Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2021/SLL492021-2959.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Nuorten pääsy mielenterveyspalveluihin on noussut toistuvasti otsikoihin. Erikoissairaanhoidossa hoidettujen nuorten väestömäärään suhteutettu osuus kaikista nuorista kahdeksankertaistui vuosina 1994-2018 (1). Paikoin jopa 9 % nuoruusikäisestä väestöstä käyttää nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluita vuosittain (2).
Viimeisten kymmenen vuoden aikana erikoissairaanhoidossa hoidettujen potilaiden määrän kasvu on ollut suurinta 13-17-vuotiailla (3). Myös perusterveydenhuollossa tarve nuorten mielenterveyspalveluille on suuri, monin paikoin kohtaamaton. Palvelujen ruuhkautuessa hoitojen käynnistyminen viivästyy kaikkialla Suomessa (4).
Perustason mielenterveyspalveluiden kehittäminen nuorille on osoittautunut haastavaksi, sillä esimerkiksi yläkoulujen kouluterveydenhuollon toiminnasta on varsinainen hoito rajattu pois asetuksella (5). Toisaalta riittävän tuen tarjoaminen oppilaille määritellään esimerkiksi oppilashuoltolaissa (6).
Perheneuvolaverkoston ikärajat eivät monin paikoin ole ulottuneet nuoriin, eikä terveysasemien kehittäminen ole systemaattisesti sisältänyt nuorten mielenterveyspalveluja, vaikka onkin paikkakuntia, joissa on kehitetty perustason mielenterveysyksiköitä nuorille (7).
Ahdistuneisuushäiriöiden ja depression ilmaantuvuus lisääntyy nuoruusiässä (8). Hoitoon tulevilla suomalaisnuorilla ne ovat kaksi yleisintä häiriöryhmää (9). Ahdistuneisuushäiriöistä esimerkiksi pakko-oireinen häiriö, paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko ja traumaperäinen stressihäiriö yleistyvät nuoruudessa (8,10). Tässä iässä ulkoiset suoriutumisvaatimukset kasvavat. Häiriöiden aiheuttama haitta koulunkäynnille kasvaa iän mukana, samoin lisääntyvät ahdistuneisuushäiriöihin liittyvät vakavat akuuttia hoitoa vaativat tapahtumat (11,12). Depressioon liittyvät vakavat oireet ja itsetuhoisuus yleistyvät (13).
Nuoren ahdistuneisuushäiriöiden ja depression hoidon ennuste on sitä parempi, mitä varhaisemmassa vaiheessa hoito aloitetaan (14). Myös sairastumisriskiin voidaan vaikuttaa esimerkiksi hoitamalla subkliinisiä (lievempiä kuin diagnostisen kriteerit täyttäviä) oireita (15). Tehokas ja viiveetön hoidon aloittaminen edellyttävät, että tila tunnistetaan perustasolla (opiskeluhuollossa ja muussa perusterveydenhuollossa) ja että lievä ja keskivaikea ahdistuneisuus ja masennus pystytään hoitamaan.
Katsauksessa esitellään perustason palveluihin kehitettyjä, lieviin ja keskivaikeisiin ahdistuneisuushäiriöihin ja depressioon kehitettyjä nuorten lyhytpsykoterapioita. Mukaan on otettu myös kohdistettuun ehkäisyyn (oireista kärsiville nuorille, joilla ei ole haastattelulla varmistettua häiriötä) tarkoitettuja interventioita. Useimpien kehitettyjen interventioiden käyttö on mahdollista diagnoosirajan molemmin puolin (kuvio 1 «»1). Universaali ehkäisy eli koko ikäluokkaan kohdistuvat, esimerkiksi luokkapohjaiset interventiot eivät kuulu tämän katsauksen alaan.
Perustasolle soveltuvien, nuorten lieviin-keskivaikeisiin ahdistuneisuushäiriöihin ja niiden kohdistettuun ehkäisyyn kehitetyt tutkitut lyhytpsykoterapiat ovat käytännössä poikkeuksetta olleet kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) sovelluksia (16,17). Ahdistuneisuusoireilun kehityksellisen muutoksen vuoksi terapioista on rakennettu erillisiä sovelluksia nuorille, sillä lapsille tai aikuisille kehitetyt hoito-ohjelmat eivät sovellu käytettäväksi heille (18). Taulukossa 1 «»2 esitetään soveltuvia ohjelmia käyttöympäristöineen.
