Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL342019-1811.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Nielemisvaikeus on yleinen vaiva ja monen sairauden oire. Ongelma voi tulla esille päivystyksessä, perusterveydenhuollon kiireettömällä vastaanottokäynnillä, kuntouttavassa yksikössä, hoitokodissa tai kotisairaanhoidon käynnillä. Nielemisvaikeus on eri asia kuin palan tunne kurkussa; jälkimmäisessä potilaalla on tunne jostain ylimääräisestä kurkun tai nielun alueella, mutta nielemisessä ei ole ongelmia (1).
Perusterveydenhuollossa on tärkeää tunnistaa sellaiset nielemisvaikeudet, joiden taustalla on diagnosoimaton, jatkoselvittelyjä vaativa sairaus. Syystä riippumatta jatkotoimenpiteet ovat tarpeen, jos oireet ovat hyvin hankalat, nielemiseen liittyy aspiraation riski tai ravinnonsaanti on heikentynyt.
Nielemisvaikeuden taustalla voi olla useita syitä, esimerkiksi suun kuivuminen, korkea ikä tai perussairaus (taulukko 1 «»1). Nielemisessä erotetaan oraalinen vaihe, nieluvaihe ja ruokatorvivaihe, ja kuvaamme tässä nielemisvaikeuden aiheuttajia niiden mukaan.
Nielemisen tahdonalaisessa oraalisessa vaiheessa tarvitaan hampaiden, puremalihasten ja kielen koordinoitua yhteistyötä sekä riittävästi sylkeä muodostamaan koostumukseltaan helposti nieltävä bolus.
Oraalista vaihetta voi vaikeuttaa hampaiden huono kunto tai puuttuminen tai huonosti istuva hammasproteesi (2). Suun kuivuus saa ongelmat korostumaan ja kiinteät ruoat tuntuvat niellessä juuttuvan kiinni (3). Myös riittämätön juominen ruokailun yhteydessä saa helposti kuivat ruoka-aineet juuttumaan nieluun, vaikka nielemisessä ei muutoin olisi ongelmia.
Koska oraalinen vaihe on tahdonalainen, on muistettava myös psykologisten syiden mahdollisuus.
Nieluvaihe alkaa, kun kielen tyvi painaa nieltävän boluksen suulakea vasten ja nielemisrefleksi laukeaa. Tästä käynnistyy nielemisen ei-tahdonalainen, reflektorinen vaihe.
Nieluvaihe on monimutkainen tapahtumasarja, jonka säätelyyn osallistuvat useat tuovat ja vievät hermoradat. Pehmeän suulaen nouseminen ja nielun lihasten supistuminen estävät ruoan kulkeutumisen nenänieluun. Ruoan aspiroituminen henkitorveen estyy, kun kurkunpää nousee eteen ja ylös, taskuhuulet ja äänihuulet lähentyvät keskiviivassa sulkien ääniraon, ja kurkunkansi kallistuu taaksepäin. Nielun kurojalihasten supistuminen työntää boluksen suunielusta alanieluun ja edelleen kohti ruokatorvea.
Usein juuri neurologiset ongelmat vaikeuttavat nieluvaihetta. Syy voi olla isoaivojen kuorikerroksella, pikkuaivoissa, aivorungossa, perifeerisissä hermoissa, hermo-lihasliitoksessa tai nielemiseen osallistuvissa lihaksissa. Nieluvaihetta voivat vaikeuttaa myös infektiot, nielun ja kurkunpään kasvaimet, rakenteelliset poikkeavuudet sekä aiempi leikkaus tai sädehoito.
Ruokatorven yläsulkijan alueella keskeisiä rakenteita ovat alin nielunkurojalihas ja rengasrustolihas. Kiinteän ruoan kulku ruokatorveen vaikeutuu, jos rengasrustolihas on hypertrofinen tai se ei relaksoidu normaalisti nielaisun yhteydessä. Lihaksen yläpuolelle voi myös kehittyä posteriorisesti pussimainen laajentuma, Zenkerin divertikkeli (kuva 1 «»2). Nielty ruoka voi kerääntyä siihen ja nousta takaisin nieluun.
