Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL352019-1881.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Lähisuhdeväkivallalla tarkoitetaan väkivaltaa tai pakottamista, jossa tekijänä on uhrin nykyinen tai entinen kumppani, perheenjäsen tai muu läheinen ihminen. Se on terminä kattavampi kuin perheväkivalta tai parisuhdeväkivalta. Lähisuhdeväkivalta voi esiintyä eri muodoissa, kuten fyysisenä, psyykkisenä, seksuaalisena tai taloudellisena väkivaltana. Muita sen muotoja ovat eron jälkeinen vaino ja kunniaan liittyvä väkivalta. Lähisuhdeväkivallan taustalla on ihmisoikeuksia rikkova käyttäytymismalli, jolle on ominaista kontrollin ja vallan käyttö (1).
Pitkään jatkuneessa ja toistuvassa väkivallassa kokija on yleensä nainen. Maailman terveysjärjestö WHO:n tilastojen mukaan maailman naisista ainakin 20 prosenttia on kokenut väkivaltaa lähisuhteessaan (2). Tämä tieto on yhdenmukainen Suomessa vuonna 2006 tehdyn tutkimuksen tulosten kanssa. Niiden perusteella viidennes naisista raportoi kokeneensa väkivaltaa nykyisen kumppaninsa taholta. On arvioitu, että vain joka kymmenes tapaus raportoidaan poliisille (3,4).
Vuonna 2016 parisuhde- ja väkivaltarikoksia oli 8 800. Perhe- ja lähisuhdeväkivaltarikosten uhreista 69 % oli naisia. Uhreista neljännes oli alaikäisiä. Törkeitä pahoinpitelyitä ja henkirikoksen yrityksiä oli yhteensä 303, joista miehiin kohdistui 144 (4).
Alle 18-vuotiaisiin kohdistuvia väkivallantekoja oli 2 108, joissa 65 %:ssa tekijä oli mies. Lapsiin ja nuoriin kohdistuvasta väkivallasta saadaan tietoa nuorisorikollisuus- ja kouluterveyskyselyistä, kansallisista uhritutkimuksista sekä lapsiuhritutkimuksesta.
Vain pieni osa lasten kokemasta väkivallasta tulee viranomaisten tietoon. Lapsiuhritutkimusten mukaan lapsiin kohdistuva kuritusväkivalta on vähentynyt viime vuosikymmeninä ja asenteet sitä kohtaan ovat muuttuneet kielteisemmiksi (5). Kaikista lähisuhdeväkivaltatapauksista lapsen seksuaalisia hyväksikäyttöjä oli vajaat kaksi prosenttia (4).
Ikääntyneisiin kohdistuvasta kaltoinkohtelusta ja väkivallasta piirtyy eri tilastojen ja tutkimusten perusteella hajanainen kuva. Järjestelmällisen katsauksen mukaan ikääntyneisiin kohdistuvan väkivallan tai kaltoinkohtelun yleisyys on kansainvälisissä tutkimuksissa keskimäärin 15,7 %.
Ikääntyvien naisten kaltoinkohtelua selvittäneen AVOW-tutkimuksen (Prevalence study of abuse and violence against older women) mukaan kaltoinkohtelua tai väkivaltaa on kokenut joka neljäs yli 60-vuotias suomalaisnainen (150 000 naista). Kaikissa hyväksikäytön ja väkivallan muodoissa, lukuun ottamatta laiminlyöntiä, yleisin väkivallantekijä oli elämänkumppani tai puoliso (6).
Lasten vanhempaansa kohdistamasta väkivallasta on vähän tietoa. Tilastoja voi vääristää vanhempien halu puolustaa loppuun asti lastaan ja salata lapsiensa väkivallanteot.
Monika-Naiset liiton teettämän tutkimuksen mukaan Suomessa asuvat ulkomaalaistaustaiset naiset kokevat lähisuhteissaan kolme kertaa enemmän väkivaltaa kuin kantaväestöön kuuluvat naiset (7). Maahanmuuttajien kanssa tehtävän työn keskeisiä periaatteita on kulttuurisensitiivisyys, mutta väkivaltaa ei pidä oikeuttaa kulttuuriin kuuluvana. Tukimateriaalia maahanmuuttajien auttamistyöhön löytyy sosiaali- ja terveysalalle suunnatusta oppaasta (8).
