Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2019/SLL372019-2021.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Alle kouluikäisen lapsen selkäkivun taustalta on useimmiten tunnistettavissa selvä orgaaninen syy, ja hoito edellyttää usein nopeaa diagnostiikkaa ja suunnittelua (1) (taulukko 1 «»1). Tästä syystä se on lähes aina aihe erikoissairaanhoidon tutkimuksiin (taulukko 2 «»2).
Välilevyjen rappeutuminen alkaa heti 10 ikävuoden jälkeen. Pienellä osalle näistä nuorista voi kehittyä oireinen lannerangan välilevypullistuma (2). Toinen tavallinen syy alaselkäkipuihin on lannenikaman takakaaren höltymä eli spondylolyysi (3). Selän virheasentoihin, kuten idiopaattiseen skolioosiin tai Scheuermannin tautiin, liittyy noin kolmasosalla lapsista selkäkipua (4,5).
Anamnestisia vihjeitä selkäkivun luonteesta voidaan saada kivun kestosta, pahentumisesta rasituksessa, yösärystä, virtsaus- ja ulostamiskyvystä ja kävelymatkan pituudesta. Vaikka tulehduskipulääkitys veisi kovan kivun pois, tulee silti pitää mielessä osteoidin osteooman tai osteoblastooman mahdollisuus (6) (kuva 1 «»3). Pitkään jatkunut kuumeilu viittaa selkärangan bakteeritulehdukseen (kuva 2 «»4). Yösärky, virtsaamisvaikeudet, alaraajojen heikkous ja kuumeilu ovat vakavan sairauden ennusmerkkejä; lapsilla niitä on kuitenkin erittäin harvoin (7).
Lapsilla on taipumus vähätellä oireitaan lääkärille. He käyttävät kivusta kiertoilmaisuja, kuten "tuntuu vähän", "takareidet ovat kireät" tai selkä on "jumissa". Kasvukivut ilmenevät yleensä iltaisin nukkumaan mennessä raajojen kipuna. Erilaiset lihasvenähdykset ovat tavallisia, mutta niiden aiheuttamat kiputilat väistyvät viikossa tai kahdessa. Tulehduksellisen risti-suoliluuliitoksen aiheuttama kipu on luonteeltaan jomottavaa, painottuu alaselkään ja pakaroihin. Se aiheuttaa sekä yösärkyä että selkäkipua aamuisin.
Pienen lapsen kliinisessä tutkimuksessa tärkein työkalu on inspektio. Se aloitetaan heti lapsen tullessa vanhempiensa kanssa vastaanotolle. Seurattava asioita ovat esimerkiksi kävelyn vaikeudet, ottaako lapsi lelun lattialta, ylösnousu lattian tasosta, kivuliaisuus liikkeissä, ontuminen, yleistila (lapsen väri) sekä kuume.
Selkärangan palpaatiossa keskitytään arkuuksiin keskirakenteissa ja selkälihaksissa, arvioidaan selän virheasento etutaivutuksessa (kylkikohouma) ja ylösnousu etutaivutuksesta. Suuriasteinen spondylolisteesi voi aiheuttaa palpoituvan portaan (8,9). Lisäksi arvioidaan varpailla ja kantapäillä kävely sekä kyykistyminen. Selinmakuulla testataan Lasèguen testi, joka lapsella tulkitaan positiiviseksi, mikäli kulma jää alle 60 asteen. Alaraajojen pituusero tai jalkaterän virheasento on harvoin lapsen selkäkivun taustalla.
Alaraajojen refleksit rekisteröidään ja ihotunto dermatomeilla L3-S1 tarkistetaan. Lasten hermoelementtien merkittäväkin puristus aiheuttaa harvoin klassisen säteilykivun, vaan usein oireena on esimerkiksi selän tai niskan huomattava jäykkyys, kipuskolioosi tai kireät takareidet. Jos oirekuva on kaularangan alueella, arvioidaan lisäksi yläraajojen neurologinen status. Normaali lapsen kaularanka kääntyy molempiin suuntiin 90 astetta.
Mikäli kliininen tutkimus on täysin normaali, lapsi voidaan kutsua uudelleen arvioon 1-2 viikon kuluttua, ennen kuin edetään kuvantamistutkimuksiin.
Selkäkivun esiintyvyydestä alle kouluikäisillä ei ole tehty epidemiologisia tutkimuksia, mutta lääkärissäkäynnin syynä selkä- tai niskakipu on kokemukseni perusteella harvinainen. Oireen taustalla voi olla hyvin monenlaisia syitä, esimerkiksi nikaman hyvänlaatuinen kasvain (mm. osteoidi osteooma, osteoblastooma) (kuva 1 «»3) tai eosinofiilinen granulooma (6), selkärangan bakteeritulehdus (kuume, korkea lasko, CRP:n nousu) (kuva 2 «»4) tai selkäytimen kasvain. Joskus harvoin syynä voi olla yleissairaus, kuten leukemia tai aineenvaihdunnan häiriö.
Kaikki nämä sairaudet ovat harvinaisia. Diagnostiikka edellyttää laboratoriokokeita (täydellinen verenkuva, CRP, La, virtsanäyte) ja kuvantamistutkimuksia, kuten koko selkärangan magneettikuvauksen, joka pienelle lapselle on usein tehtävä yleisanestesiassa. Mikäli selkäkivun aiheuttajaksi epäillään selän virheasentoa, otetaan selkärangan röntgenkuva pystyasennossa; siihen liittyy säderasitus.
