Lymphogranuloma venereum (LGV) on Chlamydia trachomatiksen genotyyppien L1–L3 aiheuttama seksitauti. Se voi aiheuttaa nivusimusolmukkeiden kivuliaan tulehduksen lisäksi akuutin proktiitin eli peräsuolitulehduksen. LGV-proktiitti voi muistuttaa kliiniseltä kuvaltaan ja histologiselta löydökseltään tulehduksellista suolistosairautta (IBD). Kuvaamme kolme potilastapausta, joissa kaikissa pitkittyneen peräsuolivaivan taustalta löytyi lymphogranuloma venereum.
Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2020/SLL112020-687.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Seksitautien historiassa on usein nähty vanhojen, jo unohdettujen tautien paluu, kuten kävi esimerkiksi kupan kohdalla 1990-luvulla. 2000-luvun alussa taas raportoitiin Hollannista miesten väliseen seksiin liittyvästä proktiittiepidemiasta, jonka etiologiaksi paljastui Chlamydia trachomatiksen (C. trachomatis) genotyypit L1-3 (1). Näiden genotyyppien aiheuttama infektio voi levitä imuteihin ja aiheuttaa nivusimusolmukkeiden kivuliaan tulehduksen, joka tunnetaan lokeronivusajoksena eli lymphogranuloma venereumina (2).
LGV-infektion kulku jaetaan kolmeen vaiheeseen: 1. vaiheessa, 1-4 viikkoa tartunnasta, limakalvon inokulaatiokohtaan ilmaantuu pieni kivuton papula tai haavauma, joka paranee nopeasti ja voi jäädä huomaamatta. 2. vaiheessa, 2-6 viikkoa primaarileesion jälkeen, infektio leviää imuteihin aiheuttaen lymfadenopatiaa ja suurentuneita, märkiviä imusolmukkeita eli buboja. Tätä vaihetta kutsutaan inguinaaliseksi oireyhtymäksi, ja siihen voi liittyä proktiitti. 3. vaiheessa hoitamaton krooninen lymfadeniitti voi aiheuttaa fisteleitä, striktuuroita, imuteiden arpeutumista ja kroonista lymfedeemaa (3,4).
LGV-tartuntoja on todettu 2000-luvun alun jälkeen Euroopassa lähinnä miehillä, joilla on seksiä miesten kanssa (MSM). Oireena on tyypillisesti raju proktiitti. Viime vuosina on todettu myös oireettomia tartuntoja (3). Diagnostiikkaa on hidastanut sopivien kaupallisten testien puuttuminen.
Sukupuolitautien poliklinikalle tuli gastroenterologin lähettämänä parisuhteessa elävät, aiemmin terveet 24- ja 31-vuotiaat miehet. Molemmilla oli oireina useita kuukausia kestänyt peräaukon kipu, limainen ja verinen vuoto peräaukosta sekä yhdyntäkipu.
Terveyskeskuksessa kummaltakin oli tutkittu virtsanäytteestä klamydian ja tippurin nukleiinihapon osoitustesti ja verestä HIVAgAb-testi, joiden tulokset olivat negatiiviset. Pitkittyneiden proktiittioireiden vuoksi potilaat oli lähetetty terveyskeskuksesta gastroenterologin konsultaatioon.
Nuoremmalle miehelle oli tehty sigmoideoskopia, jossa todettiin aktiivinen proktiitti. Koepalalöydös viittasi tulehdukselliseen suolistosairauteen. Vanhemmalle miehelle oli tehty kolonoskopia, jossa myös hänellä todettiin aktiivinen proktiitti. Koepalalöydös sopi aktiiviseen tulehduksellisen suolistosairauden tyyppiseen krooniseen proktiittiin (kuva 1 «»1).
Gastroenterologi kuitenkin piti epätodennäköisenä, että molemmilla miehillä olisi alkanut yhtä aikaa tulehduksellinen suolistosairaus, ja ohjasi potilaat sukupuolitautien poliklinikalle jatkoselvittelyihin.
Tarkennetussa anamneesissa kävi ilmi, että miehet olivat olleet vakituisessa parisuhteessa kolme vuotta. Noin vuosi ennen tutkimuksiin tuloa heillä oli ollut yhteinen seksikontakti naisen kanssa Etelä-Euroopan matkalla. Heti tämän jälkeen vanhemmalla miehellä oli todettu ensivirtsanäytteessä C. trachomatis, joka oli hoidettu kerta-annoksella atsitromysiiniä. Neljä kuukautta myöhemmin hänelle oli ilmaantunut oikeaan nivustaipeeseen paise, joka oli puhjennut iholle ja vuotanut märkää.
