Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL222019-1415.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Masennus on yksi yleisimmistä nuorten mielenterveyshäiriöistä. Sen esiintyvyys vuodessa on noin 5-8 % (1,2). Ensimmäinen sairastuminen ajoittuu tyypillisesti nuoruuteen tai nuoreen aikuisuuteen.
Noin 40-80 %:lla masennuksesta kärsivistä nuorista on myös muu mielenterveyden häiriö, yleisimmin ahdistuneisuushäiriö (3). Masennus uusiutuu usein: 2-5 vuoden seurannoissa 40-70 % kokee uuden jakson. Uusiutuminen heikentää ennustetta ja on sitä todennäköisempää, mitä useampia näitä jaksoja on ollut (4).
Nuoruuden masennukseen liittyy suurentunut itsetuhoisen käytöksen ja itsemurhien riski. Häiriö heijastuu aikuisiän terveyteen heikompana somaattisena terveytenä sekä huonompana toimintakykynä, elämänlaatuna ja tyytyväisyytenä itseen ja elämään (5). Silti vain noin 40-60 % masennuksesta kärsivistä nuorista saa siihen hoitoa (6,7) ja hoitoon hakeutumisen viive on pitkä.
Ennuste on sitä parempi, mitä varhaisemmassa vaiheessa hoito aloitetaan (8). Myös riskiin voidaan vaikuttaa esimerkiksi hoitamalla subkliinisiä oireita. Kansainväliset ohjeistukset suosittelevat oireiden seulontaa nuorilta ja vaikuttamista riskitekijöihin (9-11).
Tehokas ja viiveetön hoidon aloittaminen edellyttävät, että tila tunnistetaan perustasolla, opiskeluhuollossa, koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa ja muussa perusterveydenhuollossa ja että lievä ja keskivaikea masennus pystytään hoitamaan. Tärkeää on myös, että nuorten parissa toimivilla muilla työntekijöillä (nuoriso-ohjaajat, kolmannen sektorin toimijat, harrastusten ohjaajat) on herkkyyttä havaita nuoren hätä ja kyky ohjata hänet hoitoon.
Tämä katsaus käsittelee nuorten masennuksen tunnistamista ja perustason hoitoa.
Masennus voidaan tunnistaa terveystarkastusten yhteydessä tehtävillä oirekyselyillä. Lisäksi terveystarkastuksissa on hyvä haastatella mahdollisista oireista. Huoli voi herätä myös nuoren tai vanhemman hakiessa apua esimerkiksi heikentyneeseen opinnoista suoriutumiseen (kuvio 1 «»1).
Kun nuorten masennusta seulotaan koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa, positiivisen tuloksen saaneille tulee järjestää asianmukainen jatkoarvio (9). Perustasolla ja erikoissairaanhoidossa pitäisi olla suunniteltuna häiriön vaikeusasteen mukainen porrasteinen hoitopolku ja oikean tasoiset interventiot (9,11).
Suomessa ei ole yksiselitteistä suositusta nuorten seulonnasta. Depression Käypä hoito -suositus (8) suosittelee seulontaa riskiryhmille. STM:n ohjeissa (12) ja THL:n terveystarkastusoppaassa (13) suositellaan 8. luokan terveystarkastuksen yhteydessä seulomaan mielialaoireita ja käyttämään mielialakyselyä myös muissa tilanteissa, joissa herää epäily masennuksesta. Terveystarkastuksissa selvitetään myös psykososiaalisia riskitekijöitä.
Seulontaa koskevat suositukset vaihtelevat eri maissa. Ruotsalainen ohjeistus (14) ei suosittele seulontaa, mutta korostaa perusterveydenhuollon merkitystä varhaisessa tunnistamisessa, arvioinnissa ja hoidossa. Yhdysvalloissa suositellaan seulomaan oireita yli 12-vuotiailta vuosittain (9). Britannian suositus korostaa perusterveydenhuollon toimijoiden osaamista nuorten masennuksen ja sen riskitekijöiden tunnistamisessa ja niihin vaikuttamisessa sekä lievien häiriöiden hoidossa (11). Mielenterveyspalveluihin ohjattaville nuorille suositellaan seulontaa.
Suomessa koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa käytetään yleisesti RBDI-oirekyselyä (Beckin lyhyestä masennusoirekyselystä muokattu kysely) (15). Myös PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2) -mittarin kaksi masennuskysymystä (taulukko 1 «»2) seulovat kohtuullisen luotettavasti (16), vaikka suomalaisnuorilla toimivinta seulontarajaa ei ole tutkittu.
