Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2020/SLL462020-2450.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Epäilyn heräämiseen liittyvillä seikoilla on huomattava merkitys rikoksen selvittämisessä, minkä vuoksi lapsen tai nuoren ja aikuisen kertomukset on tärkeää kuunnella ja dokumentoida mahdollisimman tarkkaan (1-3).
Jos lapsi spontaanisti kertoo epäiltyyn rikokseen liittyviä asioita, pyritään avoimilla ja neutraaleilla kysymyksillä tarkentamaan lapsen kertomusta vain sen verran, kuin asian selvittäminen vaatii. Koska lapsen ja nuoren halu kertoa rikokseen liittyvistä asioista voi olla ohimenevää, on tärkeää kuunnella, mitä lapsella on sanottavaa ja kirjata se mahdollisimman tarkkaan. Epäiltyyn rikokseen liittyvistä asioista ei saa keskustella aikuisen kanssa lapsen tai nuoren läsnä ollessa. Epäilyn heräämistä koskevaa tietoa löytyy useista lähteistä (1,3,4).
Epäilyn rikoksesta voi herättää lapsen spontaani kertomus väkivallasta, raskaus tai kuva tai videotallenne (1-3). Epäily voi herätä myös lapsen epämääräisen oireilun tai käyttäytymisen perusteella, jolloin tilanteelle usein löytyy vaihtoehtoehtoisia selityksiä (3,5,6). Jos lapsen käytöksen perusteella syntyy epäily kehityksen vaarantumisesta, on syytä tehdä lastensuojeluilmoitus sekä konsultoida poliisia tai lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian ja oikeuspsykologian yksikköä (Oikpsy-yksikkö). Tarvittaessa lapsen psyykkisen oireilun vuoksi laaditaan lähete joko erikoissairaanhoitoon tai perheneuvolaan. Jos lapsen fyysisen oireilun tai löydöksen perusteella epäillään seksuaaliväkivaltaa, laaditaan lähete erikoissairaanhoitoon (2).
Kun rikosepäilyn kynnys ylittyy tai epäily vaatii lisäselvitystä, terveydenhoitoviranomaisella on velvollisuus tehdä viipymättä lastensuojelulain (7) mukainen ilmoitus poliisille ja lastensuojeluilmoitus (taulukko «»1). Lääkärin on vaikeaa tietää, miten rangaistukset rikosoikeudellisesti mitataan ja mikä on rikosepäilyn laajuus terveydenhuollossa suoritetun tutkimuksen perusteella. Siksi ilmoituskynnys tulee pitää matalana ja konsultoida herkästi poliisia, lastensuojelua tai Oikpsy-yksikköä, mikäli ei ole varma jatkotoimista.
Lapsiin kohdistuvien seksuaaliväkivaltarikosten (seri) ja vakavien pahoinpitelyepäilyjen (papi) selvittelyt on keskitetty erikoissairaanhoidossa Oikpsy-yksiköihin. Ne antavat poliisin, syyttäjän tai tuomioistuimen pyynnöstä virka-apua kyseisten rikosepäilyjen selvittämiseksi ja haitan arvioimiseksi (8). Rikoksen aiheuttamaa haittaa arvioi myös lapsen hoitotaho. Seksuaaliväkivaltarikosten ja hoitoa vaatimattomien pahoinpitelyepäilyjen somaattiset tutkimukset on keskitetty yliopistosairaaloihin ja Oikpsy-yksikköön Tampereella ja Kuopiossa. 16 vuotta täyttäneille seksuaalirikoksen uhreille somaattiset tutkimukset ja psykososiaalinen tuki tarjotaan Seri-tukikeskuksissa.
Oikeuspsykologiset selvittelyt kattavat lapsen haastateltavuuden arvioinnin taustaselvityksineen, lapsen haastattelut, lapsen kertomuksen luotettavuuden arvioinnin, lausunnoinnin sekä viranomaisyhteistyön.
Oikpsy-yksiköissä haastatellaan alle kouluikäisiä lapsia sekä kehitysviiveisiä tai vaikeista psyykkisistä häiriöistä tai oireista kärsiviä alaikäisiä lapsia. Lapsen hoitavalta lääkäriltä pyydetään arviota haastateltavuudesta ja haastattelujen aiheuttaman kuormituksen vaikutuksesta psyykkiseen vointiin. Hoitotahon kanssa pohditaan tuen tarve haastattelun jälkeen.
