Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2018/SLL422018-2416.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Lihavuudella on kiistaton merkitys useiden sairauksien, kuten metabolisen oireyhtymän, tyypin 2 diabeteksen, dyslipidemioiden, verenpainetaudin ja munasarjojen monirakkulataudin (PCOS) taustalla. Lihavuus on yleistynyt väestössä ja näin ollen myös raskautta toivovien joukossa. FINRISKI 2012 -tutkimuksen mukaan yli puolet suomalaisista aikuisista on ylipainoisia (painoindeksi vähintään 25 kg/m2) ja joka viides voidaan luokitella lihavaksi (painoindeksi vähintään 30 kg/m2) (1).
Vaikka painonnousu näyttää koko väestön tasolla pysähtyneen, synnyttäjien painoindeksi on vuosien 2006 ja 2016 välillä suurentunut tasaisesti, ja lihavien synnyttäjien määrä on kasvanut 11 %:sta 13,6 %:iin. Vuonna 2016 useampi kuin joka kolmas synnyttäjä oli ylipainoinen (2). Yhdysvalloissa jopa 23 % hedelmällisessä iässä olevista naisista on lihavia (3). Erityisesti ns. vyötärölihavuuden on havaittu olevan yhteydessä viivästyneeseen hedelmöittymiseen (4). Koska lihavuus vähentää hedelmällisyyttä ja lisää niin äidin kuin sikiönkin riskejä raskauden aikana, normaalipainon tavoitteleminen on suotavaa jo ennen raskauden suunnittelua.
Tässä katsauksessa keskitytään lihavuuden vaikutukseen naisen hedelmällisyyteen. Ylipaino vaikuttaa kuitenkin merkittävästi myös miehen lisääntymisterveyteen. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tarjota riittävästi tietoa näistä vaikutuksista myös miehille, ja painonhallintaa tulisi tukea jo perusterveydenhuollossa.
Lihavuus heikentää lisääntymispotentiaalia erityisesti hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akselin toiminnan häiriintymisen vuoksi. Ylipaino on merkittävä anovulatorisen infertiliteetin riskitekijä. Keskeisenä mekanismina on insuliiniresistenssi ja siitä aiheutuvat suorat ja välilliset vaikutukset. Lihavien naisten veren insuliinipitoisuus on suurentunut, ja tämän tiedetään stimuloivan androgeenituotantoa munasarjoissa (5). Androgeenit aromatisoituvat perifeerisessä rasvakudoksessa estrogeeniksi. Se puolestaan vaikuttaa negatiivisen palautevaikutuksen kautta gonadotropiinien eli follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) ja luteinisoivan hormonin (LH) eritykseen (6). Tästä seuraa ensin munasolun kypsymisen ja myöhemmin kuukautiskierron häiriöitä.
Hyperinsulinemialla on erityisen suuri merkitys munasarjojen monirakkulataudin patogeneesissä. Lihavuus myötävaikuttaa insuliiniresistenssin kehittymiseen ja näyttää pahentavan monirakkulataudin oireita. Lihavuus, hyperinsulinemia ja insuliiniresistenssi häiritsevät myös sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) eritystä maksasta. Tämä vaikuttaa vapaan estrogeenin ja testosteronin määrään naisen verenkierrossa. Androgeenitasojen suurentuminen altistaa viskeraalirasvan kertymiselle, mikä pahentaa insuliiniresistenssiä sekä hyperinsulinemiaa ja stimuloi edelleen munasarjojen sekä lisämunuaisten androgeenituotantoa. Tilanne muistuttaa siis noidankehää. Lisäksi lihavuuden aiheuttamat muutokset adipokiinien kuten leptiinin ja adiponektiinin erittymisessä rasvakudoksesta häiritsevät hypotalamus-aivolisäke-gonadiakselin toimintaa (kuvio «»1).
Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että lihavilla naisilla viive toivotun raskauden alkamiseen on pidempi kuin normaalipainoisilla. Kahdessa tanskalaisessa kohorttitutkimuksessa raskautta suunnittelevien naisten hedelmällisyys oli sitä heikompi, mitä suurempi heidän painoindeksinsä (BMI) oli (7,8). Lihavilla naisilla oli todettavissa heikentynyttä hedelmällisyyttä myös silloin, kun varsinaista ovulaatiohäiriötä ei voitu osoittaa. Hollantilaisessa kohorttitutkimuksessa säännöllisen kuukautiskierron omaavien naisten spontaanin raskauden todennäköisyyden todettiin pienentyvän lineaarisesti, kun painoindeksi ylitti arvon 29 kg/m2 (9,10).