Paisetta oli hoidettu 10 vuorokauden kefaleksiini- ja klindamysiinikuureilla, mutta hoitovastetta ei ollut saatu. Tämän jälkeen se oli hoidettu kirurgisesti ulkomailla. Lisäksi kaksi kuukautta ennen sukupuolitautien poliklinikalla käyntiä nuoremmalla miehellä oli todettu silmätautien klinikalla oikean silmän iriitti, joka parani paikallisella kortisonivalmisteella ja laajentavilla silmätipoilla.
Kliinisessä tutkimuksessa nuoremman miehen peräaukko aristi voimakkaasti proktoskopiassa, ja peräsuolen limakalvolla todettiin useita fibriinikatteisia haavaumia ja verensekaista märkävuotoa. Märkävuodosta tehtiin mikroskooppilasille metyleenisinivärjäys. Siinä näkyi runsaasti liuskatumaisia tulehdussoluja, mutta ei solunsisäisiä diplokokkeja.
Vanhemmalla miehellä peräsuoli aristi hieman, limakalvolla todettiin punoitusta ja vähäistä vaaleaa märkävuotoa. Molemmilta potilailta otettiin virtsasta, peräsuolesta ja nielusta klamydian ja tippurin nukleiinihapon osoitustesti sekä peräsuolen märkävuodosta tippuriviljely. Vastaanotolla heräsi epäily peräsuolen klamydiainfektiosta, ja kummallekin miehelle aloitettiin empiirisesti hoidoksi doksisykliini (100 mg kahdesti päivässä 21 vuorokauden ajan).
Molempien miesten peräsuolinäytteestä ja nuoremman miehen nielunäytteestä osoitettiin C. trachomatiksen nukleiinihappoa. Laboratoriolta pyydettiin jälkikäteen LGV-genotyypitys. Molempien peräsuolinäytteestä todettiin LGV-tyypin DNA:ta, mikä varmisti diagnoosiksi lymphogranuloma venereumin. Potilaat jatkoivat aloitetun doksisykliinikuurin loppuun.
Neljä viikkoa hoidon päättymisestä peräsuolen ja nielun limakalvonäytteistä ei voitu enää osoittaa klamydian nukleiinihappoa. Kaksi kuukautta myöhemmin kontrollikäynnillä kummatkin miehet olivat oireettomia. Samalla tutkittiin HIVAgAb-testi sekä kuppa-, hepatiitti B- ja hepatiitti C -vasta-aineet. Yllättäen vanhemmalla miehellä todettiin hepatiitti C -vasta-aineita, vaikka tietoa aiemmasta infektiosta ei ollut. Jatkoselvittelyissä maksa-arvot olivat kuitenkin normaalit ja viruskopiomäärä veressä mittaamattoman pieni. Mies oli siis sairastanut hepatiitin aiemmin tietämättään ja parantunut siitä spontaanisti.
Kolmas potilas oli 43-vuotias, aiemmin terve, HIV-negatiivinen mies. Hän hakeutui työterveyshuoltoon usean kuukauden ajan jatkuneen ripulin, vereslimaisten ulosteiden ja ulostamispakon vuoksi. Potilaalle tehtiin kahdesti kolonoskopia, mutta tulehdukselliseen suolistosairauteen viittaavaa ei todettu. Samalla otettiin koepalat, joissa oli löydöksenä proktiitti.
Hoidoksi aloitettiin hydrokortisonipitoinen rektaalivaahto kahdesti päivässä ja 1 g mesalatsiinia iltaisin. Huonon hoitovasteen vuoksi heräsi epäily maligniteetista, ja potilas ohjattiin gastroenterologille jatkotutkimuksiin.
Peräsuolen magneettikuvauksessa todettiin limakalvon tehostuvan voimakkaasti distaalisesti 5 cm:n matkalta, mutta viitettä tuumorista ei havaittu. Lisäksi mesorektaalirasvassa nähtiin muutama imusolmuke. Gastroenterologille heräsi epäily infektioetiologiasta, ja potilas ohjattiin puhelinkonsultaation perusteella sukupuolitautien poliklinikalle.