Akuuteissa tapauksissa lapsi haastatellaan muutamien päivien kuluessa virka-apupyynnön saapumisesta. Lapsen haastattelutallenne rikosepäilyssä korvaa lapsen kuulemisen oikeudenkäynnissä. Lapsi haastatellaan oikeuspsykologisesti yleensä 1-3 kertaa. Haastattelua seuraa aina poliisi (5). Poliisi päättää haastatteluun osallistuvat henkilöt (8). Haastattelijan tai poliisin työparina toimii joko psykologi tai haastattelukoulutuksen saanut lastenpsykiatri.
Haastattelussa käytetään näyttöön perustuvaa NICHD-haastattelurunkoa (5). Tutkimushypoteesien moniammatillinen laatiminen laajentaa näkökulmaa. Vaihtoehtoiset selitykset testataan systemaattisesti selvityksen aikana. Lapsen kuulemisessa varmistetaan oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin periaatteet. Tarvittaessa haastateltavuuden arvioinnissa selvitetään lapsen kykyä kertoa asioista. Lapsen kertomus kirjoitetaan auki ja analysoidaan tarkasti. Rikosepäillyllä on oikeus esittää haastattelijan välityksellä kysymyksiä lapselle (9).
Somaattisen tutkimuksen kiireellisyys riippuu viimeisimmästä tapahtuma-ajankohdasta. Mitä lyhyempi aika epäillystä rikoksesta on, sitä nopeammin tutkimus on syytä tehdä. Rikoksen aiheuttamat tahrat tai muu todistusaineisto huuhtoutuvat ajan myötä pois (10,11), ja pinnalliset vammat paranevat nopeasti (12,13). Tuoreen tai paranevan vamman toteaminen auttaa epäillyn rikoksen tapahtuma-ajankohdan rajaamisessa. Seksuaalirikosnäytteet suositellaan taltioitavan prepubertaalisilta lapsilta ainakin 3 vrk:n ajan (14,15) ja pubertaalisilta lapsilta 7 vrk:n ajan (16-18). Lapsille kannattaa tehdä somaattinen tutkimus jopa vuosien kuluttua epäillyn seksuaaliväkivallan jälkeen.
Somaattisessa tutkimuksessa taltioidaan rikosoikeudellista todistusaineistoa ja arvioidaan erotusdiagnostiset vaihtoehdot (19,20) sekä ennaltaehkäisyn ja hoidon tarve (20-22). Rikos ei useimmiten aiheuta hoitoa vaativia vammoja, mutta lievienkin vammojen sijainnin, muodon tai lukumäärän perusteella voidaan arvioida todetun löydöksen syy-yhteyttä epäiltyyn rikokseen (19). Päivystystutkimusten jälkeen suositellaan seurantatutkimusta, koska joka viidennessä tapauksessa tulkinta muuttuu seurannassa (23,24).
Kaikkien osallisten oikeusturvan vuoksi on erittäin tärkeää, että päivystystutkimukset tehdään laadullisesti hyvin (taulukko «»2). Seksuaaliväkivaltaepäilyn tutkimukset suositellaan keskitettävän niihin yksiköihin, joissa on osaamista lasten genitaalialueen normaalista kasvusta ja kehityksestä sekä lasten gynekologisista sairauksista. Osaamisen ylläpitämiseksi olennaisia ovat myös ajankohtaisen tutkimustiedon tunteminen sekä riittävä tutkimusten määrä (24,25).
Esitutkinnassa poliisin tulee selvittää rikoksella aiheutettu vahinko (26). Haitan arvio kuuluu lapsen juridisiin oikeuksiin (27-29). Psyykkisen haitan arviointia voidaan pyytää, jos rikosepäily saa vahvistusta esitutkinnassa.
Haitan arviossa lasten- ja nuorisopsykiatrista asiantuntemusta käytetään oikeusviranomaisten pyytämiin tarkoituksiin. Nuorisopsykiatrista osaamista Oikpsy-yksiköissä tulisi vahvistaa.
Yksilöllistä haittaa arvioitaessa lapselle tai nuorelle on kerrottava, että hänen kertomiaan tietoja tullaan käyttämään rikosoikeudellisessa tutkinnassa ja että ne menevät myös rikosepäillyn tietoon, eivätkä ne ole samalla tavalla luottamuksellisia kuin hoitosuhteessa (30,31).