Ryhmä- tai yksilömuotoinen KKT on meta-analyyseissä havaittu vaikuttavammaksi kuin hoidon odotuslistalla (waiting list) oleminen tai huomiota tarjoava vertailuhoito (attention placebo). Suhteessa aktiivisiin vertailuhoitoihin tutkimusnäyttö KKT:sta on puutteellista (19,20). Kouluun kehitetyt interventiot ovat KKT-pohjaisia (20,21). Tuoreessa Cochrane-analyysissä nuorten KKT:n vaikutuksen suuruus oli odotuslistalla olemiseen verrattuna vakioidulla keskiarvojen erotuksella (SMD) ilmaistuna -1,78 (95 %:n luottamusväli -3,01…-0,56) (20). Mukana oli useita sosiaalisten tilanteiden pelon interventiotutkimuksia, mutta myös useita ahdistuneisuushäiriöitä kattaneita tutkimuksia.
Transdiagnostiset KKT-ohjelmat ovat hoitoja, jotka voidaan kohdistaa nuorten erilaisiin ahdistuneisuusoireisiin ja kaiken tyyppisiin ahdistuneisuushäiriöihin (esimerkiksi yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, määräkohteiset pelot ja paniikkihäiriö). Yksi eniten tutkituista ohjelmista on Cool Kids (22), jota on sovellettu myös kouluissa esimerkiksi Norjassa ja Tanskassa (23,24). Ohjelman nuorille muokatussa versiossa (Chilled) nuorta harjoitetaan korvaamaan uhkatulkintoja realistisella ajattelulla, hänelle opetetaan ahdistuksen hallinnan menetelmiä sekä pelkojen kohtaamista asteittaisen altistuksen avulla (taulukko 2 «»3). Ohjelma voi toteutua joko ryhmä- tai yksilömuotoisena. Vanhempien tuen aktivointi on hoidossa tärkeää.
Sosiaalisten tilanteiden pelko on nuoruusiällä yleinen (25), ja siksi siihen on kehitetty KKT-ohjelmia. Useimmat niistä ovat ryhmämuotoisia, mutta yksilömuotoinen KKT-hoito näyttäytyy myös vaikuttavana (16). Amerikkalainen ryhmämuotoinen SASS-ohjelma (Skills for Academic and Social Success) sisältää sosiaalisten taitojen harjoittelua, realistisen ajattelun kehittämistä ja sosiaalisten pelkojen kohtaamista ja on kehitetty suoraan kouluissa toteutettavaksi (26).
Kouluissa toteuttavia ohjelmia ei ole juuri levitetty Suomessa. Työvoimahallinnon Ohjaamo-palveluissa on toteutettu sosiaaliseen ahdistuneisuuteen kohdistuvia Jännittäjäryhmä-interventioita (27), jotka sisältävät komponentteja KKT:sta.
Traumaperäiseen stressihäiriöön ja oireiluun liittyvien KKT-hoitojen levittämistä on Suomessa käynnistetty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Barnahus-hankkeessa (28). Nuorille on kehitetty myös lyhyitä, jopa vain viiden hoitokerran pituisia, vaikuttaviksi osoittautuneita KKT-interventioita pakko-oireisen häiriön hoitoon. Lyhyytensä vuoksi ne voisivat soveltua perustasolle (29). Kriittinen tekijä häiriökohtaisten ohjelmien mahdollisessa levittämisessä on mahdollisuus tiiviin menetelmätuen antamiseen.
Husissa 11-17-vuotiaille kehitetty sosiaalisten tilanteiden pelon kognitiivinen nettiterapia soveltuu häiriön lievään muotoon. Ohjelmassa nettiterapeutti tukee nuoren itsehoitoa. Ohjelma opastaa nuorta tekemään harjoitteita haitallisen ajattelunsa sekä välttämis- ja turvakäyttäytymisensä vähentämiseksi (30). Arvioinnissa varmistutaan, että sosiaalisten tilanteiden pelko on ensisijainen nuoren ongelmista.