Nuorilta voi kysyä lisäksi ärtyneisyydestä, energian puutteesta sekä keskittymis- ja univaikeuksista. PHQ-2:n kysymysten lisäksi on kysyttävä itsetuhoisuudesta. Voi kysyä esimerkiksi "oletko koskaan tahallisesti vahingoittanut itseäsi?", "oletko koskaan toivonut kuolemaa, ... tai ajatellut itsemurhaa tai sen tekemistä?" Itsemurha-ajatuksista tai -aikeista kysyminen ei lisää itsemurhan vaaraa.
Kun nuoren arvioon osallistuu terveydenhuollon toimijoiden lisäksi muun opiskeluhuollon tai lastensuojelun ammattilaisia, tulee varmistaa sujuva tiedonkulku ja välttää haastattelemasta nuorta samoista asioista toistuvasti. Eri ammattihenkilöiden tiedon kokoamiseksi ja sopivien interventioiden valitsemiseksi on työkaluja, kuten pääkaupunkiseudulla pilottikäytössä oleva Nuorten Geneerinen Mielenterveysinstrumentti, GMI (17). Sen avulla perustason työntekijä voi arvioida oireiden vakavuutta sekä riski- ja suojatekijöitä.
Jos nuoren epäillään olevan masentunut, hänen psykososiaalinen tilanteensa arvioidaan kokonaisuutena. Selvitys kannattaa toteuttaa lääkärin ja muiden opiskeluhuollon työntekijöiden yhteistyönä. Haastattelun tukena voi käyttää nuorten GMI-pohjaa tai nuoren psykososiaalisen haastattelun HEADS-mallia (18). RBDI-kyselyllä arvioidaan oirekuvaa ja interventioiden tehoa. Myös vanhempien tuen tarve on hyvä arvioida (11).
Masennusriskissä ovat mm. nuoret, joilla on masennusoireita, jotka ovat vaativia itseään kohtaan, jotka ovat äskettäin kokeneet menetyksiä tai traumaattisia tapahtumia tai joiden vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdehäiriö. Myös riskissä oleville nuorille on perusteltua tarjota keskustelutukea tai kohdennetumpia interventioita, tukea heidän hyvinvointiaan ja vähentää kuormittuneisuutta (19,20-22).
Nuorella masennustilan diagnoosi perustuu aina kliiniseen haastatteluun, jossa arvioidaan systemaattisesti ja suoraan kysyen masennuksen oireet. Diagnostiset kriteerit ovat samat kuin aikuisilla (taulukko 2 «»3).
Ydinoireet ovat masentunut mieliala, mielihyvän kokemisen menetys ja uupumus. Masentunut mieliala voi näkyä itkuisuutena, pitkään kestäneenä mielialan laskuna tai etenkin varhaisnuorilla aiemmasta poikkeavana ärtyisyytenä. Mielihyvän kokemisen ja mielenkiinnon menetys voi ilmetä aiemmin nautintoa tuottaneen harrastuksen lopettamisena tai kyllästyneenä olona. Uupumuksesta kärsivä nuori ei jaksa ryhtyä tekemään tärkeitäkään asioita. Muutokset ruokahalussa sekä nukkumisessa pitää selvittää ja kysyä somaattisista oireista, kuten päänsärystä ja vatsakivuista. Varttuneemmilta nuorilta on hyvä selvittää myös seksuaalisuuteen liittyviä kysymyksiä.
Oireiden vaikutus nuoren toimintakykyyn näkyy arkisessa toiminnassa, opiskelussa, työssä ja sosiaalisissa suhteissa, kuten ikätoverisuhteissa. Vakavaa masennusta epäiltäessä kysytään mahdollisista epätodellisista kokemuksista ja psykoottisista oireista. Diagnoosi asetetaan haastattelussa todettujen masennuksen oireiden lukumäärän, vakavuuden, keston ja niiden aiheuttaman kärsimyksen tai haitan perusteella.
Arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa tulisi haastatella myös nuoren vanhempia. He ovat usein nuorta luotettavampia tietolähteitä perhetilanteen ja sukuanamneesin selvittämisessä. Vanhemmilta kysytään myös, miten nuoren oireilu näkyy kotona ja ovatko he havainneet muutosta nuoren käyttäytymisessä ja suhtautumisessa.
Diagnoosin asettaa lääkäri, mutta moniammatillisessa työskentelyssä myös muut työntekijät voivat kerätä interventioiden ja hoidon ohjaamiseksi tarvittavan tiedon esimerkiksi GMI-instrumentin, haastattelun ja oirekyselyiden avulla. Tämä on erityisen tärkeää perustasolla, ettei hoidon aloittaminen viivästy.
