Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL122019-745.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Ihopistokokeiden perussarjaa (prick-perussarja) käytetään atooppisen taipumuksen seulontaan potilailla, joilla epäillään IgE-välitteistä allergiaa (1). Tutkimus on herkkä ja tulokset ovat luettavissa 15 minuutissa. Sen heikkouksia ovat saatavuus, allergiatutkimusyksikön tarve, kokemusta edellyttävä käytännön toteutus sekä joidenkin lääkkeiden ja testialueen iho-ongelmien vaikutukset tuloksiin.
IgE-välitteistä allergiaa tutkitaan myös mittaamalla seerumin allergeeneille spesifisiä IgE-vasta-aineita. Näiden tutkimusten saatavuudessa ei ole ongelmia. Niitä voidaan määrittää myös ryhmätesteinä, jotka sisältävät useita allergeeneja (2). Seulontatestinä tutkitaan ryhmätesti pölyerittely (S-PölyEr), jonka yksittäiset allergeenit vastaavat ihopistokokeiden perussarjan allergeeneja.
Useassa tutkimuksessa on osoitettu, että yleisiä hengitystieallergeeneja tutkittaessa spesifiset IgE-vasta-aineet ovat herkkyydeltään ja spesifisyydeltään ihopistokokeiden veroisia (3). Siten ihopistokokeet eivät ole ratkaisevasti parempia diagnosoitaessa hengitystieallergiaa tai seulottaessa atooppista taipumusta (4,5). On kuitenkin tilanteita, joissa ihopistokoe on käytännöllisempi, kuten tutkittaessa pieniä lapsia, koska verinäytteen otto heiltä on hankalaa. Ihokokeen tulos on myös välittömästi luettavissa.
IgE-välitteisten allergioiden diagnostiikassa eräissä tilanteissa ihopistokokeet ovat ensisijaisia, esimerkiksi silloin, kun testataan useita allergeeneja, lääkeaineita tai harvinaisia allergeeneja. Joidenkin allergeenien selvittelyssä ihopistokoe on herkempi kuin IgE-vasta-aineiden mittaaminen (esim. ruoka-aineet, pistiäisallergeenit) (6).
Ihopistokokeilla ja spesifisillä IgE-vasta-ainemäärityksillä tutkitaan IgE-välitteistä herkistymistä ja siihen usein liittyvää välitöntä allergiaoireilua (esim. allerginen nuha, silmän sidekalvon tulehdus ja astma). Niitä tarvitaan myös ruoka-aineallergioiden, pistiäisallergian ja anafylaktisten reaktioiden diagnostiikassa (7) sekä joskus ihosairauksissa, kuten proteiinikosketusihottumassa sekä pikkulasten vaikeassa atooppisessa ekseemassa. Sen sijaan aikuisten atooppisen ekseeman tai kroonisen nokkosihottuman selvittelyssä testien tarve on vähäinen, jos niihin ei liity hengitystieoireita.
1) Onko potilaalla ylipäätään atooppista ominaisuutta eli taipumusta tuottaa herkästi IgE-vasta-aineita ympäristön tavallisille allergeeneille (atopian seulonta)?
2) Onko potilas herkistynyt tietylle hengitystieallergeenille, johon oireet sopivat (esim. oireita koivun siitepölyaikaan)?
Kansallisen allergiaohjelman 2008-2018 suosituksen mukaan perussarja koostuu kahdeksasta allergeenista (taulukko 1 «»1). Mukana on kolme Suomessa ylivoimaisesti tärkeintä siitepölyä, koivu, timotei ja pujo. Koivu ja leppä ovat antigeenisesti hyvin lähellä toisiaan, joten lepän testaaminen on yleensä tarpeetonta. Timotei kattaa hyvin heinien siitepölyt; ainoastaan koiranheinä on antigeenisesti hieman erilainen. Pujo kattaa mykerökukkaiset.