Ruokatorviperäisen nielemisvaikeuden syy voi olla rakenteellinen tai toiminnallinen. Pitkään jatkunut hoitamaton refluksitauti voi johtaa peptiseen striktuuraan (4). Mekaanisen esteen voi aiheuttaa ruokatorven kasvain tai ruokatorven ulkopuolinen prosessi, kuten suurentunut kilpirauhanen, aortta-aneurysma, henkitorven tai keuhkoputken kasvain, välikarsinan suurentuneet imusolmukkeet, sydänpussin lisääntynyt neste tai sydämen vasemman eteisen laajentuma (5). Nielemisvaikeuden taustalla voi olla myös ruokatorven tulehduksellinen tila, kuten hiivan aiheuttama tai eosinofiilinen esofagiitti (6,7).
Akalasiassa ruokatorven alasulkija ei rentoudu normaalisti eikä ruokatorven distaaliosassa ole peristaltiikkaa. Tämä johtaa ruokatorven alaosan laajenemiseen, huonoon tyhjenemiseen ja käänteisvirtaukseen. Potilaan voi olla vaikea niellä sekä nesteitä että kiinteää ruokaa, ja oireet voivat herättää epäilyn kasvaimesta (8).
Distaaliseen ruokatorvispasmiin ja hyperkontraktiiliin - ns. katuporaruokatorveen (jackhammer esophagus) - voi liittyä nielemisvaikeutta ja kiputuntemuksia rintalastan takana (9).
Usein potilaan nielemisvaikeus ei liity vain yhteen nielemisen vaiheeseen. Neurologinen sairaus voi heikentää puremalihasten ja kielen tahdonalaista toimintaa, mutta myös reflektorista nieluvaihetta.
Ihmisen vanhetessa motoriset toiminnot usein hidastuvat, koordinaatio heikentyy ja nielemisestä tulee tehottomampaa. Myös lihasmassan surkastuminen eli sarkopenia on tutkimusten mukaan yhteydessä nielemisen ongelmiin (10). Vaarana on vajaaravitsemus, joka puolestaan edelleen pahentaa sarkopeniaa. Kirjallisuudessa puhutaan vanhusten presbyfagiasta ja sarkopeenisesta dysfagiasta, mutta niille ei ole vielä yleisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteerejä.
Nielemisen monimutkainen tapahtumasarja on altis ohimeneville häiriöille myös täysin terveillä. Henkilöllä voi olla aiempi kokemus tukehtumisen tunteesta, kun ruokapala on juuttunut kiinni. Ruokailu voi tällaisen kokemuksen jälkeen tuntua ahdistavalta ja nielun lihaksiston tai kaulan alueen jännittäminen vaikeuttaa syömistä entisestään (11). Pahimmillaan ruokailuun liittyvä pelko rajoittaa elämää voimakkaasti ja uhkaa ravitsemusta.
Nielemisvaikeuden arvioinnissa tulee huomioida potilaan ikä ja perussairaudet, laihtuminen, aiemmat sairaustapahtumat ja leikkaukset sekä käytössä olevat lääkkeet. Tupakointi ja alkoholin käyttö ovat merkittäviä levyepiteelisyövän riskitekijöitä. Ruokatorven adenokarsinooman riskitekijöitä ovat tupakointi, ruokatorven refluksisairaus, Barrettin ruokatorvi ja ylipaino (12). Hiljattain sairastettu keuhkokuume voi viitata aspiraatioon.
Potilaalta kysytään, alkoiko nielemisvaikeus äkillisesti ja kuinka kauan oireita on ollut. Lisäksi selvitetään, onko hänellä muita oireita, kuten kipua, äänen käheyttä, puheen tuoton tai motoriikan ongelmia, lihasvoimien heikentymistä tai muistivaikeuksia. Viikkojen tai kuukausien aikana kehittynyt, hiljalleen paheneva nielemishäiriö voi viitata kasvaimeen, etenkin jos siihen liittyy laihtumista.
