Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2020/SLL392020-1989.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Ihmisen anatomisilla rakenteilla on käytännössä aina jokin tarkoitus. Limapussien tarkoituksena on vähentää pehmytkudosten sekä kovien rakenteiden, kuten luiden, välistä hankausta ja kitkaa. Limapussi eli bursa on nivelen ulkoinen pussimainen rakenne, joka muodostuu kahdesta nivelkalvosta ja sisältää nivelvoiteen tapaista nestettä (1).
Ihmisellä on yhteensä yli 150 bursaa, joista suurin osa sijaitsee isojen nivelten ympäristössä. Limapusseja voidaan luokitella muun muassa synnynnäisyyden tai kehityksellisyyden mukaan. Syvät limapussit ovat synnynnäisiä, kun taas pinnalliset eli ihonalaiset limapussit kehittyvät kuormituksen seurauksena ensimmäisten elinvuosien aikana (1-2) (taulukko 1 «»1).
Varsinainen limapussin tulehdus eli bursiitti voi olla seurausta infektiosta, inflammaatiosta, artriitista tai vammasta. Kun limapussi tulehtuu, sen nestemäärä lisääntyy ja koko kasvaa (1,3). Myös kroonisemmat tilat, kuten pitkittynyt paine ja ylikuormitus, saavat aikaan limapussin koon kasvun ja nestemäärän lisääntymisen eli bursiitin, vaikka kyseessä ei olekaan perinteinen inflammatorinen reaktio (1). Bursiittien ilmaantuvuudeksi on arvioitu 1/10 000, ja jopa 80 % bursiiteista tavataan työikäisillä miehillä (4-5).
Etenkin olkapään limapussien hermotusta on tutkittu, ja limapusseissa on todettu sensorista hermotusta (6-7). Hermotuksessa on selvästi yksilöllisiä eroja, mikä voisi selittää kroonisempienkin bursiittien kivun taustaa osalla potilaista (7-8).
Tässä katsauksessa käydään läpi yleisimpiä bursiitteja sekä niiden diagnostiikkaa ja hoitoa.
Bursiitti voi olla joko aseptinen tai septinen. Septisissäkään bursiiteissa ei aina ole todettavissa bakteereja verenkierrossa tai limapussin viereisissä rakenteissa, jolloin kyseessä on ennemminkin infektiivinen bursiitti. Kolmannes bursiiteista on septisiä (9).
Infektiivinen bursiitti syntyy, kun bakteeri pääsee limapussiin joko suoraan ihorikon tai selluliitin kautta esimerkiksi vamman yhteydessä. Septisissä bursiiteissa bakteeri pääsee limapussiin verenkierron kautta tai limapussin viereisistä kudoksista. Yli 80 %:ssa tapauksista aiheuttajana on grampositiivinen bakteeri, yleisimmin Stafylococcus aureus (2).
Syvien limapussien infektiot ovat selvästi pinnallisia harvinaisempia. Syvän limapussin infektoitumisen riskiä lisää limapussiin annettu kortikosteroidi-injektio. Muita septisen bursiitin riskitekijöitä ovat diabetes, alkoholin liikakäyttö, glukokortikoidilääkitys sekä nivelreuma (5).
Yleisimpiä infektiivisen bursiitin oireita ovat tyypilliset tulehdusoireet eli limapussin ja ihoalueen turvotus, kipu, punoitus, arkuus ja paikallinen kuumotus (2). Varsinainen septinen bursiitti aiheuttaa tyypillisesti voimakkaat tulehdusoireet ja -löydökset sekä kuumeilun.
Infektoituneen limapussin kliininen tunnistaminen voi olla haastavaa ja käytännössä diagnoosin todentamisessa tarvitaan limapussin punktionäyte. Nesteen märkäinen ulkonäkö ei vielä todenna infektiivistä bursiittia, sillä purulenttista nestettä voi esiintyä myös muun muassa nivelreumassa tai kihdissä. Näytteen bakteeriviljely, valkosolulaskenta ja tarvittaessa kideanalyysi auttavat diagnoosin varmistamisessa (2).