Potilaalla oli edeltävän 6 kuukauden aikana ollut miesten välistä seksiä Keski-Euroopassa. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin herkästi vuotava peräsuolen limakalvo, märkäeritettä ja verihyytymiä. Ensivirtsasta sekä nielun ja peräsuolen limakalvolta otettiin klamydian ja tippurin nukleiinihapon osoitustesti ja peräsuolesta tippuriviljely. Seeruminäytteestä tutkittiin HIV-AgAb-testi, kuppa-, hepatiitti B- ja hepatiitti C -vasta-aineet sekä LGV-epäilyn vuoksi myös klamydiavasta-aineet. Anamneesin perusteella hoidoksi aloitettiin doksisykliini (100 mg kahdesti päivässä 21 vuorokauden ajan).
Peräsuolen limakalvon klamydianäytteestä saatiin positiivinen tulos, ja jatkotutkimuksena tehdyssä genotyypityksessä löytyi C. trachomatiksen tyyppi L2, mikä vahvisti LGV-diagnoosin. Lisäksi todettiin suuret C. trachomatis IgG-, IgM- ja IgA-vasta-ainetasot, mikä sopi äskettäiseen C. trachomatiksen aiheuttamaan infektioon. Muut infektionäytteet antoivat negatiivisen tuloksen.
Kontrollikäynnillä 5 viikon kuluttua hoidosta peräsuolen limakalvo todettiin parantuneeksi ja limakalvonäytteen C. trachomatiksen nukleiinihapon osoitustestin tulos negatiiviseksi. Samalla kontrolloitiin myös HIVAgAb-testi sekä kuppa-, hepatiitti B- ja hepatiitti C-vasta-aineet, jotka antoivat negatiiviset tulokset.
Pitkäaikaisille peräsuolivaivoille löytyi näissä kolmessa tapauksessa harvinainen aiheuttaja, lymphogranuloma venereum eli C. trachomatiksen L-genotyyppien aiheuttama infektio. Yhdellä potilaista havaitun nivusen imusolmukkeen fistuloinnin olisi klassisena oireena pitänyt herättää epäily LGV:stä. Tilannetta saattoi tosin komplisoida potilaan matkustaminen.
Yksi potilaista oli sairastanut iriitin ennen LGV-diagnoosia, mutta muita reaktiivisen artriitin oireita tai löydöksiä ei ollut. Pelkän iriitin ja LGV:n yhteydestä emme löytäneet tietoa kirjallisuudesta, mutta reaktiivinen artriitti voi olla LGV-infektion harvinainen komplikaatio (4).
On hyvä muistaa, että anaaliyhdynnässä voivat tarttua myös "tavallinen" klamydia (C. trachomatiksen tyypit D-K) ja tippuri. Haavauttava tulehdus peräsuolessa voi seurata myös kuppa- tai herpestartunnasta. Näiden kaikkien aiheuttaman akuutin distaalisen proktiitin oireisiin kuuluvat peräaukon kipu, limainen tai verinen vuoto, ummetus, rektumin täyttymisen tai epätäydellisen ulostamisen tunne ja tenesmus eli ulostamispakko (5).
Proktiittien erotusdiagnostiikkaa on esitelty taulukossa 1 «»2. On syytä huomata, että LGV-proktiitti voi matkia tulehduksellista suolistosairautta sekä kliinisen kuvan että suolen histopatologisen löydöksen osalta (kuva 1 «»1). Tällainen oli tilanne kaikissa edellä kuvaamissamme potilastapauksissa (4,6).
Lymphogranuloma venereumia on viime vuosina esiintynyt monissa Euroopan maissa epidemioina miehillä, joilla on seksiä miesten kanssa, ja erityisesti sitä on tavattu HIV-positiivisilla (7). Suomessa LGV:n aiheuttamat infek-tiot ovat harvinaisia, mutta lisääntymässä. Vuosina 2011-18 tartuntatautirekisteriin raportoitiin 51 tapausta, joista 17 vuonna 2018. Yhtä lukuun ottamatta kaikki potilaat olivat miehiä, ja kaikissa miesten infektioissa tartuntatapana oli ollut miesten välinen seksi (8).
LGV-infektion diagnostinen genotyypitys positiivisesta klamydianäytteestä on ollut Suomessa saatavilla vuodesta 2012 alkaen, mutta infektio saattaa olla alidiagnosoitu (9). LGV kuuluu valvottaviin tartuntatauteihin, ja lääkärillä on tartunnan kohdatessaan velvollisuus tehdä ilmoitus THL:n tartuntatautirekisteriin. LGV:n hoidossa on tärkeää ohjata kaikki seksikumppanit 6 kuukauden ajalta tutkimuksiin tartuntaketjujen katkaisemiseksi.