Potilasta pyydetään kuvailemaan omin sanoin, mikä nielemisessä on hankalaa ja mihin nielemisen vaiheeseen potilas arvioi ongelman liittyvän. Oraalinen vaihe voi pitkittyä, kun nielaisu ei käynnisty toivotusti. Nielaisun yhteydessä ruoka saattaa mennä nenänielun puolelle tai tuntua juuttuvan kiinni jo nielun korkeudelle. Ruokailun yhteydessä ilmenevä yskä tai tunne siitä, että ruoka menee "väärään kurkkuun" viittaavat aspiraatioon. Juuttumisen tunne rintalastan takana tai ylävatsan seudussa viittaa ongelmaan ruokatorvessa tai mahalaukussa. Toisaalta jos potilas kokee juuttumisen tapahtuvan kurkunpään tai kaulakuopan korkeudella, ongelma voi yhtä hyvin olla nielussa tai ruokatorvessa (13).
Potilaalta kysytään myös, minkälaista ruokaa syödessä ongelmia esiintyy. Kun kyseessä on mekaaninen este, kiinteiden ja kookkaampien ruokabolusten nieleminen vaikeutuu tyypillisesti ensin, mutta nesteiden nieleminen sujuu paremmin.
On tärkeä selvittää, miten nielemisvaikeus vaikuttaa potilaan muuhun fyysiseen, emotionaaliseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Jos potilas ei heikentyneen muistin tai yleistilan takia voi itse kertoa oireistaan, lähiomaisen tai potilasta hoitavan henkilökunnan antamat tiedot ovat tärkeitä.
Toiminnallisessa nielemisvaikeudessa ongelman syy ei perusteellisissakaan somaattisissa tai psykiatrisissa tutkimuksissa selviä. Tällöin potilasta voi auttaa moniammatillinen työryhmä, johon kuuluvat lääkärin lisäksi esimerkiksi psykologi ja puheterapeutti.
Vastaanotolla huomioidaan potilaan yleistila, pituus ja paino sekä mahdollinen laihtuminen. Lisäksi arvioidaan, onko potilaan liikkuminen, yleinen lihaskunto tai muisti heikentynyt. On tärkeää huomioida artikulaation, äänen ja puheilmaisun ongelmat, kasvojen liikkeiden epäsymmetria sekä rajoittunut suun avautuminen.
Suun ja nielun tarkastelussa todetaan hampaiston kunto, infektioon viittaavat löydökset, kivuliaat haavaumat sekä kasvaimeksi sopivat muutokset. Lakikaarten symmetriaa voi arvioida fonaatiossa ja pumpulipuikolla manipuloimalla, jolloin nielurefleksi saa lakikaaret nousemaan. Kielen kannan supistumis- eli yökkäysrefleksin saa esille painamalla kielen tyvestä kielilastalla. Suuontelon ja nielun tunnon symmetrisyys testataan esimerkiksi pumpulipuikolla. Kielen liikkeet, deviaatio ja mahdollinen atrofia arvioidaan. Kielen pinnan värinä (faskikulaatio) voi viitata etenevään neurologiseen sairauteen, ensisijaisesti motoneuronitautiin. Tässä esitetty kliininen tutkimus antaa hyvän käsityksen aivohermojen V, VII, IX, X ja XII toiminnasta.
Peilin avulla tehtävässä epäsuorassa laryngoskopiassa voi arvioida kurkunpään ja alanielun limakalvomuutoksia, syljen lammikoitumista sekä äänihuulten liikettä. Jos nieleminen on hyvin hankalaa, potilaalla saattaa olla syljen kertymisestä johtuva "kostea" puheääni, jatkuvaa rykimistä tai jopa tarve tyhjentää sylkeä suun kautta. Kaulan palpaatiossa arvioidaan, onko suurentuneita imusolmukkeita tai esimerkiksi kookas kilpirauhanen.
Laajempi neurologinen tutkimus on hyvä tehdä etenkin, jos potilas raportoi nielemisvaikeuden lisäksi muita neurologisiksi sopivia oireita.
Nielemisvaikeuden päivystyksellinen arviointi on tarpeen epäiltäessä nielun tai kurkunpään vaikeaa infektiota, kuten epiglottiittia, tai ruokatorven vierasesinettä. Vertebrobasilaarialueen iskemiassa potilaalla voi olla äkillisesti alkaneen nielemisvaikeuden lisäksi toispuolisia halvausoireita ja tuntohäiriöitä, huimausta, puhevaikeuksia ja kaksoiskuvia. Myasthenia gravis on hermo-lihasliitoksen sairaus, joka voi vaatia jopa päivystyslähetteen neurologille alkaessaan ns. bulbaari- eli ydinjatkosoirein. Tällöin nielemisvaikeus voi olla ensioire.
