Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL362019-1949.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Säännöllinen kuukautiskierto kuvastaa hyvinvoivaa mieltä ja kehoa. Lähes jokainen nainen kokee kuitenkin joskus kuukautiskierron häiriöitä, erityisesti hedelmällisen iän alku- ja loppupäässä. Terveydentilan muutokset, painonvaihtelut tai voimakas stressi voivat keikauttaa säätelyjärjestelmän tasapainoa.
Säännöllisen kuukautiskierron takana on toimiva hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akseli. Säätelyjärjestelmän häiriö johtaa ovulaatio-ongelmiin, jolloin kierto voi lyhentyä (polymenorrea, kierron pituus P < 23 pv), pidentyä (oligomenorrea, P > 35 pv) tai kuukautiset voivat jäädä pois kokonaan (amenorrea).
Ovulaation aikaan tapahtuva muutaman päivän tiputtelu on vaaratonta ja johtuu estrogeenitason nopeasta laskusta. Ennen kuukautisia alkava tiputtelu voi kertoa ovulaatiohäiriöstä ja heikosta keltarauhasvaiheesta.
Kuukautiskierto-ongelmia voivat aiheuttaa myös kohdun elimelliset viat, kuten polyypit ja myoomat. Ne on jätetty tämän artikkelin ulkopuolelle, kuten myös runsaat kuukautiset, joista on tuore Käypä hoito -suositus (1). Myöskään primaarista amenorreaa ei tässä artikkelissa käsitellä.
Hypotalamus tuottaa gonadotropiinia vapauttavaa hormonia (GnRH) sykäyksittäin (2,3). Sykäysten taajuuteen ja voimakkuuteen vaikuttaa kierron vaihe negatiivisen palautevaikutuksen kautta. Alkukierrossa GnRH:n eritys suosii follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) vapautumista ja loppukierrossa eli luteaalivaiheessa luteinisoivan hormonin (LH) vapautumista. Prolaktiini ja kilpirauhasen toimintaa säätelevä tyreotropiinia vapauttava hormoni (TRH) osallistuvat myös kuukautiskierron säätelyyn GnRH:n kautta.
Alkukierrossa, kun FSH:n eritys lisääntyy, värväytyneiden munarakkuloiden joukosta valikoituu yksi johtofollikkeli. Follikkelia ja sen sisältämää munasolua ympäröivät granuloosa- ja teekasolut. Granuloosasolut tuottavat estrogeenia ja samalla follikkelin FSH-reseptoreiden määrä kasvaa. LH stimuloi teekasoluja tuottamaan androgeeneja, jotka edelleen aromatisoidaan granuloosasoluissa estrogeeniksi.
Follikulaarivaiheen edetessä lisääntyneen estrogeenin aiheuttama negatiivinen palautevaikutus johtaa FSH:n tuotannon vähenemiseen. Follikkelit, joilla on vähemmän FSH-reseptoreita, surkastuvat. Jäljelle jää yhä kasvava johtofollikkeli, johon ilmestyvät LH-reseptorit, kun estrogeenitaso nousee riittävän korkealle. Lisääntynyt estrogeenin tuotanto saa aikaan LH:n erityksen voimakkaan nousun. Virtsasta tehtävät ovulaatiotestit mittaavat tätä "LH-piikkiä".
Luteinisoivan hormonin lisääntyminen johtaa follikkelin puhkeamiseen. Sen edellytyksenä on kuitenkin follikkelin riittävä kypsyminen. Jotta ovulaatio olisi mahdollinen, johtofollikkelin on läpikäytävä monivaiheinen tapahtumaketju, jonka seurauksena munasolun meioosi etenee.
Johtofollikkeli ja sen sisältämä kypsyvä munasolu säätelevät omaa kehittymistään vaikuttamalla negatiivisen - ja osin positiivisen - palautevaikutuksen kautta aivolisäkkeeseen ja optimoimalla omaa kasvuympäristöään toisten, surkastuvien follikkeleiden kustannuksella. Johtofollikkeli on siis hienosti organisoidussa vuorovaikutuksessa aivolisäkkeen ja hypotalamuksen kanssa (2,3).