Tutkimusten mukaan perusterveydenhuollon naispotilaista yli puolet on joskus joutunut väkivallan uhriksi, ja uhrit käyttävät terveyspalveluita enemmän kuin muu väestö. Samalla on havaittu, että väkivallalla on laajoja vaikutuksia naisten seksuaaliterveyteen. Nämä voivat olla suoria kudosvaurioita tai välillisiä stressin aiheuttamia vasteita. Pitkäaikaiset vatsakivut ja yhdyntäkivut voivat johtua koetusta väkivallasta (9).
Lähisuhdeväkivallan henkisinä seurauksina on raportoitu vihaa, pelkoa, masennusta, ahdistuneisuutta ja häpeää. Uhrit voivat kärsiä erilaisista psykosomaattisista oireista, kuten kroonisesta kivusta, vatsavaivoista, puutumisesta, rytmihäiriötuntemuksista, huimauksesta ja hikoilusta ilman ruumiillista ponnistelua.
Psyykkisiä oireita olivat hermostuneisuus, keskittymiskyvyn heikkeneminen, ärtyneisyys, masennus, aloitekyvyttömyys, ylirasittuneisuus ja trauman jälkeinen stressihäiriö (10,11).
Lähisuhdeväkivalta särkee ensisijaisesti uhrin ihmisarvon loukkaamattomuuden tavalla, jolle ei voida laskea hintaa. Uhrien lisäksi väkivalta vahingoittaa myös heidän lapsiaan. Tämän lisäksi naisiin kohdistuvasta väkivallasta ja lähisuhdeväkivallasta koituu taloudellisia kustannuksia.
Suomessa lähisuhdeväkivallasta aiheutuvien kustannusten arvioitiin 2000-luvun alussa olevan noin 90 miljoonaa euroa vuosittain. Keskisuurelle suomalaiselle kunnalle tämä tarkoittaa noin 103 000 euron kustannuksia kuukaudessa (12,13).
Pelko, häpeä ja hämmennys estävät usein uhrin tunnistamisen seulatutkimuksen avulla. Kirjallisuudessa painotetaan, että seulonnan onnistumisen perustana ovat vakavan ongelman tiedostaminen yhteiskunnallisella tasolla, ammattihenkilöiden kouluttaminen sekä erilaisten toimintamallien luominen osaksi laadukasta ja oikein kohdentuvaa terveyspalvelua.
Toimintamallien suunnittelussa olisi erityisen tärkeää huomioida turvallinen seulontatilanne sekä seuloa rutiininomaisesti ja toistuvasti eri terveydenhuollon kontaktitilanteissa. Seulonnan toteutuksessa on tärkeää miettiä, onko väkivallasta turvallista puhua juuri kyseisessä tilanteessa, onko mahdollinen tekijä läsnä keskustelussa ja onko uhrin ja mahdollisesti hänen lastensa turvallista palata kotiin vastaanoton jälkeen.
Lähisuhdeväkivaltaa seulotaan tehokkaasti Suomen neuvolapalveluissa. Turun terveystoimessa käytetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) suodatin- ja kartoituskyselyjä (14,15), jotka tehdään kerran äitiysneuvolassa raskauden aikana ja tämän jälkeen jokaisessa ikäkausitarkastuksessa (1-, 2-, 3-, 4-, 5- ja 6-vuotistarkastukset) lastenneuvolassa.
Kouluterveydenhuollossa asia otetaan puheeksi erikseen lapsen ja vanhempien osalta jokaisella ikäkaudella, 1-, 5- ja 8-luokkalaisten laajoissa terveystarkastuksissa. Äitiys- ja lastenneuvolan käynneillä usein molemmat vanhemmat ovat paikalla, mikä voi hankaloittaa seulonnan turvallisuutta ja tehokkuutta.