Kaikututkimus auttaa erottamaan muun muassa pinnallisen bursiitin ja niveltulehduksen. Syvien bursiittien kohdalla magneettikuvaus helpottaa mahdollisten absessien todentamista (5).
Septisen bursiitin hoitona on antibiootti ja limapussin dreneeraus. Antibioottihoito suositellaan aloitettavaksi heti näytteenoton jälkeen. Hoidon kestoksi suositellaan 10-14 vuorokautta ja sen tulisi tehota stafylokokkiin (esim. kefaleksiini). Hankalissa tapauksissa tai potilaille, joilla on kuumeen kaltaisia selkeitä yleisoireita, suositellaan antibioottihoidon aloittamista parenteraalisesti. Sitkeässä septisessä bursiitissa voi olla tarpeen kirurginen hoito, kuten limapussin puhkaisu tai poisto (bursektomia) (2).
Aseptinen eli inflammatorinen bursiitti voi ilmaantua pinnallisiin limapusseihin traumojen, kroonisten mikrotraumojen, kihdin tai nivelreuman seurauksena. Tyypillisiä oireita ovat turvotus, punoitus ja arkuus iholla ja limapussin alueella. Pinnallisissa limapusseissa infektiiviset bursiitit ovat selkeästi yleisempiä kuin syvissä, joten infektion mahdollisuus tulee pitää aina mielessä (10).
Röntgenkuvaus osoittaa muun muassa murtumat ja kalkkeumat ja se tulee pitää mielessä etenkin, mikäli taustalla on selkeä trauma. Kaikukuvaus ja väridoppler-kaikukuvaus ovat hyviä jatkotutkimuksia. Magneettikuvaukselle on tarvetta pinnallisissa bursiiteissa vain harvoin (11).
Pinnallisten bursiittien konservatiivisen hoidon perusta on limapussin punktio, joka vähentää painetta ja kipua sekä parantaa limapussin alaisen nivelen liikkuvuutta. Pinnallisen bursiitin omahoitona toimii hyvin perinteinen kylmä, kohoasento ja kompressio -ajatus, immobilisaatio tai lepo sekä lisäkuormituksen minimointi.
Aseptisessa bursiitissa on suositeltavaa pitää bursiittialue levossa noin viikon ajan, kun taas septisessä bursiitissa tarvitaan usein hieman pidempiaikaista lepoa. Punktion jälkeen alue voidaan komprimoida muutamaksi päiväksi. Tulehduskipulääkkeistä voi olla apua esimerkiksi kuuriluontoisesti otettuna, tietenkin niiden haittavaikutukset huomioiden (4).
Glukokortikoidi-injektiosta on ristiriitaista näyttöä. Sen mahdollisia haittavaikutuksia ovat ihon atrofia, paikallinen kipu sekä infektio. Injektion käyttöä voi miettiä etenkin potilaille, joille muu konservatiivinen hoito ei ole tuonut apua, tai joilla toipumisaika tulisi minimoida, kuten urheilijat tai henkilöt, joilla on kovat työvaatimukset (4). Tärkeintä olisi kuitenkin pyrkiä hoitamaan mahdollista oireen aiheuttavaa syytä, jotta vaivan uusiutuminen voitaisiin ehkäistä (11).
Prepatellaarinen limapussi sijaitsee polvilumpion ja ihon välissä suojaamassa polvilumpiota iskuilta (kuva 1 «»2). Prepatellaaribursiitille altistavat polvillaan oloa vaativat työtehtävät, kuten sähkö- ja putkiasennustyöt. Yleensä kipu tuntuu polvilumpion päällä, erityisesti polven koukistuksessa kohonneen paineen tunteen vuoksi (10,12).
Pinnallinen infrapatellaarinen limapussi sijaitsee ihon ja polvilumpiojänteen välissä (kuva 1 «»2). Osassa kirjallisuutta pinnallinen infrapatellaarinen limapussi luokitellaan kuuluvaksi prepatellaariseen limapussiin. Infrapatellaarisen limapussin tulehdus on harvinainen (12). Infrapatellaaribursiitin etiologia ja hoito ovat hyvin samankaltaisia kuin prepatellaaribursiitin, mutta pinnallisessa infrapatellaaribursiitissa kuormitus kohdistuu distaalisempaan kohtaan polvessa (11).