Munasolun irrotessa paikalle kehittyy keltarauhanen (2,3). Se tuottaa progesteronia, joka on välttämätön raskauden alkamiselle. Jos raskaus ei ala, progesteronin tuotanto hiipuu ja FSH-taso lähtee nousuun ennen kuukautisia. Nousun syynä on vähentynyt steroidituotanto (negatiivinen palautevaikutus) ja GnRH-pulssitaajuuden muutos. Kuukautiskierron alussa valikoituu taas uusi johtofollikkeli.
Kuukautiskierron pituuteen vaikuttaa erityisesti follikulaarivaiheen kesto luteaalivaiheen pysyessä useimmin samana (noin 14 pv). Kierron pituus heittelee eniten hedelmällisen iän ääripäissä, alle 20- ja yli 40-vuotiailla. Tällä välillä kierto pysyy kohtalaisen vakaana, kunnes alkaa lyhentyä noin 10 vuotta ennen menopaussia.
Follikkelin kehitys kiihtyy, kun follikkelivarastot vähentyvät ja jäljelle jääneiden follikkeleiden laatu heikkenee (4). Kun follikkelivarastot edelleen ehtyvät, korkeakaan FSH-taso ei pysty kypsyttämään follikkelia ja sitä kautta tuottamaan estrogeenia. Näin ollen kohdun limakalvo ei kasva, eikä kuukautisvuotoa tule.
Kierron hormonivaihtelut heijastuvat kohdun limakalvolle eli endometriumille. Kierron alussa eli proliferaatiovaiheessa estrogeeni saa aikaan endometriumin rauhasten ja spiraalivaltimoiden laajentumisen (5). Limakalvo kasvaa 1 mm:stä 7-10 mm:iin. Kaikututkimuksessa kohdun limakalvo näyttää 3-kerroksiselta, ja lähestyvän ovulaation merkkinä kohdun kaulakanavassa voi näkyä kirkas limavana.
Ovulaation jälkeen sekreetiovaiheessa rauhaset ovat kiemuraisia ja erittävät glykoproteiinia ja peptideja kohtuonteloon. Eritys on runsainta kuusi päivää ovulaatiosta, jolloin alkio on valmis kiinnittymään (5). Kaikututkimuksessa kohdun limakalvo näkyy tasakaikuisena ja on noin 10-15 mm paksu.
Jos raskaus ei ala, keltarauhanen surkastuu. Progesteronitasojen laskiessa spiraalivaltimot supistuvat (5). Hapenpuutteen seurauksena merkittävä osa kohdun limakalvon toiminnallisesta kerroksesta vuotaa pois. Normaali vuoto kestää 4-6 päivää. Jo muutamassa päivässä vuodon alusta kohtuontelo alkaa verhoutua uudella epiteelillä.
Kuukautishäiriöiden selvittely voi johtaa yleisterveyteen vaikuttavien tekijöiden jäljille ja siten vähentää myöhäisempää sairastuvuusriskiä ja parantaa potilaan elämänlaatua.
Hormonaalinen ehkäisy on saattanut peittää alleen kiertohäiriön, joka palaa ehkäisyn lopettamisen jälkeen. Kuukautisten jääminen pois muutaman kuukauden ajaksi yhdistelmäehkäisyvalmisteiden lopettamisen jälkeen ei ole tavatonta, mutta pidempikestoisen häiriön syy on selvitettävä (6).
Kiertohäiriöiden selvittely on kuvattu kuviossa 1 «»1. Häiriön syy selviää valtaosassa tapauksista anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja kohdennettujen lisätutkimusten avulla (taulukko 1 «»2).
Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus kertoo munasarjojen follikkelivarastojen lisäksi sen, vastaako kohdun limakalvo kuukautiskierron vaihetta. Jos potilas on virgo, tutkimus voidaan tehdä vatsanpeitteiden tai peräsuolen kautta.
Veren suuri prolaktiinipitoisuus (hyperprolaktinemia) on hyvin tavallinen laboratoriolöydös. Lievän hyperprolaktinemian taustalla voi olla stressi, yhdyntä tai esimerkiksi rintojen koskettelu. Määritys on syytä toistaa hyvin levätyn yön jälkeen.