Sukuanamneesin selvittäminen on tarpeen sekä diagnostiikassa että erotusdiagnostiikassa. Osalla nuorista masennus osoittautuu myöhemmin kaksisuuntaisen mielialahäiriön ensimmäiseksi masennusjaksoksi. Sukurasitus, depressioon liittyvät psykoottiset oireet ja kohonnut mieliala masennuslääkehoidon sivuvaikutuksena viittaavat kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiin (4).
Ajankohtaisen kaksisuuntaisen mielialahäiriön selvittämiseksi kysytään aiempien masennusjaksojen lisäksi kohonneen mielialan jaksoista. Lisäksi selvitetään mahdolliset ahdistuneisuus- ja syömishäiriöt sekä päihteiden käyttö.
Ahdistuneisuushäiriöihin liittyy usein masennusoireita tai samanaikainen masennus. Nämä oireet ovat yleisiä myös syömishäiriöissä, mutta niissä ensisijainen ongelma liittyy syömiskäyttäytymiseen. Nuorella päihteiden käytön taustalla voi olla masennusoireita, joita hän pyrkii hallitsemaan tällä tavalla. Pitempään jatkuva päihdekäyttö voi toisaalta aiheuttaa masennusta. Käytön arviointi perustuu haastatteluun ja päihdekyselyihin (23). Tarvittaessa harkitaan virtsan huumeseulaa. On hyvä selvittää myös, onko nuorella ilmennyt rikekäyttäytymistä.
Varsinkin varttuneempia nuoria tutkittaessa on tarpeen arvioida persoonallisuushäiriöiden mahdollisuus (24). Tällaiseen häiriöön viittaa hyvin joustamaton tapa havainnoida itseä tai muita, ajatella tai toimia. Esimerkiksi ylitunnollisuus ja korkeat suoriutumistavoitteet voivat viitata vaativaan persoonallisuushäiriöön. Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön taas liittyy esimerkiksi hyvin ailahteleva mieliala, voimakas reagointi pettymyksiin ja toistuva itsensä vahingoittaminen.
Masennusta epäiltäessä ja osana erotusdiagnostiikkaa on hyvä tutkia somaattinen yleisstatus. Laboratoriokokeista voidaan tarkistaa verenkuva, kilpirauhasen toimintakokeet, paastosokeri ja tulehdusarvot. Mahdollisten suolisto-oireiden tai nuoren noudattaman ruokavalion ohjaamana tulee seuloa esimerkiksi keliakiaa tai tulehduksellisia suolistosairauksia ja tehdä ravitsemustilaa selvittäviä laboratoriokokeita. Lääkehoitoa harkittaessa voidaan ottaa sydänfilmi (johtumisajat), vaikka se ei ole pakollinen, jos nuorella ei tiedetä olevan sydänsairauksia.
Koska ainakin puolella masennuksesta kärsivistä nuorista on itsemurha-ajatuksia ja kolmanneksella itsemurhayrityksiä (10), tulee masennusta epäiltäessä aina arvioida itsemurhavaara. Haastattelussa näistä ajatuksista ja mahdollisista suunnitelmista tulee kysyä suoraan. Nuoren itsemurha-ajatusten vakavuus ja pysyvyys, niihin liittyvän kuolemanpyrkimyksen voimakkuus, mahdolliset itsemurhasuunnitelmat tai muut valmistelut arvioidaan. Häneltä kysytään, mihin itsemurha-ajatukset liittyvät ja ovatko ne mielessä koko ajan vai väistyvätkö ne välillä (25).
Mahdolliset aikaisemmat itsemurhayritykset selvitetään. Itsemurhayritys on itseä vahingoittava teko, johon liittyy ainakin jonkinasteinen pyrkimys (intentio) kuolla teon takia. Näiden ajatusten ja yritysten arviointiin suositellaan strukturoitua riskinarviointiasteikkoa (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, 26), jolla arvioidaan itsemurha-ajatusten syitä, vakavuutta ja intensiteettiä sekä itsemurhayrityksen piirteitä ja vakavuutta.
Yleensä itsemurhayritystä edeltää ajankohtainen kuormitustekijä, kuten ero, menetys tai riita läheisen kanssa, epäonnistuminen tai pettymys. Näiden stressitekijöiden lisäksi itsemurhayrityksen vaaraa lisää aiempi vastaava yritys mutta myös toistuva itsensä vahingoittaminen, kuten viiltely, vaikka siihen ei liittyisikään pyrkimystä aiheuttaa oma kuolema (27). Jos nuoren masennukseen liittyy vakavia itsemurha-ajatuksia tai selvä itsemurhasuunnitelma, hänet tulee ohjata kiireellisesti arvioon erikoissairaanhoitoon.