Erikoissairaanhoidossa ei ole tietääksemme systemaattista lähisuhdeväkivaltaseulontaa. Notkon ym. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tekemässä VISH-projektissa (Violence intervention in specialist health care, 2009-2010) esitettiin tarve toimintamallille, jonka avulla voitaisiin systemaattisesti puuttua lähisuhdeväkivaltaan osana huolellisesti tehtyä anamneesia, potilaan esitietojen kartoittamista sekä osana laadukasta ja oikein kohdentuvaa terveyspalvelua. VISH-projektissa seulonta perustui suulliseen haastatteluun ja aiheen systemaattiseen puheeksi ottamiseen (16).
Lähisuhdeväkivaltaan on kehitetty kansainvälisiä, tieteellisesti testattuja seulontakyselylomakkeita. Näitä ovat esimerkiksi AAS (Abuse assessment screen) (17), HITS (Hurt, insult, threaten, and scream) (18), PVS (Partner violence screen) (19), WAST (The woman abuse screening) (20).
Euroopan unionin (EU) jäsenvaltioille on annettu suositukset lähisuhdeväkivallasta kerättävistä vähimmäistiedoista, joita ovat uhrin ikä, uhrin sukupuoli, tekijän ikä ja sukupuoli, uhrin ja tekijän välinen suhde sekä väkivallan muoto (esim. ICD-10:n mukaisesti) (21).
Lähisuhdeväkivaltaa epäiltäessä käytetään Suomessa moniammatillista riskiarviota (MARAK). Tavoitteena on väkivallan ja sen uhan loppuminen, ja että uhri saa avun ammattilaisilta ja tarvittaessa viranomaisilta yhdellä ilmoituksella nopeasti ja yksinkertaisesti. THL:n sivuilta löytyy lomakkeet riskinarviota varten (22).
Suomea velvoittavassa EU:n Istanbulin-sopimuksessa ja Suomen seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmassa (2014-2020) esitetään useita kehittämis- ja toimenpidesuosituksia lähisuhdeväkivallan torjumiseksi ja poistamiseksi sekä lähisuhdeväkivaltaan usein liittyvän seksuaalisuutta loukkaavan väkivallan ehkäisemiseksi. Näitä ovat mm. katkeamattoman hoitoketjun turvaaminen ja avun saaminen "yhden luukun periaatteella".
Istanbulin sopimuksen pohjalta perustettiin Helsinkiin Suomen ensimmäinen Seri-tukikeskus seksuaaliväkivallan uhreille. Keväällä 2019 on avattu Seri-tukikeskukset myös Turkuun ja Tampereelle. Oulun keskus on suunnitteluvaiheessa.
Lähisuhdeväkivallan seulonta ja uhrien hoitoonohjaus liikkuvat Seri-tukikeskusten tarjoamien palveluiden rajapinnalla. Taulukkoon 1 «»1 on kerätty keskeisimmät uhrien tunnistamista ja hoitoa ohjaavat kansalliset ja kansainväliset sopimukset.
Seri-tukikeskusten aikaansaama julkisuus tarjoaa myös mahdollisuuden ottaa puheeksi väkivallan ehkäisytyö ja esimerkiksi turvataitokasvatuksen merkityksellisyys.
Lähisuhdeväkivallan uhrien jatkohoidon turvaamiseksi on suuri tarve kehittää tiiviimpää yhteistyötä viranomaisten ja kolmannen sektorin toimijoiden välillä. Taulukkoon 2 «»2 on kerätty keskeisiä kolmannen sektorin toimijoita, jotka tarjoavat laadukasta apua uhrien hoidossa. Kyseiset tahot järjestävät myös ammattilaisten aiheeseen liittyvää koulutusta.
Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) naistenklinikan esitietolomakkeen loppuun on liitetty lähisuhdeväkivaltaa seulovat kysymykset ("Onko sinuun kohdistunut lähisuhteessasi fyysistä, henkistä ja/tai seksuaalista väkivaltaa tai oletko itse ollut väkivaltainen?", "Vaikuttaako väkivalta edelleen terveyteesi, hyvinvointiisi tai elämänhallintaasi?", liitetaulukko 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2019/SLL352019-1881.pdf»2). Seulontapositiivisten potilaiden jatkohoitoon ohjaamiseksi on kehitetty oma hoitopolkunsa (kuvio 1 «»3).