Yleisimmät hyperprolaktinemian syyt raskauden ja imetyksen jälkeen ovat tietyt lääkkeet (erityisesti psyykenlääkkeet), kilpirauhasen toimintahäiriö ja prolaktiinia tuottava aivolisäkekasvain eli prolaktinooma. Ennen kuin prolaktinooma suljetaan pois sellan magneettikuvauksella, on syytä määrittää makroprolaktiini biologisesti aktiivisen prolaktiinin määrän selvittämiseksi (7).
Progestiinitesti toteutetaan dydrogesteronilla (10 mg/vrk 10 päivän ajan) tai tehokkaammalla, mutta myös hieman huonommin siedetyllä noretisteronilla (8). Jos kohdun limakalvo todetaan kaikututkimuksessa hyvin ohueksi ((< 6 mm), ei progestiinitesti anna lisäarvoa, sillä kyse on estrogeenin puutteesta, eikä ulkopuolinen progestiini saa vuotoa aikaan. Tässä tilanteessa estrogeenin puutteen syyn selvittely jatkuu FSH- ja LH-määrityksillä (8). Jos potilaalla on harvat tai puuttuvat kuukautiset ja/tai mieshormonien ylimäärään viittaavia liikakarvoitusta tai aknea, on syytä tarkistaa verenkierron androgeenitasot.
Amenorreassa kuukautiset ovat jääneet pois vähintään kolmen kierron ajaksi tai puoleksi vuodeksi. Amenorrea on primaarista, jos kuukautiset eivät ole käynnistyneet 16 ikävuoteen mennessä (9) ja sekundaarista, jos kuukautiset jäävät pois niiden käynnistymisen jälkeen.
Yleisimmät sekundaarisen amenorrean syyt on lueteltu taulukossa 2 «»3. Fysiologisten syiden jälkeen yleisimmät syyt ovat munasarjojen monirakkulatauti, toiminnallinen amenorrea tai munasarjojen toiminnan hiipuminen ennenaikaisesti (10).
Munasarjojen monirakkulatauti on yleisin yksittäinen syy ovulaatio-ongelmiin ja kiertohäiriöihin (11). Siitä kärsii 8-13 % lisääntymisikäisistä naisista (12). Noin puolet tautia sairastavista on ylipainoisia (11). Oireyhtymälle ominaisia ovat harvat tai pois jääneet kuukautiset, mieshormonien ylimäärä ja monirakkulaiset munasarjat. Diagnoosiin riittää, että kaksi mainituista kriteereistä täyttyy.
Monirakkulaisena voidaan pitää munasarjaa, jossa on yli 20 esimunarakkulaa (12). Tämä ei ole kuitenkaan edellytys diagnoosille. Mieshormonien ylimäärä voi näkyä aknena, liikakarvoituksena tai ainoastaan korkeina veren androgeenitasoina.
Nuoret naiset ovat vaarassa tulla ylidiagnosoiduksi, sillä aknen lisäksi kuukautiskiertohäiriöt ja monirakkulaiset munasarjat ovat heillä hyvin tavallisia. Niinpä diagnoosia ei kannata asettaakaan alle 20-vuotiaille (12).
Hoitovalintaan vaikuttaa potilaan toive: raskaus, ehkäisy tai kierron säännöllistäminen. Kiertoa säännöllistämään käytetään syklistä progestiinia (15.-25. päivinä). Kohdun limakalvon liikakasvun (hyperplasia) välttämiseksi suositellaan joko progestiinikuuria vähintään joka kolmas kuukausi tai hormonikierukkaa.
Ylipainoisilla potilailla jo 5-10 %:n painonpudotus voi auttaa kierron säännöllistämisessä. Munasarjojen monirakkulatautiin liittyy merkittävästi kasvanut metabolisen oireyhtymän riski, ja terveellisistä elintavoista huolehtiminen on ensiarvoisen tärkeää (11). Liikakarvoitukseen tehokkain apu ovat yhdistelmäehkäisyvalmisteet.