On paikallaan varautua siihen, että nuorelle voi ilmaantua itsetuhoisuutta masennuksen hoidon aikana. On myös tärkeää varmistaa, että hänellä on kriisitilanteissa käytettävissään riittävä vanhempien tai muiden aikuisten tuki. Lisäksi on syytä varmistaa, ettei nuoren kotona ole helposti saatavilla itsemurhayritysvälineitä, kuten toksisia lääkkeitä tai ampuma-aseita (10). Turvasuunnitelmaan kuuluu nuoren ja huoltajien kanssa sopiminen siitä, miten nuori pääsee helposti hoitoon, jos vaikeaa itsetuhoisuutta ilmenee.
Lievä ja keskivaikea masennustila, johon ei liity vaikeita samanaikaisia häiriöitä eikä vakavaa itsetuhoisuutta, tulisi hoitaa perustasolla (8,11,28-30). Tämä edellyttää riittäviä henkilöresursseja opiskeluhuoltoon, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon ja mahdollisuutta sekä perustason että erikoissairaanhoidon lääkärikonsultaatioihin (10).
Hoitosuunnitelmaa laadittaessa huomioidaan mm. nuoren kehitysvaihe, oireiden vakavuus ja kesto, mahdollinen itsetuhoisuus, oireiden aiheuttama haitta tai toimintakyvyn lasku sekä perhetilanne (kuvio 1 «»1). Hoidolle sovitaan aikataulu ja tavoite, kuten konkreettinen muutos nuoren voinnissa tai pisteiden väheneminen sovitussa masennusoirekyselyssä.
Lievää ja keskivaikeaa masennusta voidaan perustasolla hoitaa samantyyppisillä psykososiaalisilla interventioilla kuin ehkäisyssä (31). Lisäksi suositellaan tukea antavaa keskusteluhoitoa, ongelmanratkaisutaitoja tukevia menetelmiä tai interpersonaaliseen terapiaan pohjautuvia työskentelytapoja (11,18).
Tällaisten nuorten hoidossa on todettu tehokkaaksi myös kuudesta tapaamisesta koostuva interpersonaalinen ohjanta (Interpersonal Counseling, IPC) (32,33), jota suomalaisten yläkoulujen opiskeluhuollon työntekijäryhmät toteuttivat (34). Tutkimuksessa havaittiin, että lievemmin oireileville nuorille oli hyödyllistä myös tavoitteellinen, viikoittainen ja oireita säännöllisesti seuraava psykososiaalinen hoito. IPC:n vaikutus tuli esiin myös vaikeammin oireilevilla nuorilla, joilla oli samanaikainen ahdistuneisuushäiriö (34).
Nuorten ja aikuisten omahoito-ohjelmat mielenterveystalossa (www.mielenterveystalo.fi) voivat soveltua tukemaan lievästi oireilevien omahoitoa. 18 vuotta täyttäneet voivat käyttää Mielenterveystalo-portaalin kautta masennuksen kognitiivis-behavioraalista nettiterapiaa. Vastaavat terapiat lienevät tehokkaita myös nuorten hoidossa (35,36).
Verkko- tai mobiilipohjaiset hoidot soveltuvat nykytiedon mukaan paremmin vanhemmille ja lievästi oireileville nuorille kuin nuoremmille tai vaikeasti oireileville nuorille. Hoidon mielekkyyttä ja tehoa lisännevät ohjelman yksilöllinen muokkautuvuus sekä vanhemman tuki ja samanaikaiset hoitavan henkilön tapaamiset tai työskentely nettiterapeutin kanssa keskustelukanavan kautta (36,37).
Suomalaisessa lainsäädännössä kouluterveydenhuoltoon tai peruskoulun opiskeluhuoltoon ei ole sisällytetty sairauksien hoitoa. Sen sijaan painotetaan ennaltaehkäisyä, ohjausta ja varhaista tukea. Opiskeluhuollon tarjoamaa psykososiaalista tukea ja ohjausta saa moni lievästi tai keskivaikeasti oireileva nuori. Suomessa ei ole yhtenäistä tapaa järjestää mielenterveysongelmista kärsivien nuorten tuki ja hoito perustasolla.
Monissa kunnissa käytetään toimivaa mallia, jossa koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon palkataan nuorten hoitoon paneutuvia, perustason interventioihin koulutettuja psykiatrisia erikoissairaanhoitajia (https://yle.fi/uutiset/3-10400083). Hyviä kokemuksia on myös matalan kynnyksen työryhmistä, jotka keskittyvät nuorten mielenterveys- ja päihdeongelmien arviointiin ja hoitoon.
