Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL102019-599.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Sijaishuollolla tarkoitetaan huostaan otetun tai kiireellisesti sijoitetun lapsen hoidon ja kasvatuksen järjestämistä kodin ulkopuolella. Osalla sijaishuoltoon päätyneistä nuorista ongelmat ovat vaikeita ja edellyttävät sekä vaativan lastensuojelun että nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon osaamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistaminen on luonut tarpeen uudenlaisen laitosmallin kehittämiselle vakavista mielenterveysongelmista, käytösongelmista ja päihteiden haitallisesta käytöstä kärsiville nuorille.
Suomalaista tutkimusta aiheesta on niukasti. Tähän katsaukseen on koottu pääasiassa kansainvälistä tutkimustietoa sijaishuoltoon sijoitettujen nuorten terveyspalvelutarpeista ja hoitomenetelmistä.
Suomessa oli vuoden 2017 aikana noin 18 000 alaikäistä sijoitettuna kodin ulkopuolelle. Kiireellisesti sijoitettujen ja huostassa olevien lasten määrä väestöön suhteutettuna oli suurin Pohjois-Savossa (1,3 %) ja pienin Ahvenanmaalla ja Pohjanmaalla (0,4 %). Kiireellisesti sijoitettuja oli eniten 15-vuotiaiden ikäryhmässä. Huostassa olleiden osuus oli suurin 16-17-vuotiaiden ikäryhmässä (3,0 %), ja samaa ikäryhmää oli myös eniten lastensuojelun avohuollon asiakkaana (6,3 % väestön samanikäisistä) (1).
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) HuosTa-hankkeen tulosten mukaan ennen lapsen huostaanottoa ja sijoitusta perheessä on usein ollut jo vuosien ajan taloudellisia ongelmia, vanhempien terveys-, mielenterveys- ja päihdeongelmia, kasvatuksen ongelmia, perheväkivaltaa, huoltajuuskiistoja ja avohuollon työtä. Nuorten ongelmakäyttäytyminen on näkynyt koulunkäyntivaikeuksina ja entistä useammin myös psyykkisinä oireina ja päihteiden käyttönä (2).
Laitoshoitoa järjestetään kunnallisesti ja valtion koulukodeissa, mutta suurimman osan tuottavat yksityiset toimijat. Laitoshoidon yksiköt ovat hyvin erikokoisia ja toimivat eri tavoin (3). Laitosten odotetaan vastaavan nuorten kasvatuksesta ja käytösongelmien ja tunteiden säätelyn ongelmien hoidosta.
Haasteita lisää esimerkiksi se, että pitkäaikaisista käytös- ja tunne-elämän ongelmista kärsivien nuorten hoitoajat nuorisopsykiatrian osastoilla ovat lyhentyneet. Apua tarvitsevia nuoria hoidetaan entistä useammin lastensuojelun sijaishuoltoyksiköissä, joissa ei usein ole lääketieteellistä osaamista (4).
Psykiatrian ja vaativan lastensuojelun palveluiden välisessä yhteistyössä on ongelmia ja toisistaan poikkeavia näkemyksiä esimerkiksi palvelutarpeen arvioinnin ja sijoittamisen ajankohdasta sekä psykiatrisen tutkimuksen ja hoidon tarpeesta. Odotukset puolin ja toisin ovat osin epärealistisia (3,5). Myös sijaishuollon palveluntarjoajan valintaan ja palvelun toteuttamisen laadun mittaamiseen ja seurantaan liittyy vakavia puutteita (3).
Laitoshoitoon sijoitetuilla nuorilla on samanikäistä väestöä enemmän mielenterveyden ongelmia (6,7). Mahdollisesti jopa joka neljännellä sijoitetulla nuorella on vaikea-asteisia mielenterveyden häiriöitä (8). Tavallisimpia ovat käytös- ja mielialahäiriöt, traumaperäinen stressihäiriö, päihdehäiriöt ja kehitykselliset tai neuropsykiatriset häiriöt, kuten ADHD ja autismikirjon häiriöt, kognitiiviset ongelmat sekä koulunkäyntivaikeudet (6,8-12). Samanaikaissairastavuus on tavallista ja aiheuttaa hoidollisia haasteita. Esimerkiksi päihdehäiriö liittyy usein käytöshäiriöön, traumaperäiseen oireiluun, itsetuhoisuuteen tai muuhun samanaikaiseen riskikäyttäytymisen (10,13,14,15).