Yleisin hypogonadotrooppisen hypogonadismin syy on toiminnallinen amenorrea (13). Kuukautisten poisjäänti on seuraus elimistöön kohdistuvista liian suurista vaatimuksista, kuten stressistä ja nopeista painonvaihteluista. Ei ole tavatonta, että kuukautiset jäävät pois ylioppilaskirjoituksiin tai pääsykokeisiin valmistautuessa.
Hypotalamuksessa kortisolia vapauttava hormoni (CRH) ja alhainen leptiinitaso estävät gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRh) erityksen ja sen seurauksena FSH ja LH vaimenevat (13). Taulukossa 2 on lueteltu myös muita hypotalamuksesta johtuvia syitä estrogeenin puutteelle.
Lyhytaikainen kuukautisten poisjäänti (< 6 kk) ei ole vielä haitallista, mutta kun tila pitkittyy, nainen altistuu estrogeenin puutteen pitkäaikaisvaikutuksille, kuten luun tiheyden, lujuuden ja laadun heikkenemiselle (14).
Varsinkin nuorilla naisilla tällä voi olla kauaskantoiset seuraukset, vaikka ravitsemustila korjautuisi myöhemmin, sillä nuoruus on kriittistä aikaa luun rakenteen kannalta. Heikentyneiden luiden lisäksi estrogeenin puute altistaa sydän- ja verisuonisairauksille ennen luonnollista menopaussi-ikää.
Kilpaurheilijoilla kuukautisten poisjäänti on usein havaittu ilmiö. Suosiotaan nostanut fitness-urheilukulttuuri lisää ongelman esiintyvyyttä myös ei-kilpailijoiden keskuudessa. Tilaa ei voida pitää normaalina, vaan kysymyksessä on varoitusmerkki elimistön liian suuresta kuormituksesta suhteessa energiansaantiin.
Naisurheilijan oireyhtymässä urheilevalla naisella on 1) liian niukka energiansaanti suhteessa kulutukseen, 2) harventuneet tai pois jääneet kuukautiset tai 3) pienentynyt luuntiheys (15).
Syömishäiriöt ovat tänä päivänä yksi yleisimmistä kuukautisten pois jäämisen syistä. Kyseessä on psyykkinen sairaus, jonka etiologia on osittain vielä tunnistamatta (16). Syömishäiriö voi saada alkunsa viattomasta painonpudotuksesta ja sille voivat altistaa itsetunto-ongelmat ja täydellisyyteen pyrkivä luonne. Kuukautisten poisjäänti tai viivästynyt murrosikä ovat varoitusmerkkejä syömishäiriöstä (17).
Toiminallinen amenorrea voidaan diagnosoida, jos löydökset (kuvio 1 «»1) ja anamneesi tukevat sitä. Erotusdiagnostiikka stressin, naisurheilijan oireyhtymän ja syömishäiriön välillä tapahtuu haastattelemalla ja havainnoimalla. Jos hypoestrogeeninen tila on jatkunut 12 kk, on suositeltavaa mitata luun mineraalipitoisuus (18).
Hoidon keskiössä on altistavaan tekijään puuttuminen ja elimistön tasapainon löytyminen. Tavoitteena on normalisoida ruokailutavat ja saavuttaa paino, jossa kuukautiskierto toimii.
Valtaosaa potilaista voidaan auttaa avoterveydenhuollossa, mutta tarvittaessa apuna käytetään moniammatillista yhteistyötä ravitsemusterapeutin, psykiatrin, endokrinologin ja gynekologin välillä. Kouluterveydenhoito ja valmentajat ovat tärkeässä roolissa huolen heräämisessä (15,18).
Yhdistelmäehkäisyvalmisteita ei suositella, sillä ne voivat antaa valheellisen kuvan ongelman korjaantumisesta vuodon tullessa. Niiden lisäksi progestiiniehkäisy voi vaikuttaa epäedullisesti luun laatuun (14,18). Bisfosfonaatit eivät ole suositeltavia naisilla, jotka toivovat vielä raskautta, sillä ne kerääntyvät luuhun ja vapautuvat luustosta sikiöön (19).