LGV:n laboratoriodiagnoosi alkaa seulontatutkimuksena tehtävällä klamydian ja tippurin nukleiinihapon osoitustestillä (-CtGcNhO), joka voidaan tehdä peräsuolen (ja/tai nielun) limakalvolta otetusta tikkunäytteestä. Proktiittioireiselle potilaalle tulee tehdä kliinisen tutkimuksen yhteydessä proktoskopia, ja näyte otetaan mieluiten näkökontrollissa rektumin limakalvon märkäeritteestä.
Mikäli klamydianäytteestä saadaan positiivinen tulos, voidaan pyytää C. trachomatiksen genotyypitys. HUSLAB tekee ainoana laboratoriona Suomessa C. trachomatiksen tyypitystutkimuksia. Tyypitys tulisi pyytää kaikista klamydiapositiivista peräsuolinäytteistä, jotka on otettu miesten välistä seksiä harrastavilta miehiltä (4). Näin ollen kliininen epäily on avainasemassa LGV-infektion diagnostiikassa.
Koska tauti on harvinainen, potilas, jolla epäillään LGV-infektiota, tulee lähettää erikoislääkärin arvioon. Syvien tai komplisoituneiden C. trachomatis -infektioiden diagnostiikassa voidaan käyttää apuna seerumin vasta-ainemääritystä. LGV-infektiossa etenkin IgG- ja IgA-vasta-ainetasot ovat yleensä suurentuneet, mutta löydös ei ole spesifinen. Suurentuneet vasta-ainetasot tukevat diagnoosia, mutta LGV:n serologiset kriteerit eivät ole vakiintuneita ja vasta-ainetasot ovat riippuvaisia käytetystä testistä.
LGV-infektion ensisijainen hoito eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan on doksisykliini (100 mg kahdesti päivässä 21 vuorokauden ajan) (4). Mikäli doksisykliini on vasta-aiheinen, toissijainen vaihtoehto on erytromysiini 400 mg neljästi päivässä 21 vuorokauden ajan. Kaikille LGV-potilaille tulisi järjestää hoidon seuranta, jolla varmistetaan sekä kliininen että mikrobiologinen paraneminen 4-6 viikon kuluttua hoidosta. Lisäksi, kun potilaalla todetaan LGV, viimeistään kontrollikäynnillä tulisi kartoittaa ja tutkia muidenkin sukupuolitautien mahdollisuus (tippuri, kuppa, HIV ja hepatiitit) (2,4).
Seksitautien aiheuttamat proktiitit on tärkeä muistaa potilailla, joilla on niihin sopivia oireita. Potilaan haastattelussa tulee kysyä myös seksikumppaneista ja tartuntatavoista. Epäillyn tartuntatavan tulisi ohjata seksitautien testaamista: ensivirtsanäytteen tutkiminen ei ole riittävä, mikäli potilaalla on ollut myös oraali- tai anaaliseksiä. Näytteet tulee aina ottaa myös nielusta ja peräsuolesta miehiltä, joilla on ollut miesten välistä seksiä, tai jos kumppaneita on ollut runsaasti ja anaali- tai oraaliseksi on ollut osa aktia.
Kiitämme patologi Juha Jernmania kuvasta 1.
Lymphogranuloma venereum (LGV) is a sexually transmitted infection caused by genotypes L1–L3 of Chlamydia trachomatis. In addition to invasive infection of inguinal lymph nodes, the LGV genotypes can also cause a painful proctitis. In the beginning of the 21st century an outbreak of endemically acquired LGV infections was reported in the Netherlands. Since then LGV infections have predominantly been detected in men who have sex with men (MSM) and especially among HIV-positive patients in Europe. In Finland, 51 LGV cases were reported to the national registry of infectious diseases in 2011–18 but the disease could be underdiagnosed. The symptoms include a painful and fulminant proctitis but recently also asymptomatic transmissions have been detected. It is worth noting that both the symptoms and the histopathology of rectal biopsy in LGV proctitis can mimic inflammatory bowel disease (IBD). The diagnosis of LGV is based on a rectal swab NAAT (nucleic acid amplification test) for C. trachomatis. If C. trachomatis is detected, the specimen can be typed to detect LGV genotypes L1–L3. A patient with clinical suspicion of LGV should be referred to a specialist due to the rareness of the infection.
We describe three cases where prolonged proctitis was first suspected to be an IBD but turned out to be an LGV infection in the end.