Nuorten sijoitustausta ennustaa ennenaikaista kuolleisuutta, ja itsemurhat sekä päihteiden käyttöön liittyvät kuolemat ovat yleisempiä kuin muilla samanikäisillä (16). Sijoitustausta vaikuttaa nuoren itsenäistymisvaiheeseen, jolloin esimerkiksi päihdehäiriön puhkeamisen ja rikoksiin syyllistymisen riski kasvaa (17,18). Lisäksi sijoitustaustaiset naiset tulevat raskaaksi nuorempina kuin muu väestö, ja he tarvitsevat tavanomaista vankempaa tukea vanhemmuuteensa sekä heti sijoitusjakson jälkeen että aikuisena (19,20).
Sijoitettujen nuorten psykososiaalisten ongelmien seulonta toteutuu harvoin systemaattisesti (21). Internalisoivat oireet, kuten masennus ja ahdistuneisuus, jäävät usein tunnistamatta ja hoitamatta. Eksternalisoivat oireet, kuten käytösongelmat ja toimintakykyä selvästi haittaavat psykososiaaliset ongelmat, havaitaan helpommin (22,23,24). Hoitotiedot ovat usein hajallaan ja tiedonkulku on puutteellista, vaikka erilaisten palveluiden tarve on laaja-alainen (15).
Psyykenlääkkeiden käyttö sijoitetuilla alaikäisillä on yleistä ja lisääntyy nuoruusiässä (9,21). Lääkityksen hoitovasteen ja haittavaikutusten seurannassa on puutteita (25). Paradoksaalisesti sijaishuoltopaikkojen nuoret ohjautuvat päivystykseen ja tarkkailulähetteellä nuorisopsykiatriseen osastohoitoon useammin ja lievemmissä tilanteissa, kuin muut psyykkisesti oireilevat nuoret (26,27).
Kirjallisuushaut suoritettiin elokuussa 2018 seuraavista tietokannoista: SocINDEX, Academic Search Premier, Social Services Abstracts, Sociological Abstracts, Scopus, PsycINFO, GoogleScholar ja PubMed. Haut kohdistettiin artikkeleiden otsikoihin ja tiivistelmiin seuraavien hakusanojen erilaisin yhdistelmin: adolescent, residential care, institutional care, family-style group care, home-based care, out-of-home care, foster care, foster home, looked after children, living in care, mental health, substance abuse, psychiatric care, treatment, therapy, intervention, psychological intervention.
Yli 500 artikkelin joukosta mukaan otettiin alkuperäistutkimukset, joissa oli määrällinen tutkimusasetelma, ja joissa voitiin arvioida hoitovastetta esimerkiksi oiremittareilla.
Tutkimukset suljettiin pois, jos niissä ei raportoitu sijaishuollon nuorten osuutta tai menetelmän vaikuttavuutta sijaishuollon nuorilla. Sijaishuollossa tutkituista hoitomenetelmistä löytyi yhteensä 25 artikkelia, joista viisi oli nuorten päihdehäiriöiden hoitomenetelmätutkimuksia. Osa tutkimuksista oli menetelmien implementaatiotutkimuksia eikä vertailuhoitoa ollut. Tutkimusasetelmista 9 oli satunnaistetusti kontrolloituja.
The Trauma Intervention Program for Adjudicated and At-Risk Youth (SITCAP-ART) on traumaperäisten oireiden tunnistamiseen ja vakauttamiseen kehitetty strukturoitu 10-11 kerran ryhmähoitomenetelmä (28). Se todettiin hoidon odottamista tehokkaammaksi nuorisorikollisten laaja-alaisten psyykkisten oireiden hoidossa (29).
Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress (SPARCS) on 16 kerran manualisoitu voimavarakeskeinen ryhmähoitomenetelmä vaikean trauman kokeneiden nuorten hoitoon. Se sisältää dialektisesta käyttäytymisterapiasta (DKT) ja Trauma Affect Regulation Guide for Education and Therapy (TARGET) -hoito-ohjelmasta omaksuttuja tekniikoita (30,31). Menetelmän implementaatiotutkimuksessa traumaperäinen oireilu väheni merkittävästi hoidon aikana, mutta pitkäaikaisseurantaa ei tehty (32).
Kompleksisen trauman kokeneiden lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä hoitoon on kehitetty Attachment, Regulation and Competency (ARC) -viitekehys (33). Ilman vertailuhoitoa toteutetussa menetelmän implementaatiotutkimuksessa ARC vähensi itse arvioitua traumaperäistä psyykkistä oireilua ja tilastoituja rajoitustoimenpiteitä (34).