Jos luun tiheys on todettu alentuneeksi (osteopenia tai osteoporoosi) ja hypoestrogeeninen tila on jatkunut yli vuoden eikä ole korjaantunut tukikeinoilla, voidaan harkita ihon kautta annosteltavaa estrogeenia. Sen on todettu parantavan luun tiheyttä, toisin kuin suun kautta otettava estrogeeni, joka heikentää luun kasvutekijänä toimivan insuliininkaltaisen kasvutekijä 1:n (IGF-1) vaikutusta (20,21). Estrogeenilaastarin (100 µg x 2/viikko) on todettu parantavan luun tiheyttä hypoestrogenismista kärsivillä nuorilla (20,21). Hormonikorvaushoidon harkinta on syytä jättää erikoissairaanhoitoon.
Kun munasolureservit vähentyvät, aivolisäke lisää FSH:n eritystä, mikä piiskaa munasarjoja tuottamaan estrogeenia (hypergonadotrooppinen tilanne). Kun munasoluja on vielä jäljellä, munasarja reagoi aivolisäkkeen vaatimuksiin. Korkea FSH-taso saattaa kuitenkin johtaa kierron lyhentymiseen, kun munarakkula kypsyy nopeammin (4).
Yhden sijasta voi kypsyä useampi munarakkula, ja siitä johtuen monisikiöraskauden riski kasvaa hedelmällisen iän loppupäässä. Vuodot voivat runsastua, kun kohdun limakalvo paksuuntuu. Kun munasoluvarastot edelleen ehtyvät, kierto alkaa harventua ja pikkuhiljaa loppuu.
Alle 40-vuotiaan naisen hypergonadotrooppinen hypogonadismi tarkoittaa munasarjojen ennenaikaista hiipumista, POI (premature ovarian insufficiency). POI:n esiintyvyys on noin 1 % (22). Diagnoosin edellytys on kuukautisten poisjäänti tai kierron piteneminen yli 4 kuukauteen sekä FSH-taso > 25 IU/l toistetusti. POI:n taustalla olevia tekijöitä on listattu taulukkoon 2. Etiologian selvitys kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Estrogeenin väheneminen aiheuttaa kuumia aaltoja, yöhikoilua, seksuaalitoimintojen häiriöitä sekä väsymystä (23). Hedelmällisyys on merkittävästi alentunut, eivätkä hedelmöityshoidotkaan usein auta, lahjamunasoluhoitoja lukuun ottamatta. Ei ole kuitenkaan tavatonta, että hormonitoiminnassa tapahtuu aaltoilua ja spontaaneja raskauksia silloin tällöin nähdään.
Vähentynyt estrogeenin tuotanto lisää osteoporoosin lisäksi sydän- ja verisuonisairauksien riskiä (22). Riskin pienentämiseksi ja vaihdevuosioireiden helpottamiseksi suositellaan hormonihoitoa. Kun hormonihoito aloitetaan ennen luonnollista menopaussi-ikää (51 v), sen ei ole todettu nostavan rintasyöpäriskiä (22).
Hormonihoito on täysin korvattava 50-vuotiaaksi saakka, jos kysymyksessä on spontaanisti kehittynyt munasarjojen vajaatoiminta alle 40-vuotiaalla naisella, tai hoidosta johtuva munasarjojen vajaatoiminta alle 45-vuotiaalla naisella.
Suomalaisella tytöllä kuukautiset alkavat keskimäärin 13-vuotiaana (24). Parin ensimmäisen vuoden aikana kuukautiset ovat usein epäsäännölliset ja kierron pitkittyessä myös runsaat. Epäsäännöllisyys johtuu hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akselin kehittymättömyydestä, jonka seurauksena ovulaatio jää tapahtumatta (24). Seurauksena voi olla kuukautisten poisjäänti.
Kun kohdun limakalvo altistuu pitkittyneelle estrogeenivaikutukselle, kuukautiset voivat olla runsaat. Seurauksena saattaa olla elämänlaatua haittaava ongelma; vuoto voi yllättää runsaana kesken koulupäivän tai häiritsee harrastamista. Ohivuotojen pelko kaventaa sosiaalista elämää.