Kiireellinen arvio on tarpeen, jos nielemisvaikeuteen liittyy pahanlaatuiseen kasvaimeen viittaavia oireita, kuten kipua, juuttumisen tunnetta, äänen käheyttä, veristä yskää tai laihtumista. Pikainen arvio voi myös olla aiheellinen etiologiasta riippumatta, jos potilas on saanut aspiraatiopneumonian tai ravitsemustila on heikentynyt nielemisvaikeuden takia. Tällöin joudutaan toisinaan nopeallakin aikataululla tekemään päätös letkuravitsemuksesta esimerkiksi nenä-mahaletkun tai mahalaukkuun vatsanpeitteiden läpi viedyn syöttöletkun (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma, PEG) kautta.
Etiologialtaan epäselvää nielemisvaikeutta tutkitaan ja hoidetaan usealla erikoisalalla, ja perusterveydenhuollon lääkärin voi olla vaikeaa arvioida, minkä erikoisalan piiriin ongelman selvittely kuuluu. Käytännöt hoitoyksiköissä ja sairaanhoitopiireissä voivat myös vaihdella. Erikoissairaanhoidon lähetteeseen tulee aina kirjata anamneesi ja tutkimuslöydökset (taulukko 2 «»3).
Tärkeimmät nielemisvaikeuden selvittelyssä käytetyt diagnostiset menetelmät on kuvailtu taulukossa 3 «»4.
Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalalla selvitetään nielemisen oraaliseen ja nieluvaiheeseen liittyviä ongelmia. Korvalääkärin vastaanotolla havaitaan suun, nielun ja kurkunpään kasvaimet sekä arvioidaan nielemiseen vaikuttavia sensoriikan ja motoriikan ongelmia. Korvalääkäri voi yhteistyössä puheterapeutin kanssa arvioida nielemistoimintaa tähystyksessä FEES-tutkimuksella (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing), johon yhdistetään potilaan ohjausta (kuva 2 «»5). Alanielun limakalvojen luotettava arviointi edellyttää nukutuksessa tehtävää tutkimusta jäykällä tähystimellä. Korvalääkärille ohjataan potilaat, joilla epäillään rengasrustolihaksen ongelmaa tai Zenkerin divertikkeliä.
Gastroenterologi tutkii ja hoitaa ruokatorviperäisiä ongelmia. Ruokatorven ja mahalaukun tähystyksessä todetaan limakalvokasvaimet, refluksin aiheuttamat limakalvomuutokset, ruokatorven umpipussit, striktuurat sekä ruokatorven tulehdukselliset tilat. Gastroskopia tulee tehdä viipymättä kaikille potilaille, joilla epäillään ruokatorviperäistä nielemisvaikeutta, ja tutkimuksessa tulee ottaa aina koepalat mm. eosinofiilisen esofagiitin poissulkemiseksi. Biopsioita tulisi ottaa vähintään kuusi eri kohdista ja etenkin limakalvopoikkeavuuksien kohdalta (14). Jos ruokatorviperäisen nielemisvaikeuden syy ei selviä gastroskopiassa, ruokatorven toimintaa voidaan selvittää tarkkuusmanometrialla (15). Ruokatorven striktuuroiden, akalasian ja kasvainten hoitoon osallistuu tarpeen mukaan vatsa- tai rintaelinkirurgi.
Neurologiseen yksikköön potilas ohjataan, kun nielemisvaikeuden taustalla epäillään aiemmin diagnosoimatonta neurologista sairautta. Potilaalla on silloin tyypillisesti nielemisvaikeuden lisäksi myös muita oireita. Pelkkä nielemisvaikeus ilman muita neurologisia oireita on ani harvoin neurologisen sairauden merkki. Keskushermostoperäistä syytä epäiltäessä tehdään aivojen magneettikuvaus ja motoneuronitautia tai lihassairautta epäiltäessä mm. ENMG-tutkimus.