Ulkohomeista kannattaa Suomessa testata vain Cladosporium herbarum, ja sekin aiheuttaa positiivisia reaktioita harvoin. Eläimistä kissa ja koira ovat allergian kannalta tärkeimpiä ja niitä täydentää hevonen, jolle herkistyminen on yleistyvän hevosharrastuksen vuoksi tullut tärkeäksi. Pölypunkeista Dermatophagoides pteronyssinus on Suomessa tärkein. Se ristiinreagoi vahvasti muiden pölypunkkien, esimerkiksi D. farianaen, kanssa.
Testaus perussarjan allergeeneilla paljastaa suurella todennäköisyydellä ylipäätään atooppisen herkistymisen. Perussarjan lisäksi on isoissa testausyksiköissä joukko erityissarjoja. Ne ovat myös perusterveydenhuollon käytettävissä, mutta oikean testin valinnasta kannattaa keskustella erikoislääkärin kanssa.
Ihopistokokeiden perussarjassa tutkittavaa allergeeniuutetta pistetään lansetilla pinnallisesti potilaan ihoon (kuva 1 «»2). Positiivisena kontrollina käytetään histamiiniliuosta (histamiinidihydrokloridi): sen pitää aiheuttaa ainakin 3 mm:n nokkospaukama, jotta ihon reaktioherkkyys katsotaan normaaliksi. Esimerkiksi systeemisen antihistamiinin, kortisonin ja eräiden psyykelääkkeiden käyttö edeltävien päivien aikana voi estää paukaman ja luotettavan testauksen. Negatiivinen kontrolli on allergeeniuutteen perusliuos, joka ei saa aiheuttaa 1-2 mm suurempaa paukamaa. Ihon paukamointi pelkästä mekaanisesta ärsytyksestä (dermografismus) estää luotettavan testauksen.
Hieman kutiseva ihosta koholla oleva paukama, jonka ympärillä on myös usein punoitusta, on tavallisesti suurimmillaan 15 minuutin kuluttua pistosta, jolloin testi luetaan. Iholla näkyy siis allergeenin aiheuttama tulehduksellinen reaktio. Paukaman halkaisija mitataan millimetreinä, ja positiiviseksi tulkitaan vähintään 3 mm:n reaktio silloin, kun kontrollit toimivat oletetulla tavalla (kuva 2 «»3).
Suuressa potilasaineistossa allergeenin aiheuttaman paukamareaktion suuruus on verrannollinen oireiden voimakkuuteen (8). Allergeenin mukaan vaihdellen pieni paukama (3-4 mm) voi olla yhteydessä oireisiin tai se voi merkitä vain herkistymistä ilman kliinisiä oireita. Joissakin tutkimuksissa siitepölyille herkistyneillä, mutta testin tekohetkellä oireettomilla, on vuosien seurannassa suurempi riski oireiluun kuin negatiivisen testituloksen saaneilla.
Allergeenille spesifiset vasta-aineet määritetään potilaan seerumista. Vasta-aineet voidaan määrittää ryhmätesteinä (seulontatestit), jotka sisältävät useita allergeeneja (esim. pölyerittely, S-PölyEr). IgE-vasta-aineita voidaan määrittää myös yksittäisiä allergeeneja kohtaan silloin, kun kysymys on selkeä; esimerkiksi sopivatko potilaan kissa-altistuksessa ilmenevät hengitystieoireet IgE-välitteisen allergian aiheuttamiksi?
Verikokeista voidaan määrittää myös IgE-vasta-aineita yksittäisten allergeenien spesifisiä komponentteja kohtaan (ns. molekyyliallergologia) (9). Näillä uusilla allergiatutkimuksilla voidaan entistä paremmin ennustaa allergisten reaktioiden vakavuutta tai anafylaksian riskiä esimerkiksi ruoka-aineille (10-14). Yksittäisten allergeenikomponenttien käyttö ihopistokokeissa ei ole yleistynyt, koska se on kallista verrattuna IgE-vasta-aineiden määrittämiseen. Periaatteessa myös ihotestaus yksittäisillä allergeenikomponenteilla on mahdollista.