Traumaperäisen stressin hoitoon kehitettyä, kodin ja koulun verkostot huomioivaa systeemistä hoitomallia Trauma Systems Therapy (TST) (35) on kokeiltu menestyksekkäästi laitokseen sijoitettujen nuorten traumaperäisen oireilun hoidossa. Kahden vuoden aikana muun muassa rajoitustoimenpiteiden määrä on saatu laskuun (36).
Sosiaalisen oppimisen teoriaan pohjautuvan Multidimensional Treatment Foster Care -menetelmän (MTFC) päätavoite on lapsen tai nuoren yhteiskuntaan sopeutumisen ja kotiutumisen edistäminen sosiaalisia taitoja vahvistamalla (37). Kolmessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa menetelmää verrattiin sijoitettujen nuorten tavanomaiseen hoitoon ristiriitaisin tuloksin.
Poultonin ym. tutkimuksessa käytöshäiriön yhteydessä ilmenevät psykoosioireet lievittyivät 2 vuoden seurannassa tehokkaammin kuin vertailuhoidossa (38). Greenin ym. mukaan MTFC:n ja vertailuhoidon välillä ei ollut eroja hoitovasteessa, kun mittareina käytettiin mm. koulunkäynti- ja toimintakykyä sekä rikollista käyttäytymistä (39), kun taas Sinclairin ym. (2016) tutkimuksessa MTFC vähensi käytöshäiriöoireita ja lisäsi toimintakykyä tehokkaammin kuin vertailuhoito. Menetelmää suositellaan Britanniassa käytettäväksi julkisessa terveydenhuollossa ja sijoitusyksiköissä (40).
Opiskelijoiden kriisitilanteiden hoitostrategia Life Space Crisis (LSCI) pohjautuu kognitiiviseen, psykodynaamiseen, käyttäytymistieteelliseen ja kehitysteoriaan (41). Hoitomenetelmä on kehitetty tunnesäätelyvaikeuksista ja sopimattomasta käyttäytymisestä johtuvien konfliktien välttämiseksi. Kahdessa havainnoivassa tutkimusasetelmassa menetelmä vähensi koulukotinuorten aggressiivista käyttäytymistä ja ahdistuneisuutta sekä paransi koulunkäyntikykyä (42,43).
Do the Good (DtG) on puolestaan liikuntaan pohjautuva opinto-ohjelma, joka on kehitetty laitosoloihin vakavista tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmista kärsivien nuorten hoitoon. Sen on todettu vähentävän nuorten psyykkistä oireilua ja joukkuepeleissä esiintyviä rikkeitä (44).
TARGET on laitokseen sijoitettujen nuorisorikollisten hoito-ohjelma, joka ei edellytä hoitohenkilökunnalta mielenterveystyön pätevyyttä. Se antaa työkaluja nuorten psyykkisen oireilun, kuten traumaperäisen reagoinnin, tunnistamiseen ja arviointiin (31). Fordin ja Hawken tutkimuksessa TARGET-ryhmän nuorilla ilmeni vähemmän käytösongelmia ja tarvetta kurinpitotoimenpiteisiin kuin nuorilla, jotka eivät osallistuneet mihinkään hoitoon 2 vuoden aikana (45) (liitetaulukko 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2019/SLL102019-599.pdf»2).
Traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-CBT) yhdistää kognitiivisen, käyttäytymis- ja perheterapian elementtejä (46). Menetelmän implementaatiotutkimuksessa rikollistaustaisten traumatisoituneiden laitosnuorten psyykkinen oireilu väheni, joskin tutkimuksen varsinainen satunnaistettu vertailu koski terapeuttien saamaa työnohjausta (47). Toisessa tutkimusasetelmassa TF-CBT-menetelmään yhdistetyillä hoitoon sitouttamisen strategioilla tehostettiin sijaisperheissä asuvien alaikäisten ja huoltajien hoitokäyntien toteutumista ja TF-CBT:n hoitovastetta pelkkään TF-CBT-hoitoon verrattuna (48).
Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on alun perin aikuisten vaikeiden tunnesäätelyn vaikeuksien, vakavan itsetuhoisuuden ja rajatilapersoonallisuuden hoitoon kehitetty menetelmä (49). Se on osoittautunut vaikuttavaksi nuorten epävakaan persoonallisuushäiriön ja itsetuhoisuuden hoidossa (30,50). Menetelmää pidetään soveltuvana laitosnuorille, vaikka tutkimusnäyttö on niukkaa (51). Kahdesta aikasarja-analyysista ensimmäisessä 2,5 vuoden pituisessa menetelmän implementaatiotutkimuksessa DKT vähensi itsetuhoisuutta ja psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta (52). Toisessa tutkimuksessa DKT vähensi masennusoireita tehokkaammin kuin tavanomainen laitoshoito (53).