Olekranonbursa sijaitsee kyynärlisäkkeen (olekranon) päällä suojaamassa luuta iskuilta. Olekranonbursiitti on yleisin pinnallinen limapussin tulehdus (13). Kipu tuntuu yleensä kyynärpään äärikoukistuksen sekä bursan seutuun kohdistuvan paineen aikana. Pro-supinaation aikainen kipu tai kipu koko kyynärpään liikeradalla viittaa enemmän nivelen sisäiseen ongelmaan.
Röntgenkuvausta suositellaan, jos herää epäily murtumasta tai luukudoksen aiheuttamasta infektiosta. Edellä kuvatut konservatiivisen hoidon keinot toimivat hyvin myös olekranonbursiitissa. Bursektomia voi joskus tulla kyseeseen kroonisissa tapauksissa (10).
Subkutaaninen kalkaneaalinen limapussi sijaitsee distaalisen akillesjänteen ja ihon välissä (kuva 2 «»3). Bursiitti syntyy yleensä tiukan kengän tai luistimen puristuksen aiheuttaman hankauksen ansiosta. Se saattaa liittyä kantaluun rakenteelliseen varianttiin eli Haglundin epämuodostumaan, jossa esiintyy poikkeava ulkonema kantaluun posterosuperiorisesssa osassa akillesjänteen kiinnityskohdassa (11).
Syvien limapussien ryhmä on monimuotoisempi kuin pinnallisten limapussien. Oleellisimmat syvät limapussit sijaitsevat isojen nivelten, kuten polven, nilkan, olkapään ja lonkan alueilla (kuvat 1-4 «»2 «»3 «»4 «»5). Lonkan ja olkapään syvät bursat ovat rakenteellisesti suurempia ja monimuotoisempia kuin pinnalliset.
Syvien bursiittien erotusdiagnostiikka on haasteellista, koska vaivaan liittyy usein myös kuormituksen muutoksia ja jännevaivoja, tendinopatiaa. Toisaalta syvien bursiittien ja tendinopatioiden erottelu ei edes ole välttämätöntä, sillä niiden syntymekanismit ovat kuormitusperäisiä.
Kuormituksen pitkittyminen, lisääntyminen tai siinä tapahtuva muutos voivat aiheuttaa bursiitin kehittymisen (6). Kuvantamistutkimuksilla, kuten kaiku- tai magneettikuvauksella, voidaan saada selvyyttä bursan lisäksi muista pehmytkudosrakenteista.
Kuormitusperäisyys huomioiden syvien bursiittien hoito mukailee tyypillisesti tendinopatioiden hoitoa ja kuntoutusta. Oleellisinta on hetkellinen kuormituksen vähentäminen sekä sen jälkeinen asteittainen aktiivisen harjoittelun lisääminen ja kuormituskapasiteetin parantaminen (14).
Subakromiaalinen bursa on laaja limapussi, joka rajautuu ylhäältä hartialihaksen alaosaan, olkalisäkkeeseen ja korakoakromiaaliseen ligamenttiin (korppi-olkalisäkeside) sekä alhaalta ylempään lapalihakseen (m. supraspinatus) (kuva 3 «»4). Kirjallisuudessa olkapään limapussien - muun muassa subdeltoidaalisen (hartialihaksen alaisen) ja subakromiaalisen (olkalisäkkeen alaisen) bursan - nimeämisessä esiintyy vaihtelua.
Subakromiaalisen bursiitin taustalla voi olla useita tekijöitä, kuten mekaaninen ylikuormitus (olkanivelen kokonaiskuormitus tai toistuvat yliolan liikkeet), trauma, infektio tai kihti (6).
Koska epäspesifi olkapääkipu on monitekijäinen ongelma, siitä puhuttaessa käytetään yleistermejä, kuten olkalisäkkeen alainen kipu tai olkapään tendinopatia. Bursiitin merkitystä olkapääkivussa ei vielä täysin ymmärretä. Myös bursiitin ja kiertäjäkalvosimen tendinopatioiden välinen yhteys on epäselvä. Näyttäisi kuitenkin siltä, että bursiitti on yhteydessä alueen krooniseen toistuvaan hankaukseen (1), akromioklavikulaarinivelen nivelrikkoon sekä supraspinatuksen tendinopatiaan tai repeämiin (15).