On syytä muistaa, että lapsettomuus on lasta yrittävän parin yhteinen asia. Miehillä ylimääräinen viskeraalirasva erityisesti alavatsassa voi nostaa kivesten lämpötilaa esimerkiksi pitkään paikallaan istuessa ja heikentää näin siittiöiden kehittymistä. Lisäksi estrogeenipitoisuus on lihavilla miehillä tavallista suurempi perifeerisessä rasvakudoksessa tapahtuvan aromatisoitumisen seurauksena, Tämä johtaa hypotalamus-aivolisäke-kivesakselin toiminnan häiriintymiseen ja testosteronipitoisuuden pienentymiseen (11). Tanskalaisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana 43 lihavaa (BMI > 33 kg/m2) miestä, suuremman painoindeksin ja keskivartalolihavuuden todettiin liittyvän pienentyneeseen siittiötiheyteen ja heikentyneeseen siittiöiden liikkuvuuteen. Lisäksi poikkeavan muotoisten siit-tiöiden osuus oli suurempi (12).
Muutamissa tutkimuksissa on selvitetty ylipainon ja lihavuuden yhteyttä parien infertiliteettiin. Molempien puolisoiden lihavuus näyttää yhdistyvän viiveeseen raskauden alkamisessa (7,13) ja mahdollisesti myös huonompiin tuloksiin hedelmöityshoidoissa (14,15).
Lihavuudella on negatiivisia vaikutuksia myös hedelmöityshoitojen tulosten kannalta. Ylipainoisilla naisilla hedelmöityshoito onnistuu keskimääräistä harvemmin ja raskauteen liittyy enemmän komplikaatioita. Gonadotropiinilääkityksen tarve munasarjojen stimuloimiseksi on lihavilla naisilla tavallista suurempi niin ovulaatioinduktiossa kuin koeputkihedelmöityshoidossa. Myös stimulaation kesto koeputkihedelmöityshoidossa on pidempi ja kerättyjen munasolujen määrä pienempi kuin normaalipainoisilla naisilla (16). Lihavuuden arvioidaan vaikuttavan myös munasolujen ja alkioiden laatuun sekä kohdun limakalvoon ja sitä kautta implantaation mahdollisuuteen (17). Lihavuus siis pienentää raskauden alkamisen ja elävän lapsen syntymän todennäköisyyttä myös koeputkihedelmöityksissä (18).
Lihavan potilaan raskaudessa on tavallista suurempi keskenmenon vaara. Monien raskaudenaikaisten komplikaatioiden, kuten pre-eklampsian ja raskausdiabeteksen sekä keisarileikkaukseen joutumisen riski on huomattava (19). Äidin lihavuuteen on yhdistetty myös suurentunut todennäköisyys lapsen synnynnäisiin rakennepoikkeavuuksiin (20). Lihavuudella näyttää olevan vaikutusta jälkeläisten terveysriskeihin myös epigeneettisten mekanismien kautta. Lihavien äitien lapsilla on muita suurempi todennäköisyys lihavuuteen, tyypin II diabetekseen sekä sydän- ja verisuonisairauksiin aikuisiässä (21).
Ylipainoisilla ja lihavilla anovulatorisilla naisilla on laskettu olevan 14 % ja 15 % pienempi todennäköisyys synnyttää elävä lapsi kuin normaalipainoisilla anovulatorisilla naisilla. Jos taas kierto on säännöllinen eikä ovulaatiohäiriöitä ole todettu, todennäköisyys elävän lapsen syntymään on ylipainoisilla 22 % ja lihavilla 24 % pienempi kuin normaalipainoisilla. Raskauskomplikaatiot aiheuttavat merkittäviä kustannuksia niin potilaille kuin yhteiskunnalle. Ylipainoisilla anovulatorisilla naisilla kustannukset elävänä syntynyttä lasta kohti ovat 54 % ja lihavilla 100 % suuremmat kuin normaalipainoisilla. Mikäli ovulaatiohäiriötä ei ole, kustannukset ovat ylipainoisilla 44 % ja lihavilla 70 % suuremmat kuin normaalipainoisilla (22).
Painonpudotuksesta on osoitettu olevan hyötyä heikentyneestä hedelmällisyydestä kärsiville naisille ja miehille (23). Jo 2-5 %:n painonpudotus näyttää korjaavan ovulaatiohäiriöitä ja parantavan merkittävästi insuliiniherkkyyttä (24). Vähintään 10 %:n painonpudotus parantaa insuliiniresistenssiä (25) sekä lisää spontaanin raskauden (26,27) ja elävän lapsen syntymisen todennäköisyyttä (28) ylipainoisilla naisilla. Mikäli muita lapsettomuuden syitä ei ole, 5-10 %:n painonlasku parantaa vastetta lapsettomuushoitoihin joka toisella lihavalla lapsettomalla naisella. Australiassa vuonna 1998 toteutetussa 6 kuukauden elämäntapainterventiossa 67 anovulatorisesta naisesta 60:llä kierto palautui ovulatoriseksi, 52 tuli raskaaksi ja 45 synnytti elävän lapsen. Raskauksista 18 oli spontaaneja. Keskimääräinen painonpudotus interventioryhmässä oli 10,2 kg (29). Kun insuliiniherkkyys parantuu ja insuliinipitoisuus pienentyy, sukupuolihormoneja sitovan globuliinin eritys maksasta lisääntyy. Tällöin veren vapaan estrogeenin ja androgeenin pitoisuudet pienenevät. Gonadotropiinien (FSH ja LH) eritys normaalistuu, ja ovulatorinen kierto voi palautua.