Vakavien rikosten lapsiuhreille kehittyy usein traumaan liittyviä psykiatrisia häiriöitä (30). Rikoksella aiheutettu psyykkinen haitta tai sairaus on henkilövahinko, jonka korvaus edellyttää lääketieteellistä todentamista (32). Väkivallaton lapsuus -toimenpideohjelmassa tavoitteena on lisätä koulutusta haitan arvioon sekä parantaa lausuntojen laatua ja lasten ja nuorten tasa-arvoisuutta (33).
Teoreettinen haitan arvio tehdään usein tilanteessa, jossa lapsi tai nuori on kertonut väkivallasta vasta pitkän ajan kuluttua tai silloin, kun lapsi tai nuori on kokenut useantyyppistä väkivaltaa ja kaltoin kohtelua, jolloin väkivallan vaikutusta on haastavaa arvioida (taulukko «»3). Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon yksilölliset tekijät, jotka voivat selittää enemmän esimerkiksi traumaperäisen stressihäiriön syntymistä kuin itse rikos (34).
Tapauskohtainen yksilöllisen haitan arvio on mahdollistettava lapselle tai nuorelle (35). Lapsen yksilöpsykiatrisia tutkimuksia haitan arvioimiseksi ei tehdä akuuttitilanteessa, mutta oireilu kirjataan. Aina ei ole mahdollista tietää, kuinka suurelta osin lapsen tai nuoren häiriö on seurausta epäillystä rikoksesta. On oleellista tarkastella lapsen oireita ja toimintakykyä ennen epäiltyä rikosta ja sen jälkeen sekä rikoksen vaikutusta jo olemassa olevaan sairauteen. Rikoksen jälkeisestä oireilusta traumaperäisen stressihäiriön syy-yhteys koettuun traumaan on usein osoitettavissa, eikä se edellytä vahingonkorvausoikeudessa täyttä varmuutta (36-39).
Haitan arviossa noudatetaan diagnostisia kriteereitä (40). Tutkimuksiin sisältyvät tiedon kerääminen lapsen kehityksestä ja oireilusta sekä diagnostiset tutkimukset. Arvioinnissa huomioidaan lapsen tai nuoren kehitystaso, epäillyn rikoksen tapahtuma-ajankohta ja se, että psyykkiset seuraukset eivät välttämättä ole tutkimushetkellä näkyvissä. Lisäksi tehdään arvio hoidon tarpeesta, ja jos mahdollista, hoidon kustannuksista, terapian tarpeesta ja kestosta sekä muista tarvittavista tukitoimista.
Psykiatrisessa hoidossa olevien lasten ja nuorten haitanarviolausuntoa suositellaan pyydettäväksi hoitotaholta. Haitan arvion tekemisestä on ohjeita lääkäreille (30,33,41-46) ja psykologeille (47). Oikpsy-yksikköä voi konsultoida lausuntoa laadittaessa.
Oikpsy-yksiköissä tutkimukset tehdään poliisin kirjallisen tai kiireellisissä tapauksissa suullisen virka-apupyynnön perusteella (taulukko 4). Akuutit somaattiset tutkimukset voidaan tehdä ilman virka-apupyyntöä.
Virka-apuna voidaan pyytää monialaista arviointia, jossa tehdään suunnitelma jatkotoimista epäiltyyn rikokseen liittyvien taustatietojen perusteella. Lasta-hankkeessa on laadittu yhteistyötä varten systemaattinen tietojenkeruulomake, jonka käyttöä kehitetään Barnahus-hankkeessa (taulukko 5 ja liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 46/2020 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2020/SLL462020-2450.pdf»2) (48,49).
Monialaista arviointia käytetään erityisesti ei-akuuteissa, epäselvissä epäilyissä tai huoltoriidoissa ja muissa tapauksissa, jolloin taustatietojen laaja kartoittaminen palvelee tutkimusprosessia. Palaveriin osallistuvat lapsen asioihin perehtyneet psyykkisen ja somaattisen terveydenhuollon sekä poliisin, syyttäjän ja sosiaalitoimen edustajat (48) (taulukko «»4). Virka-apuna suoritettavissa tutkimuksissa Oikpsy-yksiköllä on oikeus kerätä tietoa salassapitosäädösten estämättä (50).
Poliisi pyytää virka-apua Oikpsy-yksiköistä vain 15-25 prosentissa lapseen kohdistuvista pahoinpitely- ja seksuaalirikosepäilyistä (51). Valtaosa poliisin kuulustelemista lapsista jää vaille terveydenhuollon tutkimuksia. Tätä epäkohtaa pyritään korjaamaan Barnahus- ja sote-hankkeissa (49,52).