Kliinisillä testeillä ei voi todentaa tarkkaa olkapääkivun rakenteellista syytä eikä siten myöskään subakromiaalibursiitin merkitystä siinä (16). Olkanivelen röntgen ja kaikututkimus antavat lisätietoa nivelen, lihasten ja limapussinkin tilanteesta, ja magneettikuvaus voi joissakin tapauksissa tarkentaa tilannetta (1,17).
Koska olkapääkivun taustalla on tyypillisesti useita eri tekijöitä, eikä bursiittia yleensä voida ajatella itsenäisenä vaivana, hoitolinjat myötäilevät olkalisäkkeen alaisen kivun tai jännevaivan hoitoa ja kuntoutusta. Tulehduskipulääkkeistä ja kortikosteroidi-injektioista voi olla lyhytaikaista apua (17,18). Toisaalta ne saattavat nykytiedon valossa estää sidekudoksen paranemisprosessia ja harjoittelun aikaansaamaa proteiinisynteesiä ja siten pidentää tai hankaloittaa paranemista ja kuntoutumista (19,20).
Ylikuormitukseen liittyvässä olkalisäkkeen alaisessa kivussa on oleellista kuormituksen määrän hallinta ja oireiden helpottuessa asteittainen kuormituskapasiteetin parantaminen (14). Jos konservatiivinen hoito ja kuntoutus eivät auta, voi hankalissa tapauksissa operatiivinen hoito tulla kyseeseen (18).
Ison sarvennoisen alueella on kolme bursaa ja niiden oirehdintaan liittyy usein pakaralihasten tendinopatia (kuva 4 «»5). Bursiitti voi olla yksi ison sarvennoisen kipuoireyhtymän (greater trochanteric pain syndrome, GTPS) osatekijä, mutta se ei yleensä ole vaivan primaarinen syy. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymässä tendinopatian ja bursiitin erottelu on haastavaa. Erotusdiagnostisesti taustalla voivat olla myös muun muassa traumat, osteonekroosi, infektio, reisiluun kaulan rasitusmurtuma, selän hermojuurikipu, lonkan nivelrikko ja hermopinteet. Myös ison sarvennoisen bursiitin taustalla on usein ylikuormitus (22-24).
Ison sarvennoisen kipuoireyhtymästä kärsivillä potilaista alle 10 %:lta löytyy pelkkä bursiitti. Sen sijaan yleisimmät kuvantamislöydökset (50 %) ovat pakaralihasten (m. gluteus medius ja minimus) jännemuutokset sekä turvotus ison sarvennoisen ympärillä (25,26).
Bursiitin todentaminen on haastavaa myös kliinisellä tutkimisella. Bursiitissa ison sarvennoisen alue on palpaatioarka, mutta alueen paikallista arkuutta esiintyy myös tendinopatiassa. Hoidon kannalta on tärkeää vähentää lateraalista ärsytystä lonkasta muun muassa tauottamalla ärsyttävät liikuntamuodot sekä aluetta puristavat istuma- tai makuuasennot (6,27). Hoidossa tärkeintä on biomekaanisen kuormituskestävyyden ja -mallin parantaminen (23).
Yleisesti paljon käytetyt kortikosteroidi-injektiot helpottavat usein oireita lyhytaikaisesti, mutta pitkäaikaista näyttöä pelkistä injektiohoidoista ei ole (22). Vain harvoin on tarvetta edes harkita kirurgista hoitoa (10).
Iliopsoaksen bursa on ihmiskehon suurin synoviaalinen bursa, kooltaan jopa 7 x 4 cm (kuva 4 «»5). Se sijaitsee lanne-suoliluulihaksen (m. iliopsoas) jänteen alla vähentäen lihaksen sekä lonkkanivelen kapselin ja häpyluun välistä hankausta. Noin 15 %:lla ihmisistä bursa on yhteydessä lonkan nivelkapseliin. Iliopsoaksen bursiitin taustalla on yleensä reuma, akuutti trauma tai ylirasitustila, mutta myös lonkan nivelrikko ja muut lonkkanivelperäiset syyt voivat olla mahdollisia (1,21).