Painonpudotuksen on havaittu lisäävän koeputkihedelmöityshoidon yhteydessä saatavien kypsien munasolujen lukumäärää (30). Kyseisen tutkimuksen 170 naisen aineistossa ei kuitenkaan pystytty osoittamaan raskauden alkamisen tai elävän lapsen syntymän todennäköisyyden kasvamista.
Säännöllinen liikunnan harrastaminen voi auttaa raskaaksi tulemisessa ja raskauden kulussa. Fyysisen aktiivisuuden hedelmällisyyttä parantava vaikutus perustuu insuliiniresistenssin ja lihavuuteen liittyvän inflammaation korjautumiseen (31).
Lihavilla miehillä painonpudotusohjelman on todettu parantavan siemennesteen laatua (12). Ruokavaliomuutosten osoitettiin vähentävän abdominaalista rasvaa ja siittiöiden DNA-fragmentaatiota sekä parantavan metabolisten merkkiaineiden tasoja ja hormoniprofiilia. Kaikkien kyseiseen tutkimukseen osallistuneiden miesten puolisot tulivat raskaaksi.
Eniten kokemusta ja tutkimustietoa lihavuuden lääkehoidosta ja hedelmällisyydestä on insuliiniherkistäjiin kuuluvasta metformiinista, jota on käytetty erityisesti munasarjojen monirakkulatautipotilaiden hoidossa (32). Mikäli ylipainoisella potilaalla todetaan selviä insuliiniresistenssiin sopivia löydöksiä, metformiinin aloitus helpottaa painonpudotusta. Ovulatoriset kierrot saattavat palautua insuliiniresistenssin korjautuessa, eikä muuta hedelmöityshoitoa ole välttämättä tarpeen tehdä.
Vaikean lihavuuden muistakin lääkehoidoista ja niiden turvallisuudesta raskautta suunnittelevilla naisilla tarvitaan tutkimusta (33). Lisää tietoa kaivattaisiin myös lihavuuskirurgian vaikutuksesta fertiliteettiin. Lihavuusleikkauksen myötä tapahtuva painonlasku voi korjata infertiliteetistä kärsineen naisen hormonaaliset poikkeavuudet hyvinkin nopeasti. Potilaita onkin muistutettava ehkäisyn tarpeellisuudesta leikkausta seuraavan 12 kuukauden ajan. Viivyttämällä raskaaksi tulemista he voivat saada leikkauksesta mahdollisimman suuren hyödyn ja samalla minimoida mahdollisen ravitsemushäiriön aiheuttamat riskit raskauteen (34).
Koska pariskunnan osapuolten elämäntapatottumukset ovat usein samankaltaisia, on pohdittu, olisiko yksilöllisten interventioiden sijaan syytä kehittää pareille suunnattuja elämäntapaohjeistuksia (35). Ylipainoon puuttuminen ja sen hoitaminen jo nuoruusiässä olisi keskeistä lihavuuden aiheuttaman hedelmällisyyden heikkenemisen ehkäisemiseksi (33).
Valitettavasti elämäntapainterventioiden vaikutukset ovat jääneet odotettua vähäisemmiksi. Yksi merkittävä syy tähän on huono hoitoon sitoutuminen. Ei myöskään tiedetä, mikä on painonpudotuksen jälkeen suotuisin hetki mahdollisille hedelmöityshoidoille. Siitäkään ei ole aivan selvää käsitystä, mikä painoindeksi tai painoraja tulisi saavuttaa ennen hoitojen aloitusta. Useissa kansainvälisissä hoitosuosituksissa, ja myös Suomessa julkisessa terveydenhuollossa tehtävissä hedelmöityshoidoissa, tavoiterajana pidetään painoindeksiä 35 kg/m2. Uudessa-Seelannissa julkisen puolen hedelmöityshoidoissa raja on 32 kg/m2.