Viranomaisyhteistyötä poliisin ja sosiaalihuollon kanssa pidetään yllä puhelimitse koko selvittelyn ajan, ja neuvotteluja järjestetään tarpeen mukaan. Työnjaosta ja suoritettavista toimenpiteistä sovitaan sen mukaan, mitä esitutkinta ja lainsäädäntö vaativat. Kukin asiantuntija esittää osaamisensa pohjalta toimenpiteet rikosepäilyn selvittämistä varten ja näkökulmansa aikataulujen suhteen. Poliisi päättää aikatauluista.
Oikpsy-yksiköissä suunnitellaan moniammatillisesti suoritettavat toimenpiteet, vastuunjako, aikataulut ja yhteydenotot eri viranomaisiin, nuoreen, lapsen huoltajiin sekä muihin tarvittaviin tahoihin. Palaverissa päätetään, kuka saattaa lapsen haastatteluun. Osa lapsista haastatellaan yksikön tiloissa ja osa tutkinnallisista syistä lapsen päiväkodissa, koulussa, sairaalassa, poliisilaitoksella tai muissa vastaavissa tiloissa. Tutkimusten suunnittelussa huomioidaan lapsen päivärytmi ja matkan aiheuttama kuormitus. Oikpsy-yksikkö koordinoi yhteistyötä poliisin kanssa sovitulla tavalla.
Sosiaalitoimi tukee lapsesta huolta pitäviä aikuisia. Oikpsy-yksikkö tekee sosiaalitoimen kanssa yhteistyötä koko prosessiin ajan (5).
Terveydenhuollossa tulisi kouluttaa tutkimuksiin osallistuvaa henkilökuntaa kohtaamaan, auttamaan ja suojelemaan seksuaaliväkivallan uhreja hienovaraisesti kansainvälisten sopimusten mukaisesti (27,53-55). Psykoedukatiivinen tuki ja kannattelu auttavat perhettä jaksamaan arjen keskellä kriisiytyneessä tilanteessa. Rikosuhripäivystys tarjoaa tuki- ja neuvontapalveluita. Barnahus-hanke kehittää lapsille ja heidän perheilleen tarjottavaa psykososiaalista tukea ja hoitoa (liitetaulukko 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2020/SLL462020-2450.pdf»2).
Terveydenhoitoviranomaisella on velvollisuus antaa virka-apua poliisille (26). Lapsen laillisen edustajan tulee olla tietoinen tutkimuksista. Tarvittaessa lapselle haetaan edunvalvoja, mikäli lapsen huoltaja on esteellinen tai hän kieltäytyy viemästä lasta tutkimuksiin (8). Yleensä poliisi pyytää huoltajan suostumuksen myös somaattiseen tutkimukseen.
Potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä (56,57). Terveydenhuoltoviranomainen saa luovuttaa tehtävässään saamiaan tietoja vain lapsen laillisen edustajan kirjallisella suostumuksella, mutta lapsen tiedot on annettava salassapitosäädösten estämättä Oikpsy-yksikölle (50). Esitutkinnan aikana poliisi toimii tiedottavana viranomaisena (57). Tutkimusten aikana poliisin kanssa sovitaan, milloin ja mitä tietoa nuorelle tai perheelle saa antaa. Tutkinnallisista syistä poliisi voi rajata tiedonantoa.
Oikpsy-yksikkö voi salassapitosäädösten estämättä luovuttaa tutkimuksen aikana kertyneet tiedot tutkimuksen pyytäneelle poliisille, syyttäjälle tai tuomioistuimelle. Samoin tutkimusyksikkö voi toimittaa tutkimuksen päätyttyä lapsen terveydentilaa koskevan loppulausunnon lapsen psyykkisestä hoidosta vastaavaan terveydenhuollon toimintayksikköön (50). Viranomaisyhteistyö sosiaalitoimen kanssa on tärkeää lapsen tilanteen turvaamiseksi ja tietojen välittämiseksi.
Potilaalla on oikeus saada selvitys terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, hoitovaihtoehdoista, niiden vaikutuksista ja muista merkityksellisistä hoitoon vaikuttavista seikoista (56). Rikostutkintaan liittyvät asiakirjat Oikpsy-yksiköissä eivät ole terveydenhuollon asiakirjoja, ja ne tallennetaan potilaskertomuksesta erilleen.