Kysymyksen liittäminen osaksi esitietolomaketta aiheutti lääkäreissä huolta vastaanoton ajankäytöstä ja potilaan asianmukaisen jatkohoidon järjestämisestä. Seulontapositiivisten määrä on jäänyt kuitenkin verraten pieneksi, keskimäärin 14 potilaaseen kuukaudessa.
Hoitajien osuus potilaan aktiivisessa hoitoonohjauksessa on osoittautunut toimivaksi. Monet seulontapositiivisista potilaista ovat jo olleet psykiatrisen hoidon piirissä. Taulukkoon 3 «»4 on koottu ohjeita väkivaltaa kokeneen henkilön kohtaamiseen.
Vaikka lähisuhdeväkivallan esiintyvyys on seulonnan perusteella jäänyt selvästi vähäisemmäksi kuin mitä tilastojen perusteella olisi voinut odottaa, seulakysymys voi toimia arvokkaana mini-interventiona myös niille uhreille, jotka eivät uskalla tai muusta syystä halua kertoa kärsimästään väkivallasta terveydenhuollon ammattilaisille.
Kysymys voi saada uhrin pysähtymään ja tunnistamaan kokemansa väkivallan ja rohkaistua jatkossa hakemaan apua tilanteeseensa. Seulakysymyksen oheen olisi hyvä liittää yhteystiedot, joita potilas voi tarvittaessa käyttää myöhemmin.
TYKS:n uusi seulontapositiivisen potilaan hoitoonohjauskaavio noudattaa liikennevalojen värikoodeja (kuvio 1 «»3). Mikäli seulonnassa herää epäily akuutin avun tarpeesta, potilas ohjataan välittömästi kriisihoitajan kautta moniammatilliseen riskinarvioon (MARAK), jolla pyritään auttamaan vakavaa parisuhdeväkivaltaa kokeneita uhreja tai sen uhan alla eläviä henkilöitä.
Hoitokaavion pohjana toimii TYKS:n naistenklinikan ja kolmannen sektorin toimijoiden välinen hyvä yhteistyö.
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimikunta on järjestänyt alueellista koulutusta terveydenhuollon ja sosiaalitoimen työntekijöille otsikolla Lähisuhdeväkivalta, puuttumatta jättämisen hinta. Koulutuksen teemoja on esitetty liitetaulukossa 2 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2019/SLL352019-1881.pdf»2. Koulutuspäivän sisältö kertoo lähisuhdeväkivallan monista muodoista sekä niiden parissa toimivista kolmannen sektorin edustajista.
Lähisuhdeväkivalta on piilossa oleva epidemia, joka loukkaa perustavanlaatuisesti uhrin ihmisoikeuksia ja jolle ei voida laskea hintaa. Lähisuhdeväkivalta aiheuttaa uhreille pitkäkestoisia terveysvaikutuksia, jotka johtavat usein terveyspalveluiden tavanomaista suurempaan käyttöön ja terveystaloudellisten kustannusten lisääntymiseen.
Uhrin lisäksi kärsimyksen ketjussa ovat usein myös uhrin lapset. Trauman on osoitettu toistuvan ylisukupolvisesti opittuna ja koettuna rajojen rikkomisena ja uudelleen uhriutumisena. On myös osoitettu, että trauman vaikutukset voivat siirtyä epigeneettisesti useiden sukupolvien yli.
Lähisuhdeväkivallan tehokas, systemaattinen ja toistuva seulonta terveydenhuollon palveluiden eri portaissa on sekä inhimillisesti että taloudellisesti arvioiden perusteltua (12,23).
Domestic violence is a hidden epidemic and a major public health problem violating victims´ human rights. Violence can negatively affect the victim´s physical, mental, sexual and reproductive health and it may cause serious short- and long-term consequences such as depression, post-traumatic stress disorder and somatization disorder. In addition to the consequences related to the victim, the suffered violence has an impact over generations and the burden of the experienced trauma may be inherited epigenetically within the family. Domestic violence should be screened for by routine and repeated methods to increase the potential to identify domestic violence and to provide appropriate interventions for helping the victims.