Tutkimuksissa ei ole juuri otettu kantaa potilaan ja lääkärin kannalta hyvin merkittävään kysymykseen eli turvallisen hedelmöityshoidon edellytyksiin. Lihavuus heikentää merkittävästi näkyvyyttä vaginaalisessa kaikututkimuksessa, hankaloittaa stimulaatioiden seurantaa ja asettaa teknisiä haasteita munasolujen keräykselle. Raskauskomplikaatioiden riskin väheneminen ja raskauden seurannan helpottuminen painonpudotuksen myötä ovat tekijöitä, joita tutkimuksissa on vaikea mitata.
Luonnollisesti lapsettomuuden taustalla voi olla lihavuuden lisäksi muitakin tekijöitä. Infertiliteettiselvittelyt tuleekin myös lihavilla potilailla ja heidän puolisoillaan käynnistää samaan tapaan kuin muilla potilailla, kun raskautta on yritetty aktiivisesti vuoden ajan. Lihaville potilaille on hyvä tehdä jo alkuvaiheessa lipidi- ja sokeriaineenvaihdunnan perustutkimukset. Mikäli perustutkimuksissa ei ilmene lihavuuden lisäksi muuta selittävää tekijää tai mikäli lihavuus on vaikea, ensisijaisena hoitona on painonhallinta. Kun turvallinen paino hoitojen ja raskauden kannalta on saavutettu, arvioidaan edellytykset hedelmöityshoidolle.
Hedelmällisessä iässä oleva ylipainoinen tai lihava nainen ei vielä välttämättä kärsi lihavuuden aiheuttamista terveysongelmista. Ensimmäinen asia, jonka vuoksi hän hakeutuu terveydenhuollon ammattilaisen luo, liittyy usein kuukautiskierron häiriöön, ehkäisyn suunnitteluun tai raskaustoiveeseen. Kaikissa näissä tilanteissa olisi hyvä ottaa puheeksi paino ja sen terveysvaikutukset sekä antaa potilaalle tietoa ylipainon ja lihavuuden negatiivisista vaikutuksista lisääntymisterveyteen.
Naisilla hedelmällinen aika on rajallisempi kuin miehillä, joten erityisesti nuorten tyttöjen ja naisten ylipainoon tulisi puuttua varhaisessa vaiheessa. Nuorten naisten lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon panostamalla on mahdollista ehkäistä mm. anovulatorista infertiliteettiä, raskauden aikaisia komplikaatioita sekä metabolisen oireyhtymän ja hormoniriippuvaisten syöpien kehittymistä - sekä vaikuttaa myös seuraavan sukupolven terveysriskeihin.
Ylipaino ja lihavuus ovat usein arkoja ja henkilökohtaisia asioita, joiden esille ottaminen vastaanotolla aiheuttaa mielipahaa. Asian voi konkretisoida potilaalle punnitsemalla hänet ja mittaamalla vyötärön sekä lantion ympäryksen ja kertoa sitten terveysriskeistä objektiivisten mittaustulosten perusteella. Kun mahdolliset sairaudet lihavuuden taustalta on suljettu pois, potilaan motivoimisen ja tukemisen pysyviin elämäntapamuutoksiin tulisi alkaa mahdollisimman pian.
Lihavuuden Käypä hoito -suosituksessa (36) korostetaan, että lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa, samoin kuin muiden pitkäaikaissairauksien, kuten diabeteksen ja kohonneen verenpaineen. Tämä edellyttää hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen luomista, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia. Moniammatillista yhteistyötä tarvitaan, eikä lihavuudesta kärsivää potilasta saa jättää yksin ongelmansa kanssa. Lihavuuteen liittyvien sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn riittää usein pysyvä vähintään 5 %:n painonlasku. Tavoitteena on myös toimintakyvyn ylläpitäminen ja elämänlaadun paraneminen pysyvän laihtumisen myötä.
Päävastuu lihavuuden hoidosta on perusterveydenhuollossa. Erityisesti ennaltaehkäisyssä tärkeässä roolissa ovat lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto. Olennainen merkitys on asiaan perehtyneillä ammattilaisilla ja selkeillä hoitoketjuilla.
Obesity is associated with metabolic complications such as insulin-resistance, type 2 diabetes, dyslipidaemia, hypertension and polycystic ovary syndrome. Obesity adversely impacts fecundability and IVF outcomes through a variety of mechanisms, however even modest weight loss can improve the situation. Pregnancy may be a significant health risk for obese women and fertility treatments are not recommended before weight loss. Weight loss is associated with significant improvement in many parameters of reproductive function, the chance of getting pregnant improves and gestational risks decrease. It is necessary to inform patients about obesity´s adverse effects on fertility and to motivate them to make changes preconceptionally that will have far-reaching benefits for their long-term health and that of their future children. Prevention and treatment of obesity should start in primary health care as soon as the problem has been diagnosed.