Psykososiaaliset hoidot ovat myös erikoissairaanhoidossa ensisijaisia hoitovaihtoehtoja nuorten lievässä tai keskivaikeassa masennuksessa (8) (kuvio 1 «»1). Akuutissa masennuksessa psykoterapiamuodoiksi suositellaan määrämittaista kognitiivis-behavioraalista ryhmä- tai yksilöterapiaa ja interpersonaalista psykoterapiaa (IPT-A) (38). Ne ovat fokusoituja ja kestävät yleensä 12-16 viikkoa. Mahdollisia ovat lisäksi määrämittainen psykodynaaminen psykoterapia ja perheterapia (6,11,28). Perustasolla näitä psykoterapioita ei ole nyt juurikaan tarjolla nuorille. Yksi lähivuosien kehittämiskohde onkin nuorten ohjaaminen varhaisiin lyhytpsykoterapioihin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä.
Jos aktiivisella psykososiaalisella interventiolla ei saada hoitovastetta 4-6 viikon kuluessa, hoitoon liitetään masennuslääkehoito, alle 18-vuotiailla ensisijaisesti fluoksetiini (6,11,28). Varhaisnuorille se aloitetaan yleensä erikoissairaanhoidossa.
Tätä varttuneempien nuorten lääkehoidon voi aloittaa myös nuorten psyykenlääkehoitoon perehtynyt perusterveydenhuollon lääkäri. Aloitusvaihe edellyttää tiivistä seurantaa, ja lääkehoitoa jatketaan noin kuusi kuukautta toipumisen jälkeen (6,5).
Jos perustason psykososiaalinen hoito ja siihen liitetty lääkehoito eivät tehoa, nuoren diagnoosi, perhetilanne ja muu elämäntilanne arvioidaan uudelleen (kuvio 1 «»1). Lähete erikoissairaanhoitoon on perusteltu pitkittyvässä masennuksessa. Nuorten vaikea ja komplisoitunut keskivaikea masennus kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Häiriön tunnistaminen, arviointi ja hoidon aloitus perustasolla antaa mahdollisuuden hoidon viiveettömään aloitukseen ja hyvään hoitotulokseen. Suomeen tulisi luoda kansallinen malli nuorten mielenterveysongelmien hoidon järjestämiseksi perustasolla.
Esimerkiksi opiskeluhuollon henkilöstöryhmien käyttöön soveltuvien interventioiden kehittäminen ja aktiivinen toteuttaminen voivat merkittävästi tehostaa nuorten hoitoa. Hyvä esimerkki tällaisesta interventiosta on interpersonaalinen ohjaus.
Opiskeluhuollon henkilöresursseja tulisi vahvistaa peruskoulussa ja toisella asteella. Yksi tapa voisi olla nuorten hoitoon koulutettujen psykiatristen sairaanhoitajien palkkaaminen koulu- ja opiskeluterveydenhuollon terveydenhoitajien ja lääkärien työpareiksi.
Depression commonly has its onset in adolescence. It is one of the most common psychiatric disorders in youth but it is underdiagnosed and undertreated. Personnel working in Finnish school health care, school welfare services and other primary care (PC) services should identify and assess adolescent depression, and manage mild and moderate adolescent depression. This review aims to provide an update on identifying, diagnosing and treating adolescent depression in PC.
School health care nurses are advised to screen for depression in 8th graders using the Finnish modification of the BDI-13. The diagnostic criteria for adolescent depression are essentially the same as for adults. The diagnosis is based on clinical interview with the adolescent. Parents should be included in the diagnostic assessment and discussion.
Risk of suicidal behaviour should be thoroughly assessed. Use of the structured Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) is recommended to assess the reasons for, severity and intensity of suicidal ideation and suicide attempts. Based on the assessment a safety plan should be made.
The most important comorbid disorders and disorders that need to be taken into account in differential diagnosis are bipolar disorder, anxiety disorders, eating disorders, and substance abuse. In older adolescents possible personality disorders should also be assessed.
Mild and moderate depression not accompanied with severe comorbid disorders or severe suicidality should be treated in school health and welfare services or in other PC settings. To make this possible adequate personnel resources and access to ongoing consultation with mental health specialists are needed. Psychoeducation, problem solving, interventions based on cognitive-behavioural therapy or interpersonal therapy - such as Interpersonal Counselling - are recommended. If adequate response is not achieved with active psychosocial interventions in 4-6 weeks, fluoxetine medication should be prescribed.