Etiologiasta riippuen oireet voivat olla hyvin moninaiset ja diagnostiikka voi olla haastavaa. Tyypillisesti oireet ovat seurausta suurentuneen bursan aiheuttamasta ympäröivien kudosten ärsytyksestä. Etenkin liikunnallisesti aktiivisilla henkilöillä iliopsoaksen bursiitin takana on usein ylikuormitus, jolloin toistuva iliopsoaksen jänteen hankaus lonkan koukistuksessa ja ojennuksessa ärsyttää limapussia.
Diagnostiikassa kaiku- tai magneettitutkimus on usein tarpeen. Hoito pohjautuu etiologisten tekijöiden hoitoon sekä bursan punktioon ja kortikosteroidi-injektioon esimerkiksi kaikuohjauksessa. Lonkan seudun biomekaniikan tarkastaminen ja siihen puuttuminen fysioterapeuttisin keinoin on tärkeää vaivan uusiutumisen estämiseksi (1,21).
Bakerin kysta muodostuu, kun polvitaipeen bursa eli gastrocnemius-semimembranosusbursa alkaa kerätä nestettä sisäänsä (kuva 1 «»2). Osalla ihmisistä bursa on yhteydessä polviniveleen yhdensuuntaisella läppämekanismilla, jolloin neste pystyy siirtymään polvinivelestä bursaan. Bakerin kysta onkin yhteydessä polvinivelen sisäisiin patologisiin prosesseihin ja sen esiintyvyys yleistyy iän myötä (1,10,28).
Bakerin kysta voi laajentuessaan aiheuttaa oireina polven alueen kipua, kireyttä sekä vaikeutta koukistaa polvea. Bakerin kysta voidaan todeta kaikututkimuksella ja samalla tarvittaessa punktoida, mikäli oireet ovat hankalat.
Polvitaipeen pullotuksen aiheuttajina tulee erotusdiagnostisesti pitää mielessä muun muassa syvä laskimotukos, gangliot, nivelkierukan kystat sekä kasvaimet. Bakerin kysta voi muodostua hitaasti, jolloin polven takaosan turpoamisen jälkeen turvotus laajenee koko polven alueelle (1,10,28).
Bakerin kystan hoito on lähes aina konservatiivinen ja tilanne voi rauhoittua myös itsekseen kystan repeytyessä spontaanisti. Yleensä Bakerin kystan asianmukaisen hoidon onnistuminen edellyttää kokonaisvaltaisempaa hoitoa. Bakerin kystan kaikuohjattu punktio sekä nivelrikkoisen polven hoito kortikosteroidi-injektiolla polven rauhoittamiseksi voivat olla tarpeen. Pitkittyneissä ja hankalissa tapauksissa myös kirurginen hoito voi tulla kyseeseen (10,28).
Syvä infrapatellaarinen bursa sijaitsee lumpiojänteen ja sääriluun välissä Hoffan rasvan alapuolella (kuva 1 «»1). Limapussi voi ärtyä polven ojentajalihasten ylikuormituksesta esimerkiksi juoksijoilla ja hyppääjillä. Kipu paikantuu polven etuosaan nivelraosta hieman distaalisesti. Oireilu voi muistuttaa läheisesti patellatendinopatian oireita. Limapussissa voidaan nähdä oireettomillakin henkilöillä hieman nestettä (1,29).
Pes anserinuksen bursa sijaitsee pes anserinus (hanhenjalkakalvo) -alueella polvinivelen distaalipuolella mediaalisesti räätälin- (m. sartorius), hoikka- (m. gracilis) ja puolijänteisen (m. semitendinosus) lihaksen jänteiden alla (kuva 1 «»2). Bursiitin voi aiheuttaa suora kontuusiovamma tai yleisemmin polven ylikuormituksen aiheuttama hankaus liittyen polven kiertymiseen tai valgusoitumiseen. Vaivasta kärsivätkin tyypillisesti juoksijat.