Lausunto lapsen oikeuspsykologisesta haastattelusta ja haitan arviosta sekä lääkärinlausunto somaattisista havainnoista laaditaan poliisin kirjallisen virka-apupyynnön perusteella. Luotettavuuden arvio voidaan laatia myös poliisin suorittamasta lapsen kuulustelusta ja käytössä olevista esitiedoista. Lausunnoissa otetaan laajasti huomioon käytössä olevat esitiedot. Tarvittaessa laaditaan lisäksi lausunto sosiaalitoimelle.
Lääkäri on puolueeton asiantuntija. Lääkärinlausunnossa ilmaistaan todettujen tosiasioiden syy-yhteys tapahtumakertomukseen, lääketieteellisesti perusteltu arvio tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä sekä perusteeltaan kestävät johtopäätökset. Todetut löydökset voivat perustua omakohtaisiin havaintoihin tai käytössä oleviin asiakirjoihin. Vain harvoin voidaan todeta varma syy-yhteys epäiltyyn rikokseen (38). Lääkärillä on erityinen asema todistajana (58).
Somaattisen tutkimuksen löydöksistä tai niiden puuttumisesta voidaan tehdä johtopäätökset vain tapauksittain. Arviossa huomioidaan epäilty tapahtuma-ajankohta tutkimuksen suhteen, tekoa edeltävät ja sen jälkeiset tapahtumat, sekä sairaudet tai muut vaihtoehtoiset syyt todetulle löydökselle. Seksuaalirikoksissa objektiivisen vamman puuttuminen ei kumoa eikä tue rikosepäilyä (59,60) (taulukko 6). Lääkärinlausunnossa arvioidaan, sopivatko todetut vammat kerrotulla tavalla syntyneiksi ja ovatko käytettävissä olevat esitiedot ja todetut löydökset keskenään sopusointuisia vai ristiriitaisia. Lääkärinlausunnon allekirjoitukseen sisällytetään aina päiväys ja "Minkä kunnian ja omantuntoni kautta vakuutan" -vakuutus (38,39).
Lääkäri on periaatteessa esteellinen kirjoittamaan lausunnon, jos hän on lähisukulainen tai jos rikosepäily liittyy tilanteeseen, jossa lääkärin puolueettomuus saattaa muusta syystä vaarantua (38). Lääkärinlausunto laaditaan viivyttelemättä ja viimeistään kolmen kuukauden kuluessa virka-apupyynnön saapumisesta, mikäli muut rikosepäilyyn liittyvät seikat eivät vaadi kiireellisempää lausunnon toimittamista.
Virka-apupyyntö sisältää somaattisissa tutkimuksissa haitan arvioinnin. Siinä arvioidaan epäillyn rikoksen aiheuttaman vamman laatu, vaikeusaste, hengenvaarallisuus sekä tekotavan aiheuttama särky ja kipu. Lausunnossa arvioidaan myös ennuste parantumisesta, invaliditeetista tai pysyvästä haitasta.
Tarvittaessa nuorelle ja lapsen huoltajille pidetään palautekeskustelu ja jatkohoitoneuvottelut. Lääkäri laatii tarvittaessa lähetteen hoitoa varten yhteisymmärryksessä vanhempien kanssa. Olemassa olevan hoitotahon kanssa pidetään siirtoneuvottelu. Sosiaalitoimelle annetaan tutkimusjakson päätteeksi palaute suoritetuista tutkimuksista ja lapselle suositellusta hoidosta.
Lapsiuhreissa ei saa olla väliinputoajia laadullisiin selvityksiin ja hoitoon pääsyn suhteen. Haitan arvio vaatii kliinistä psykiatriasta osaamista, tieteellisen tiedon hallintaa, juridisen kontekstin huomioimista ja vahingonkorvauslain pääpiirteiden tuntemista. Barnahus-hankkeessa kehitetään lapsiin kohdistuvien väkivaltarikosten selvittämisen monialaista yhteistyötä, rikosprosessien nopeuttamista sekä laadullista tutkimusta ja hoitoa.
In suspected cases of child maltreatment, forensic interviews with minors in specialized university and central hospital units are mainly performed by psychologists. In the majority of cases of suspected child sexual abuse and in severe abuse cases clinical forensic examinations are centralized to experts.
Healthcare professionals are obligated to inform social welfare and the police if they suspect a child of being victim to sexual or physical abuse. The reason for the suspicion needs to be documented in detail because of its importance in the criminal process. The evaluation of harm in abuse cases is the child´s right.
During healthcare assessment, close multidisciplinary collaboration is needed to direct the decision-making process.