurologinen liitännäissairaus (esim. liikuntavamma) (1).
Toinen tärkeä kognitiiviseen kehitykseen liittyvä tekijä on epilepsian alkamisikä. Ennuste on huonompi niillä lapsilla, joiden kohtaukset ovat alkaneet ennen viidettä ikävuotta ja erityisesti ensimmäisenä ikävuotena (6). Esimerkiksi ohimolohkoepilepsiaa sairastavista lapsista, joiden kohtaukset olivat alkaneet ensimmäisen ikävuoden aikana, noin neljällä viidestä todettiin laaja-alaisia kehitysongelmia tai kehitysvamma (7).
Varhaisen alkamisiän merkitys on todettu myös potilailla, jotka sairastavat vaikeahoitoista, leikkaushoitoa vaativaa epilepsiaa, joka johtuu rakenteellisista syistä (8). Kohtauksien vaikutukset ovat suurimmat, kun ne kohdistuvat kriittisessä kehitysvaiheessa eli vasta kypsymässä oleviin aivotoimintoihin. Tämä on osoitettu muun muassa tutkimuksessa (9), jossa verrattiin varhain ja myöhään (3-5-vuotiaana vs. 6-8-vuotiaana) rakenteellis-aineenvaihdunnalliseen paikallisalkuiseen epilepsiaan sairastuneita lapsia. Sairastumisiällä todettiin olevan vähäisempi vaikutus stabiilissa kehitysvaiheessa oleviin tai jo vakiintuneempiin taitoihin, kun taas kehittymässä olevat toiminnot olivat erityisen haavoittuvaisia kohtauksille, kuten oletettiinkin. Toisaalta osalla epilepsiaan vastasairastuneista lapsista todetaan kognitiivisia käyttäytymisen ja oppimisen vaikeuksia jo sairauden toteamisvaiheessa tai melko pian sen jälkeen (4,10).
Paikallisalkuisissa epilepsioissa kognitiivinen päättelykyky on tavallisesti parempi kuin yleistyneissä epilepsioissa, joskin osa tutkimuksista osoittaa päinvastaista (11). Yksi avaintekijä näyttää olevan kohtaustiheys (12). Esimerkiksi lapsuusiän poissaoloepilepsiaan liittyy osalla potilaista lieviä kognitiivisia ongelmia, kielellisiä vaikeuksia sekä tarkkaavuushäiriötä (13). Sairaudessa saattaa esiintyä tiheään muutaman sekunnin kestäviä kohtauksia.
Valtaosa epilepsiaa sairastavista lapsista saavuttaa asianmukaisella lääkehoidolla kohtauksettomuuden, eikä useimpiin epilepsialääkkeisiin liity merkittäviä kognitiivisia haittavaikutuksia (14). Keskeisimmät lyhyen ja pitkän aikavälin haitat liittyvät väsymykseen ja mielialahäiriöihin kuten masennukseen (vigabatriini, levetirasetaami) ja ärtymykseen sekä lapsilla käytösongelmiin (topiramaatti, tsonisamidi) (15). Kognitiiviset haitat (keskittymisvaikeudet, ajatustoimintojen hidastuminen, sanojen löytämisen vaikeudet) ovat harvinaisia ja liittyvät etenkin topiramaatin ja tsonisamidin käyttöön. Niitä voidaan kuitenkin useimmiten hallita muuttamalla annosta tai vaihtamalla valmistetta (15).
Myöhemmin esiintyvät kognitiiviset ja sosiaaliset vaikeudet ja koulutyön ongelmat saattavat olla myös sekundaarisia (kuvio 1 «»1). Taustalla voivat olla perheen psykososiaaliseen sopeutumiseen ja vanhemmuuteen liittyvät tekijät tai lapseen kohdistettujen odotusten vaatimattomuus, mikä voi johtaa esimerkiksi alisuoriutumiseen koulussa (16). Kuten terveilläkin lapsilla, perheeseen ja kasvuympäristöön liittyvät tekijät (mm. perheen sisäiset ongelmat ja vanhempien asenteet tai ahdistuneisuus lapsen epilepsian vuoksi) voivat joko vaarantaa lapsen kognitiivisen ja psyykkisen kehityksen tai suojata sitä.