Erotusdiagnostisesti alueen oireilussa tulee muistaa polven nivelrikko sekä mahdolliset polvinivelen sisäiset viat. Bursiitissa kipu paikantuu nivelestä distaalisesti. Pes anserinuksen bursiitin riskitekijöitä ovat ylipaino ja nivelreuma (1,10,30).
Kipu ilmenee bursan alueen palpaatiossa ja siihen voi liittyä alueen ja ihon lämmön tunnetta ja turvotusta. Röntgenkuvauksella selvitetään mahdollinen polven nivelrikko, ja joskus kaiku- tai magneettikuvaus voi tarkentaa diagnoosia. Hoidossa tärkeintä on vähentää mahdollista oiretta ärsyttävää kuormitusta. Kipulääkkeistä on yleensä apua. Fysioterapiasta on hyötyä, kun alaraajan - nilkka ja lonkka mukaan lukien - biomekaniikkaan kiinnitetään huomiota.
Pes anserinuksen bursan hoidossa tulee ottaa huomioon myös mahdollinen polven nivelrikko. Hankalissa tapauksissa kortikosteroidi-injektio voi olla tarpeen. Toistuvissa ja hankalissa bursiiteissa voidaan harkita kirurgista hoitoa, lähinnä bursektomiaa (1,6,30).
Retrokalkaneaalinen bursa sijaitsee akillesjänteen ja posteriorisen kantaluun välissä ja se mahdollistaa jänteen liukumisen nilkan dorsifleksiossa (kuva 2 «»3). Retrokalkaneaalibursiitti esiintyy usein akillesjänteen insertioalueen tendinopatian ja subkutaanisen kalkaneaalibursiitin kanssa. Bursiittia tavataan muun muassa juoksijoilla. Kaikututkimus voi tarkentaa alueen löydöksiä (1,31).
Pinnallisten ja syvien bursiittien etiologia on hyvin erilainen, mutta mekaanisella kuormituksella on usein suuri rooli bursiitin synnyssä. Ilman vaivaa aiheuttaviin taustatekijöihin puuttumista bursiiteilla näyttäisi olevan taipumusta uusiutua.
Pinnallisissa bursiiteissa vaivan taustalla on tyypillisesti suora mekaaninen kuormitus, jota on helpompi ymmärtää ja muuttaa. Syvissä bursiiteissa mekaaninen kuormitus on usein epäsuoraa, ylikuormitukseen tai esimerkiksi jalan linjaukseen liittyvää, jolloin potilas pitää saada osallistettua hoitoon ja kuntoutukseen.
Potilaan aktiivisuus olisi ehdottoman tärkeää myös vaivan uusiutumisen ehkäisyssä, jotta hoito ei kohdistuisi lyhytnäköisesti vain oireisiin levon, kipulääkkeiden ja kortikosteroidi-injektioiden avulla. Tämä vaatii potilaan toiminnallista tutkimista vastaanotolla, hyvää vuorovaikutusta sekä potilaan motivoimista hoitoon ja kuntoutukseen.
A bursa is a structure that reduces friction between soft tissues and bony structures. Bursitis can be either aseptic or septic. Aseptic bursitis is more frequent. Septic bursitis occurs mainly in superficial bursae. Infection in deep bursae is less frequent. The diagnosis of superficial bursitis is fairly straightforward based on clinical examination, but imaging can be useful in some cases. Treatment consists of aspiration of the bursa and relative rest. The diagnosis of deep bursitis is more challenging and ultrasound or magnetic resonance imaging can be helpful in reaching the diagnosis. Indirect mechanical loading is a common contributing factor in deep bursitis, and tendinopathy findings are frequent in adjacent tendons. The treatment in the acute phase consists of relative rest and medication. However, when aiming for long-term effects, improvement in the loading tolerance of the bursa and the loading capacity of the adjacent tendons should be targeted in rehabilitation. Corticosteroid injections can be useful in the short-term, but they do not have any long-term benefit and, thus, the use of injections should be considered carefully. Surgery is required infrequently.