Erotusdiagnostiikassa tulee myös ottaa huomioon muut selkäkipua aiheuttavat sairaudet, kuten kuumeinen munuaisaltaan tason bakteeritulehdus.
Spondylolyysin tavallisin aiheuttaja on toistuva mekaaninen rasitus, joka johtaa useimmiten alimman lannenikaman takarakenteiden rasitusosteopatiaan (kuva 3 «»5). Mikäli liikuntaa jatketaan, kehittyy rasitusmurtuma (spondylolyysi). Tyypillinen potilas on yli 10-vuotias liikunnallisesti aktiivinen lapsi, jolla on rasitukseen liittyvää alaselkäkipua ja "kireät takareidet".
Kliinisenä löydöksenä voidaan todeta L5-nikaman okahaarakkeen palpaatioarkuus. Laséguen testissä alaraaja ei välttämättä nouse yli 60 asteen. Rasitusosteopatia ei näy natiiviröntgenkuvissa, mutta magneettikuvassa se näkyy lannenikaman hohkaluun turvotuksena (kuva 3 «»5). Murtuma-asteelle edennyt spondylolyysi näkyy myös natiivikuvissa.
Rasitusosteopatian hoidoksi riittää kahden kuukauden liikuntakielto, kunnes selkäkipu on poissa. Toispuolinen tai tuore molemminpuolinen spondylolyysi voidaan hoitaa neljän kuukauden korsettihoidolla. Ilman ortoosihoitoa merkittävä osa rasitusmurtumista jää luutumatta. Merkittävä osa spondylolyyseistä muuttuu kuitenkin vähäoireisiksi, vaikka itse lyysikohta ei olisikaan parantunut.
Pienelle osalle potilaista kehittyy nikaman siirtymä eli istminen spondylolisteesi (kuva 4A «»6) (8,9). Kasvu vaikuttaa siirtymän lisääntymisen riskiin (8). Lapsuusiässä leikkaushoitoa tarvitaan, kun siirtymä kehittyy suuriasteiseksi (yli 50 % nikaman pituudesta) tai potilaalla on hankala alaraajoihin säteilevä selkäkipuoireisto.
Spondylolisteesin taustalla voi myös olla synnynnäinen fasettinivelten vajaakehitys, jolloin nikaman siirtyessä myös keskinen selkäydinkanava ahtautuu (kuva 4B «»6). Useimmille potilaille kehittyy tällöin kipuskolioosi tai kävelyn vaikeus. Hoitamaton suuriasteinen spondylolisteesi voi edetä kasvuikäisellä spondyloptoosiin.
Välilevypullistuman hoito on myös lapsella ensisijaisesti konservatiivinen, mikäli ei kehity neurologista puutosoiretta. Pullistuma ei lapselle aiheuta aina selkäkipua tai alaraajaan säteilevää kipua, vaan oireena voi olla myös pelkästään kipuskolioosi. Lapsella vaivan spontaani paranemistaipumus ja ennuste eivät ole yhtä hyvät kuin aikuisella ja oireiston helpottuminen kestää pidempään (2). Leikkaushoitoon joudutaan, mikäli oirekuva ei riittävän pitkän seurannan (vähintään 3 kk) jälkeen helpotu.
Idiopaattiseen skolioosiin tai Scheuermannin tautiin liittyy noin kolmasosalla lapsista selkäkipua, joka selkärangan luudutusleikkauksen jälkeen helpottuu merkittävästi (4) (kuva 5 «»7). Kivuliaan skolioosin taustalta tulee kuitenkin sulkea pois muut syyt. Muiden syiden todennäköisyys kasvaa, jos käyryys on epätyypillinen, esimerkiksi vasemmalle kupera rintarangan käyryys.
Torticolliksen taustalla on usein ylähengitysteiden infektio (Grieselin oireyhtymä) tai vähäinen tapaturma (10). Kliininen kuva on tyypillinen: leuka osoittaa keskilinjasta sivuun ja pää kallistuu vastakkaiselle puolelle. Valtaosalla vaiva menee ohi muutamassa päivässä oireenmukaisella hoidolla.
Mikäli oireenmukainen hoito ei auta, lapsi on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon, jossa tehdään jatkotutkimuksena kaularangan tietokonekerroskuvaus (kuva 6 «»8). Jos vaivalle ei löydy selitystä, asetetaan lapsi yön ylitse ns. remmivetoon (Glissonin veto). Tämä yleensä laukaisee tilanteen. Jatkohoitona käytetään kovaa yksilöllistä kauluria kahden viikon ajan.
Pitkittyneen torticolliksen hoito on hankalampaa: suljettu paikalleen asetus yleisanestesiassa tai luudutusleikkaus.
Katsauksen kirjoittamista ovat tukeneet TYKS, Medtronic International ja Innosurge.
Low back pain is common in teenagers, but rather rare in toddlers and in children below school age. The most common aetiology for back pain in teenagers is spondylolysis and spondylolisthesis.
Back pain before school age requires careful medical attention since, while uncommonly, it may result from spinal infection, bony tumour or a general condition requiring rapid diagnostic measures and treatment.
Disc degeneration is part of normal life and approximately 20% of 15-year-old adolescents show signs of disc degeneration in lumbar MR images.
Symptom-free spondylolysis and low-grade spondylolisthesis do not require interventions while in the case of high-grade spondylolisthesis operative treatment is recommended due to the high risk of progression.
Torticollis should resolve within three days. If not, traction treatment is necessary.