Ratkaisukeskeinen lyhytterapia (Solution-Focused Brief Therapy, SFBT) (54) on vaikuttava alaikäisten varhaisena hoitomenetelmänä muun muassa lievä-asteisten käytösongelmien ja aggressiivisuuden vähentämisessä (55). Yksittäisessä aikasarja-analyysissa mitattiin nuorten sijaishuollon kestoa ja sijaishuoltopaikkojen vaihtuvuutta 2 vuoden ajan ja todettiin menetelmän auttavan sijoituspaikan vakiinnuttamisessa (56).
Aggression Replacement Training (ART) on vuorovaikutustaitojen ja aggression hallinnan ryhmäharjoitusmenetelmä epäsosiaalisesti käyttäytyville nuorille (57). Sen avulla on pystytty tehokkaasti vähentämään esimerkiksi rikollistaustaisten avohoitonuorten aggressiivisuutta (58). Laitosnuorten hoidossa tulokset ovat ristiriitaisia. Implementaatiotutkimuksessa ART vähensi lyhytaikaisesti sijoitettujen nuorten aggressiivista oireilua, kun arvioitiin muun muassa sääntörikkomuksia, laittomuuksia ja väkivaltaisuutta reilun vuoden ajan (59). Rikollistaustaisilla nuorilla ART- ja palkkiohoidon yhdistäminen hoitosuhdetyöskentelyyn ei vähentänyt rikossyytteiden ja -tuomioiden määrää tai psyykkistä oireilua (60).
Mindfulnessiin eli tietoisuustaitoihin ja hyväksyvään läsnäoloon (61) pohjautuvaan 8-viikkoiseen ryhmämuotoiseen stressihoito-ohjelmaan (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) osallistuneiden nuorten sosiaaliset taidot lisääntyivät enemmän, kuin muuhun ryhmämuotoiseen kokoontumiseen sijoitetuilla nuorilla. Osallistujat kokivat menetelmän vertaistuen mielekkäämmäksi kuin vertailuhoidossa (62). Toisessa tutkimuksessa vertailuhoitoa ei ollut, mutta ryhmään osallistuneet laitosnuoret raportoivat mielialansa kohentuneen ja impulssikontrollin säätelyvaikeuksien vähentyneen hoidon aikana (63) (liitetaulukko 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2019/SLL102019-599.pdf»2).
Monimuotoinen päihdehäiriön riskitekijöiden tunnistamiseen keskittyvä päihdekäytön varhainen ehkäisyohjelma Multimodel Substance Abuse Prevention (MSAP) todettiin yksittäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tavanomaista laitoshoitoa tehokkaammaksi väkivaltaisten, laitokseen sijoitettujen nuoruusikäisten poikien päihdekäytön vähentämisessä puolen vuoden aikana (64).
Laitosnuorten päihdehäiriöiden hoitoon ja ehkäisyyn kehitetty lupaava yksilö- ja ryhmäkäyntejä sisältävä hoito-ohjelma Residential Student Assistance Program (RSAP) vähensi päihteiden käyttöä 5 vuoden seurannassa, kun verrokkiryhmä koostui hoitoa odottavista nuorista (65). Myös alun perin lasten ja nuorten käytöshäiriöiden hoitoon suunniteltu MTFC on alustavasti osoittautunut laitokseen sijoitettujen nuorten päihteiden käytön vähentämisessä tehokkaammaksi kuin vertailuhoito (66).
Hoitomenetelmien vertailussa systemaattinen huumausaineiden käytön kemiallinen seulonta pelkästään tai yhdistettynä motivaatiota vahvistavaan kognitiiviseen lyhytneuvontaan (MET/CBT-5) (67) vähensi nuorten päihdekäyttöä laitokseen sijoitetuilla nuorilla hoitamattomiin verrattuna vuoden seurannassa (68).
Minnesota-mallista eli 12 askeleen ohjelmasta on julkaistu yksi tutkimus. Osa tutkimukseen osallistuneista nuorista oli sijaishuollosta ja loput avohoidosta Menetelmä vähensi molemmissa ryhmissä päihteiden käyttöä vuoden aikana (69) (liitetaulukko 2 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2019/SLL102019-599.pdf»2).