Valtaosalla (70-80 %) epilepsiaa sairastavista lapsista kognitiivinen kehitys etenee nykykäsityksen mukaan suotuisasti, eikä heidän yleinen kognitiivinen päättelykykynsä poikkea merkittävästi terveistä ikätovereista (5). Useimmiten näillä lapsilla on geneettinen, tiettyyn ikävaiheeseen rajoittuva epilepsia ilman liitännäissairauksia ja elimellisiä syitä epilepsian taustalla. Ryhmätasolla tarkasteltuna kognitiivista päättelykykyä kuvaava profiili on kuitenkin vinoutunut; suoriutuminen standardoiduissa psykologisissa testeissä jää keskimääräistä heikommaksi ja tulokset sijoittuvat lähelle normaalivaihtelun alarajaa (17).
Noin neljäsosalla (20-30 %) epilepsiaa sairastavista lapsista todetaan kehitysvamma. Yleisempi se on etiologialtaan rakenteellis-aineenvaihdunnallista epilepsiaa sairastavilla, joista jopa yli puolella kognitiivinen päättelykyky vastaa kehitysvammaa (ÄO < 70) (5).
Selvitimme omassa tutkimuksessamme kognitiivista suoriutumista epilepsiaa sairastavien alle kouluikäisten lasten väestöpohjaisessa kohortissa (18). Tutkimukseen osallistui yhteensä 64 epilepsiaa sairastavaa 3-6-vuotiasta lasta. Sairaus oli todettu keskimäärin 2 vuoden iässä. Tilastollisia analyyseja varten tutkittavat jaettiin kahteen kuvailevaan ryhmään; komplisoitumatonta ja komplisoitua epilepsiaa sairastaviin.
Komplisoitumatonta epilepsiaa sairastavien ryhmään kuuluivat lapset, joiden epilepsian etiologia oli tutkimusajankohtana käytössä olleen luokittelun mukaisesti idiopaattinen tai syyltään tuntematon. Heidän aivojensa magneettikuvauksessa ei havaittu poikkeavaa eikä heillä ollut neurologisia liitännäissairauksia (esim. liikuntavammaa tai tuberoosiskleroosia). Komplisoitua epilepsiaa sairastavilla epilepsian etiologia oli symptomaattinen ja/tai heillä oli muita liitännäissairauksia. Kohortin lapsista lähes puolella kognitiivinen suoriutuminen ennen kouluikää oli erittäin heikkoa ja vastasi kehitysvammaisen tasoa (kuvio 2 «»2). Tämä selvästi muissa tutkimuksissa havaittua suurempi kehitysvammojen esiintyvyys selittyy sillä, että potilasaineisto edusti varhain alkavia epilepsioita sairastavia. Kuten aiemmissakin tutkimuksissa, komplisoitumatonta epilepsiaa sairastavien lasten kognitiivinen päättelysuoriutuminen noudatti hieman vinoutunutta normaalijakaumaa, kun taas komplisoitua epilepsiaa sairastavat suoriutuivat selvästi keskimääräistä heikommin.
Kapea-alaisilla erityisvaikeuksilla tarkoitetaan ongelmia tietyllä osa-alueella muun kognitiivisen kehityksen ollessa normaalia. Valtaosa komplisoitumatonta epilepsiaa sairastavista lapsista pärjää kouluiässä kohtuullisen hyvin, mutta hyvästä yleisestä päättelykyvystä huolimatta heillä esiintyy kapea-alaisia ongelmia ja lieviä oppimisvaikeuksia (5).
Lapsuusiän epilepsiaan liittyvät tiedonkäsittelyn vaikeudet ovat tavallisesti moninaisia. Yleisimmin niitä todetaan tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, reaktioajoissa, prosessointinopeudessa ja työmuistissa sekä melko usein myös kielellisissä taidoissa (10,14). Omassa komplisoitumatonta epilepsiaa sairastavien tutkimusaineistossamme lieviä kognitiivisia vaikeuksia oli nähtävissä usealla osa-alueella jo ennen kouluikää (19).