Nielemisvaikeuden syyt ja laatu tarkentuvat usein puheterapeutin kliinisessä arviossa vastaanottokäynnillä tai vuodeosastolla. Arvioon kuuluvat haastattelu, nielemiseen liittyvien rakenteiden sensomotorinen arvio ja nielemisen tarkkailu. Tutkimuksen pohjalta puheterapeutti antaa suosituksen potilaalle sopivasta, turvallisesta ravitsemustavasta ja ruoan koostumuksista. Lisäksi puheterapeutti voi ehdottaa nielemistä tukevia kompensaatiokeinoja, jatkotutkimuksia tai kuntoutusta.
Resurssien ja kokemuksen mukaan puheterapeutti voi täydentää kliinistä arviota esimerkiksi FEES-tutkimuksella (16). Tutkimukseen soveltuvia nasoendoskooppeja on yhä enemmän käytössä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon yksiköissä. Puheterapeutit tekevät usein myös yhteistyötä radiologien kanssa, kun nielemisvaikeutta selvitellään varjoainetutkimuksella (videofluorografia). Puheterapeutin tutkimus voi toimia diagnostiikan tukena neurologisissa selvittelyissä, jos taudinkuvaan epäillään liittyvän spesifisiä nielemisen tai puheen oireita.
Jos nielemisvaikeuden aiheuttaja on tiedossa ja oireet ovat lievät, potilas voi hyötyä yksinkertaisista ohjeista: ruoan koostumus kannattaa suunnitella helposti nieltäväksi ja turvalliseksi, ja ruokailuun tulee käyttää riittävästi aikaa. Ruokailun yhteydessä tulee nauttia riittävästi nestettä, ja suun limakalvoja voi kostuttaa etukäteen neutraalin makuisella ruokaöljyllä tai apteekista saatavilla itsehoitovalmisteilla.
Ravitsemusterapeutin arvio on tarpeen, jos nielemisvaikeuteen liittyy vajaaravitsemuksen riski (17). Hän arvioi potilaan ravinnontarpeen ja suunnittelee kokonaisterveyden kannalta vaikuttavan ja turvallisen ravitsemushoidon, jossa otetaan huomioon potilaan resurssit. Pohjana on potilaan aiempi ruokavalio, ja sitä muokataan erityistarpeiden mukaan. Tukena voidaan käyttää kliinisiä ravintovalmisteita, tarvittaessa letkuravitsemusta tai parenteraalista ravitsemusta.
Iäkkään, haurastuvan vanhuksen nielemisvaivan taustalta ei aina löydy spesifistä hoidettavaa syytä. Näissä tilanteissa puhe- ja ravitsemusterapeutin antama ohjeistus tähtää siihen, ettei heikentynyt nieleminen johtaisi vajaaravitsemuksen takia muunkin toimintakyvyn huononemiseen. Lisäksi on tärkeää, että potilas välttyisi yleistilaa entuudestaan heikentäviltä aspiraatiopneumonioilta.
Väestön vanhetessa nielemiseen liittyvät ongelmat yleistyvät (18). Oireen selvittelyssä tärkeintä on perehtyä potilaan sairaushistoriaan ja muodostaa käsitys ongelman luonteesta, vaikeusasteesta sekä siihen liittyvistä muista oireista. Huolellisella anamneesilla pystyy erottamaan lievät, hyvänlaatuiset nielemisvaikeuden syyt tilanteista, joissa kiireelliset jatkoselvittelyt ovat tarpeen.
Kohdentamaton useiden diagnostisten tutkimusten tekeminen on erittäin harvoin tarpeellista. Erikoissairaanhoidon konsultaatioissa hyvät lähetetiedot auttavat jatkotutkimusten ja hoidon suunnittelussa. Nielemisvaikeuden hoito vaatii usein moniammatillista osaamista.
Various diseases may cause difficulty in swallowing. The key elements in assessment of dysphagia are thorough patient interview and clinical examination. Dysphagia of unidentified aetiology requires further diagnostic work-up. Swallowing disorders are examined and treated by several medical specialties. Understanding the oral, pharyngeal and oesophageal phases of swallowing is essential in locating the problem, and in planning appropriate referral to specialized healthcare.