Vasta-ainetulos ilmoitetaan kiloyksikköinä per litra (kU/l). Eri allergeenien tuloksen absoluuttisia arvoja ei pidä verrata, koska kliinisesti merkitsevä IgE-vasta-ainetaso vaihtelee oireen (esim. hengitystieoire, ruoka-allergia), potilaan iän ja testissä käytetyn allergeenin laadun mukaan (15). IgE-vasta-aineiden tuloksiin eivät vaikuta potilaan lääkitykset, ja testit ovat yleensä helpommin saatavilla kuin ihopistokokeet.
Ihopistokokeiden perussarjan hinta on 90 euroa (HUS allergiatutkimusyksiköt) ja IgE-vasta-aineiden seulontatestin (S-PölyEr) 8 euroa, jos testi jää negatiiviseksi. Jos testi on positiivinen, testausta jatketaan kahdeksan allergeenin vasta-aineiden tutkimiseksi ja hinnaksi tulee 64 euroa (HUSLAB, hintoihin lisätään näytteenottomaksu 7,25 euroa).
Suomessa tehdään arvioilta 40 000-50 000 ihopistokoetta vuodessa, mutta viime vuosina määrä on vähentynyt (16). HYKS:n Iho- ja allergiasairaalassa tehtiin vuonna 2017 noin 4 700 ihopistokokeen perussarjaa. Reaktioista oli positiivisia koivulle 35 %, koiralle 31 %, kissalle 28 %, timoteille 27 %, pujolle 14 %, hevoselle 11 %, D. pteronyssinus -homeelle 7 % ja C. herbarum -pölypunkille 2,5 %.
Selvitimme allergiaohjelman yhteydessä 14 tutkimusyksiköstä ihopistokokeiden perussarjassa käytettävät allergeenit (5 yliopistoklinikkaa ja 9 keskussairaalaa) (taulukko 2 «»4). Vaikka suuri osa yksiköistä käyttää samoja allergeeniuutteita, perussarjan koostumus oli yllättävän vaihteleva. Aikaisemmin on julkaistu eurooppalainen ihopistokokeiden vakiosarja (1), mutta sen kaikki allergeenit eivät ole merkityksellisiä Suomen olosuhteissa.
Allergiatutkimusyksiköt ovat usein osa ihotautiyksikköä, jossa tehdään myös muita allergiatutkimuksia (mm. kosketusallergian tutkimukset, epikutaanitestit). IgE-välitteistä allergiaa tutkivien testien ensisijainen aihe on kuitenkin hengitystie- ja silmäallergian oireiden selvittely. Siksi testaustoiminnassa tarvitaan myös muiden erikoisalojen asiantuntemusta.
Käytännön allergiadiagnostiikassa ihopistokokeiden perussarjan tarve on vähentymässä. Vaikka ihopistokokeet ovat edelleen allergiaspesialistille tärkeitä, perussarjan rooli atopian seulontatestinä tai hengitystieallergeenien diagnostiikassa on muuttumassa. Lääkäri saa peruskysymyksiin usein helposti vastauksen tilaamalla IgE-vasta-aineiden ryhmätestin.
On tärkeää, että ihopistokokeiden perussarjat yhtenäistetään tulosten vertailukelpoisuuden ja laadun takaamiseksi. Perussarjassa on järkevää käyttää niitä hengitystieallergeeneja, jotka aiheuttavat eniten oireita ja kuvaavat parhaiten atooppista taipumusta (17).
Allergiaa voi myös selvittää tutkimalla yksittäisiä allergeeneja ihopistokokeen tai IgE-määritysten avulla. Tämä vaatii jo allergologista osaamista, mutta säästää kliinisesti merkityksettömien reaktioiden tulkinnalta. Ne saattavat huolestuttaa niin potilasta kuin lääkäriä.
Atopy screening tests seek to answer two questions: (1) whether the patient has an atopic disposition, and (2) whether he or she is sensitized to common respiratory allergens to which the symptoms are appropriate. Beside skin prick tests, laboratory tests measuring specific IgE antibodies have evolved as alternatives in atopy screening. Since the implementation of skin tests requires a unit experienced in allergy testing, it is reasonable to centralize the performance of skin prick tests. The Finnish National Allergy Programme 2008-2018 recommends the following allergens for atopy screening in Finland: birch, timothy, mugwort, cat, dog, horse, Cladosporium herbarum (outdoor mould) and dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus).