Selvittely tapahtuu kuvion 1 mukaisesti, mutta sisätutkimus on harvoin tarpeen. Kaikututkimus voidaan tarvittaessa tehdä vatsanpeitteiden päältä. Verenkuva, ferritiini sekä vuotoalttiuden kyseessä ollessa myös vuototaipumuskokeet tarkistetaan.
Hoito käsittää mahdollisen anemian hoidon sekä kuukautiskierron säännöllistämisen. Lievässä häiriössä vuodon niukentamiseksi voi riittää tulehduskipulääke (NSAID) tai traneksaamihappo. Jos kuukautishäiriö heikentää nuoren elämänlaatua, kannattaa hoitoon liittää joko yhdistelmäehkäisy- tai progestiinivalmisteet. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden etu verrattuna pelkkään progestiiniin on kierron parempi kontrolli sekä vuodon väheneminen.
Runsaan vuodon lopettamiseksi voidaan käyttää tilapäisesti tavanomaista suurempaa pilleriannosta, esimerkiksi 30 µg etinyyliestradiolia sisältävä tabletti kolme kertaa päivässä viikon ajan (24). Tyhjennysvuodon jälkeen alkaa joko yhdistelmäehkäisy- tai progestiinivalmisteiden käyttö tavanomaiseen tapaan. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää progestiinia syklisesti 15.-24. kierronpäivinä 1-3 kuukauden ajan kuukautiskierron säännöllistämiseksi (24).
Hormonikierukka, varsinkin uusin ns. minihormonikierukka, joka on pienen kokonsa vuoksi varsin vaivaton asentaa, soveltuu myös nuorille naisille niukentamaan vuotoa (25).
Kuukautiskierron häiriöt ovat varsin tavallinen syy tulla vastaanotolle. Epäsäännölliset kierrot voivat heikentää merkittävästi elämänlaatua, kun vuodot tulevat ennakoimattomasti ja voivat pitkän tauon jälkeen yllättää runsaudellaan. Kuukautisten poisjäänti voi kieliä endokrinologisista ongelmista tai estrogeenin puutteesta, joilla on pitkäaikaisvaikutuksia terveyteen.
Hoitopäätöksessä otetaan huomioon etiologian lisäksi potilaan toive: onko tarvetta ehkäisylle, kierron säännöllistämiselle tai onko toiveissa raskaus. Nuoren tytön kuukautiskierron häiriöihin on puututtava herkästi, jotta vaikutus elämänlaatuun jäisi mahdollisimman vähäiseksi.
A remarkable number of women suffer from disorders of the menstrual cycle. Irregular menstruation is caused by ovulation disorders. It can take the form of polymenorrhoea (period (P) < 23 d), oligomenorrhoea (P > 35 d) or amenorrhoea. Regulation of ovulation is controlled by the hypothalamus-pituitary-ovarian axis. Accordingly, the causes of cycle irregularity can be categorized according to the site of the disturbance. The most typical hypothalamic cause, functional amenorrhoea, occurs when the hypothalamic-pituitary-ovarian axis is suppressed by stress, weight loss or excessive exercise. The pituitary causes include hyperprolactinaemia and thyroid disease, for example. Premature ovarian insufficiency is characterized by consistently elevated follicle stimulating hormone (FSH) levels before the age of 40. Polycystic ovary syndrome, a major reason for anovulation, is a multifactorial endocrinopathy that operates at the hypothalamic, pituitary and ovarian levels.
The initial workup includes history, examination and laboratory analysis (TSH, prolactin, hCG). Withdrawal bleeding after a hormonal challenge test (e.g., dydrogesterone, 10 mg per day for 10 days) confirms sufficient serum oestradiol levels. In a hypoestrogenic situation, the differential diagnosis between hypothalamic or pituitary disturbances and ovarian insufficiency can be performed by FSH analysis. The more specific evaluation is performed by gynaecologist.
Treatment goals for patients with menstrual disorders depend on the underlying cause of the disturbance and patient desire for pregnancy or contraception.