Kliiniset tutkimukset (2,14) ovat osoittaneet etenkin tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen ongelmien olevan tavallisia riippumatta epilepsia- ja kohtaustyypistä. Sujuva toiminnanohjaus mahdollistaa tavoitteellisen toiminnan ja edellyttää monia kognitiivisia osaprosesseja, kuten tarkkaavuustoimintoja ja työmuistia. Toiminnanohjaus on kontrollijärjestelmä, jonka avulla yksilö säätelee ajatuksiaan, tunteitaan, tekojaan ja toimintaansa tilanteen vaatimusten mukaisesti (20). Sen perustana on lapsen kyky hillitä reaktioitaan (esim. aikuisen kieltäessä), mikä kehittyy jo varhain, sekä kyky ylläpitää tarkkaavuutta, mikä kehittyy myöhemmin (20).
Jopa yli puolella epilepsiaa sairastavista lapsista arvioidaan esiintyvän eriasteisia tarkkaavuuden ongelmia. Arviot aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) esiintyvyydestä vaihtelevat välillä 12-70 % (14,21). Epilepsiaa sairastavilla lapsilla todetaan varsinkin tarkkaamattomuutta (etenkin ajatuksiin vaipumista ja huomiokyvyn heikentymistä), mutta myös ylivilkkautta eli levottomuutta ja impulsiivisuutta on raportoitu (14,21). Toiminnanohjauksen vaikeudet ovat yleisempiä otsalohkoepilepsiassa ja yleistyneissä epilepsiatyypeissä (14) ja ilmenevät mm. aloittamisen ja toiminnan joustavuuden ongelmina sekä yleisen prosessoinnin hitautena (22).
Myös muistivaikeudet ja verrokkeja heikompi suoriutuminen muistitehtävissä ovat tavallisia kouluikäisillä epilepsiaa sairastavilla lapsilla (23). Niitä liittyy etenkin ohimolohkoperäiseen epilepsiaan (24), jossa epileptogeeninen alue on lähellä muistitoimintojen kannalta keskeisiä aivorakenteita. Lieviä muistivaikeuksia esiintyy myös muissa epilepsioissa, kuten paikallisalkuisessa otsalohkoepilepsiassa, yleistyneissä poissaolokohtausepilepsioissa ja nuoruusiän myoklonusepilepsiassa (2,14,25). Vaikeuksia on raportoitu työ- ja säilömuistissa, kielellisen ja näköhavaintoon perustuvan aineksen mieleenpalauttamisessa.
On syytä huomata, että osalla epilepsiaa sairastavista lapsista muistivaikeudet liittyvät yleisen kognitiivisen päättelykyvyn heikkouteen (23). Etenkin tietyissä epilepsia- ja oireyhtymätyypeissä (esim. CSWS-epilepsiat, epileptiset enkefalopatiat) taustalla vaikuttavat myös runsaaseen poikkeavaan aivosähkötoimintaan liittyvä tiedonkäsittelyn katkonaisuus ja hitaus. Se kuormittaa työmuistia ja vaikeuttaa tiedon prosessointia sekä muistettavan aineksen mieleenpainamista säilömuistiin. Siksi oppiminen on tehotonta.
Kielellisiä vaikeuksia on arvioitu olevan noin 20-30 %:lla epilepsiaa sairastavista lapsista (26). Kielellisen kehityksen poikkeavuuksia esiintyy paikallisalkuisissa ja yleistyneissä epilepsioissa sekä etenkin tietyissä oireyhtymissä, kuten harvinaisessa Landau-Kleffnerin oireyhtymässä. Se alkaa 3-8 vuoden iässä ja ilmenee aivosähkötoiminnassa lähes jatkuvina piikki-hidasaaltopurkauksina hidasaaltounen aikana. Oireyhtymään liittyy verbaalinen auditiivinen agnosia eli kuullun puheen hahmottamisvaikeus, joka aiheuttaa puheen taantumisen (27).
Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavista jopa 43 %:lla on todettu vaikeuksia muun muassa sanasujuvuudessa, äännetietoisuudessa ja äänteiden prosessoinnissa (13). Nämä taidot ovat keskeisiä myöhemmälle lukemaan ja kirjoittamaan oppimiselle (28). Äänteiden prosessoinnin ja lukemisen ongelmia on todettu myös paikallisalkuista sentrotemporaalista (ns. rolandista) epilepsiaa sairastavilla lapsilla (29). Muutkin lapsuusiän paikallisalkuiset epilepsiat voivat aiheuttaa toimintahäiriöitä, ja mikäli ne muuttavat kielellisten hermoverkkojen kypsymistä, vaikeudet voivat ilmetä laaja-alaisina (14,30).
Näönvaraista hahmottamista on tutkittu muita kognitiivisia toimintoja vähemmän. Näköhavainnon prosessoinnin ongelmia tavataan paikallisalkuisissa epilepsioissa, etenkin takaraivolohkoepilepsioissa (31,32). Lisäksi visuaalisten ongelmien on esitetty olevan tavallisempia rakenteellisista syistä johtuvissa tautimuodoissa, vaikkakin niitä tavataan myös geneettisissä muodoissa (33).
Epilepsia ja siihen liittyvät kognitiiviset ongelmat lisäävät oppimisvaikeuksien riskiä. Oppimisvaikeuksia ja niistä johtuvaa tuen (esim. erityis- tai pienryhmäopetuksen) tarvetta on raportoitu olevan 25-50 %:lla epilepsiaa sairastavista lapsista (16,34). Vuonna 2015 kaikista suomalaisista perusopetuksessa olevista koululaisista erityisen tuen piirissä oli 7,3 % ja tehostetun tuen piirissä 8,4 % (Tilastokeskus, www.stat.fi/til/erop/).
Oman seurantatutkimusaineistomme epilepsiaa sairastavista lapsista 57 % sai kouluiässä osa- tai kokoaikaista erityisopetusta (35). Erityisen tuen tarve oli suurin rakenteellisista syistä johtuvaa epilepsiaa sairastavilla. Heistä valtaosa sai kokoaikaista erityisopetusta.
Jopa 15-25 % sairastuvista lapsista tarvitsee tukitoimia jo ennen ensimmäistäkään kohtausta (34,36). Oppimisvaikeudet liittyvät epilepsian etiologian ja alkamisiän lisäksi vanhempien koulutustasoon ja ahdistuneisuuteen (37).
Epilepsiaa sairastavien lasten kognitiiviset vaikeudet voivat olla joko tilapäisiä, epilepsian aktiiviseen vaiheeseen liittyviä, tai pitkäkestoisia. Pitkään jatkuessaan niiden merkitys oppimiskyvylle ja arjessa selviytymiselle on suuri. Tilapäiset kognitiiviset vaikeudet liittyvät usein kohtausten jälkitilaan ja aivosähkötoiminnan poikkeavuuteen kohtausten välillä.
Komplisoitumatonta epilepsiaa sairastavien lasten yleinen kognitiivinen päättelykyky pysyy usein melko hyvänä, eikä merkittävää heikentymistä ole todettu useammankaan vuoden seurannassa (6,38). Esimerkiksi Hermann ym. (39) ja Oostrom ym. (34) ovat havainneet kognitiivisen suoriutumisen olevan samalla tasolla verrokkien kanssa 2-3 vuoden kuluttua sairastumisesta.
Myöhemmälle kehityskululle olennaisia tekijöitä näyttävät olevan sairastumishetkellä todetut kognitiiviset ja käyttäytymisen vaikeudet. Erityisen merkittävänä pidetään kohtauksia edeltävää kognitiivista suorituskykyä ja etenkin oppimisen ja tarkkaavuuden vaikeuksia (39). Sairastumishetkellä todetut vaikeudet usein pysyvät, vaikka kohtaukset saadaan hallintaan (14). Muutoin kehitys näyttää etenevän epilepsian aktiivisen vaiheen jälkeen suotuisasti ilman merkittävää suoriutumistason heikkenemistä (10,39).