Sijaishuollon nuorille on kehitetty lupaavia psykososiaalisia hoitomenetelmiä, jotka vähentävät psyykkistä oireilua, päihteiden käyttöä ja rajoittamistoimenpiteitä, sijaishuoltopaikkojen vaihdoksia ja sijaishuollon keskeytyksiä. Useimmat hoitomenetelmät pohjautuvat käyttäytymisterapiaan tai useiden eri taustateorioiden yhdistelmiin.
Suurelta osin hoitomenetelmät suunnataan nuorten käytösongelmiin tai traumaperäiseen oireiluun ja toteutetaan joko yksilö- tai ryhmämuotoisina. Niissä keskitytään pääosin tunnesäätelykeinojen ja sosiaalisten taitojen vahvistamiseen. Oppositiossa olevien nuorten hoitomotivaatiota saadaan mahdollisesti lisättyä osallisuutta vahvistamalla. Mielenterveys- ja päihdeongelmien systemaattista arviointia tulisi tehdä säännöllisesti kaikille sijaishuollon nuorille, jotta yksilöllinen hoito olisi mahdollista kohdentaa oikea-aikaisesti (8,12,13,70).
Hoitomenetelmätutkimukset on toteutettu ulkomailla, pääosin Yhdysvalloissa. Tuloksia lukiessa on huomioitava, että nuorten valikoituminen sijaishuollon yksiköihin tapahtuu eri maissa eri tavoin. On vaikea osoittaa, että joku hoitomuoto olisi tehokkaampi kuin kotimainen laitoshoito, koska kattavaa tietoa kotimaisen laitoshoidon sisällöstä tai sen vaikuttavuudesta ei ole. Sijaishuollon nuorten psykososiaalisista hoitomenetelmistä tarvitaan lisää laadukkaita vaikuttavuustutkimuksia.
Hoitomenetelmien soveltuvuutta Suomen laitoshoitoon on vaikea arvioida, mutta sisällöltään traumaperäiseen oireiluun ja käytösongelmiin keskittyvät hoitomenetelmät vaikuttavat lupaavilta. Myös sijaishuoltopaikan vakiintuminen todennäköisesti tukee hoidon onnistumista. Strukturoidut hoitomenetelmät sisältänevät etuja, jotka liittyvät samansuuntaisiin sisältöihin, toistettavuuteen, arviointiin ja kouluttautumismahdollisuuksiin.
Yksikkökohtaisesti vaihtelevat toimintatavat eivät tällä hetkellä tue sijaishuollon nuorten psykososiaalisen hoidon tasa-arvoista järjestämistä. Nuorten laitoshoidon kehittämistä voisivat tehostaa hoitovastuun keskittäminen yhteen organisaatioon sekä tieto hoidon sisällöstä laitoksissa ja laitosten valmiuksista tuottaa lastensuojelun vaativan tason palveluita (3). Hoitomenetelmien käyttöönotto laitoshoidossa edellyttäisi kouluttautumista, menetelmien vaikuttavuuden mittaamista ja jatkuvaa kehittämistä.
Sijoitetut nuoret tarvitsevat usein mielenterveyspalveluita ja ovat samanaikaissairastavuuden ja sosiaalisten ongelmien vuoksi erityisosaamista tarvitseva ryhmä. Ymmärtämällä laitossijoitukseen päätyvien nuorten taustoja, psykososiaalisia riskitekijöitä ja sairastavuutta sekä käyttämällä vaikuttaviksi todettuja hoitomenetelmiä voidaan kehittää sijoitettujen nuorten tarpeisiin soveltuvia laitoshoidon yksiköitä, jotka tarjoavat tukea ja kuntoutusta myös laitoshoidon jälkeen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon tulee tehdä saumatonta yhteistyötä laitosnuorten laadukkaan hoidon kehittämisessä, mittaamisessa ja taloudellisen vastuun kantamisessa. Olennaista on myös monipuolinen tieteellinen tutkimus.
Kiitokset
Pohjois-Savon LAPE-muutosohjelma YHDESSÄ! -hanke.
Adolescents in residential care often suffer from past traumatic experiences, mental health problems and substance use disorders, which weakens their long-term health prognosis and survival. Meeting the parenting, treatment and rehabilitation needs of these adolescents requires multifaceted assessment, know-how and sustainability. This article summarizes current knowledge on care-related factors and psychosocial treatment methods of adolescents in residential care. Adolescents in residential care are in a vulnerable position and they have increased needs for diverse health care services. To improve the health prognosis and survival of these adolescents, early intensive psychosocial support and effective treatment methods for mental health and substance use problems should be used.