Pieni kognitiivisen heikentymisen riski on kuitenkin lapsilla, joiden epilepsia on alkanut varhain, kestänyt pitkään ja joilla kohtaustiheys on lääkityksestä huolimatta suuri (40). Tätä havaintoa tukevat myös oman seurantatutkimuksemme tulokset, joiden mukaan ennen kouluikää sairastuneiden lasten yleinen päättelykyky heikentyy tilastollisesti merkitsevästi kuuden vuoden seurannassa (35).
Lisäksi on muistettava, että epilepsian pitkäaikaisvaikutukset saattavat näkyä joillakin kognitiivisen suoriutumisen osa-alueilla (kuten toiminnanohjauksessa) vasta myöhemmissä ikävaiheissa lapsen käyttäytymiseen kohdistuvien vaatimusten kasvaessa.
Kognitiivisten vaikeuksien, samoin kuin psyykkisten ja käyttäytymisen ongelmien, ajatellaan nykyään olevan kohtausten ohella osa epilepsian oirekuvaa. Yksilöllinen vaihtelu on suurta, eikä kaikilla epilepsiaa sairastavilla lapsilla todeta kognitiivisia vaikeuksia. Osa pärjää terveiden ikätovereiden tavoin, ja osalla kognitiiviset vaikeudet ovat siinä määrin lieviä, että he pärjäävät vanhempien ja koulun tukitoimien avulla hyvin. Noin neljänneksellä kognitiivisen kehityksen ongelmat ovat kuitenkin niin vaikea-asteisia, etteivät he tule toimeen ilman aikuisten tiivistä tukea.
Jotta mahdolliset oppimisvaikeuksia ennakoivat kognitiivisen kehityksen riskitekijät voitaisiin tunnistaa mahdollisimman varhain, kaikille vastasairastuneille suositellaan neuropsykologista arviota. Lisäksi seurantatutkimuksia suositellaan aktiivisessa epilepsiassa 2-3 vuoden välein (14). Käytännössä tämä ei nykyisillä resursseilla aina ole mahdollista, mutta esimerkiksi opettajien palautteita ja kyselylomakkeita voidaan hyödyntää seurattaessa lapsen kehitystä ja oppimista moniammatillisessa työryhmässä. Epilepsiaa sairastavien ja sitä sairastaneiden oppimista ja koulunkäyntiä on hyvä seurata oppilashuollossa myös kohtausten ja lääkityksen loppumisen jälkeen aina murrosikään asti. Näin voidaan paremmin taata lapsen mahdollisesti tarvitsema kehityksellinen tuki, joka järjestetään ensisijaisesti varhaiskasvatuksen ja perusopetuksen palveluilla. Mikäli kaikille lapsille tarjolla oleva yleinen oppimisen tuki ei riitä, opettajan tulee arvioida lapsen tehostetun ja erityisen tuen tarve. Mikäli koulun tukitoimet osoittautuvat riittämättömiksi, myös lääkinnällistä kuntoutusta voidaan harkita.
Epilepsy is a common neurological condition in childhood. Cognitive and behavioural comorbidities are both often seen in children with epilepsy. Aetiology, early age at onset of seizures, and seizure frequency are the most important epilepsy-related factors associated with cognitive impairment. Cognitive impairment varies from intellectual disability to more specific cognitive deficits. In population-based studies, the prevalence of intellectual disability is about 20-30%. Despite intellectual function within normal range, specific neurocognitive deficits in attention, memory, processing speed and language are frequently reported in school-aged children with epilepsy. Due to various neurocognitive deficits, children with epilepsy have an increased risk of low academic achievement and learning problems. Children with epilepsy have increased utilization of learning support and special educational services. In some cases, need for learning support may persist after seizure remission or withdrawal of antiepileptic medication.