Ohjaus voi tapahtua kouluterveydenhuollosta tai terveyskeskuksesta, lääkärin lähetteellä. Osalle toisen asteen varttuneemmista opiskelijoista voivat sopia Mielenterveystalosta ohjautuvat, aikuisille kehitetyt muiden ahdistuneisuushäiriöiden nettiterapiat.
Nuorten depression hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset interventiot. Niillä pyritään depressio-oireiden lievittämiseen, toimintakyvyn parantamiseen ja nuoren elämäntilanteeseen tai ihmissuhteisiin liittyvien kuormitustekijöiden lievittämiseen. Lievän ja keskivaikean depression hoito aloitetaan yleensä psykoterapeuttisella interventiolla. Masennuslääkehoito liitetään hoitoon, jos riittävää vastetta ei todeta noin 4-6 viikon kuluessa (31).
Depressiota ja sen hoitoa koskevan tiedon tarjoaminen (psykoedukaatio) nuorelle ja vanhemmille sekä koulunkäynnin turvaaminen kuuluvat aina nuoren depression hoitoon. Vahvin tutkimusnäyttö psykoterapioiden tehosta nuorten depression hoidossa on KKT:sta ja nuorten interpersonaalisesta psykoterapiasta (IPT-N) (32-34). Cuijpersin ym. meta-analyysissä nuorten depressioiden lyhytterapioiden koottu vaikutuksen suuruus hoidon odotukseen nähden oli 0,79 (95 %:n luottamusväli 0,34-0,75; Hedgesin g) (35). Pääosin nuoruusikäisten tutkimuksia arvioineessa meta-analyysissä IPT-N:n vaikutuksen suuruus odotuslistalla olemiseen verrattuna oli -0,96 (95 %:n luottamusväli -1,36…-0.57) ja KKT:n -0,83 (95 %:n luottamusväli -1,09…-0,58; SMD) (36). Taulukossa 3 «»4 esitellään soveltuvia ohjelmia käyttöympäristöineen.
Masennuksen KKT:ssa nuoren oireiden lievittämiseen pyritään muokkaamalla niitä synnyttäviä ajattelu- ja käyttäytymistapoja. Tyypillisesti KKT-lyhytpsykoterapiat käsittävät 10-20 viikoittaista tapaamista ja joitakin vanhempien tapaamisia. IPT-N:ssä nuorta tuetaan havainnoimaan ihmissuhteissaan olevia tekijöitä, jotka yhdistyvät masentuneeseen mielialaan ja tarkastelemaan sitten odotuksiaan, viestintäänsä ja ongelmanratkaisuaan ihmissuhteissa. IPT-N sisältää 12-16 viikoittaista terapiakäyntiä ja myös vanhempien tapaamisia (37).
Sekä KKT:ta että IPT-N:ää on toteutettu eri maissa sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Suomessa perustasolla on harvoin mahdollisuus toteuttaa yli 10 kerran hoitosarjoja. Sekä KKT:sta että interpersonaalisesta terapiasta onkin kehitetty perusterveydenhuoltoon paremmin soveltuvia lyhyempiä ja helposti käyttöön otettavia psykoterapiamalleja.
Nuorten depressioon kohdistetuissa perusterveydenhuollon kehittämishankkeissa on sovellettu usein KKT:n lyhyitä muunnelmia. Hankkeet ovat sisältäneet henkilöstön koulutusta, nuorilla on yleensä vastuutyöntekijä (care manager), ja käytettävissä on usein nuorisopsykiatrinen konsultaatio (38).
Tavallisesti KKT-lyhytterapian alussa tavataan nuori perheineen arvioinnin merkeissä. Samalla annetaan psykoedukaatiota depressiosta ja sen hoitovaihtoehdoista sekä kannustetaan nuorta sitoutumaan hoitoon. Ensitapaamisella sovitaan noin 4-12 tapaamisen sarjasta.
Hoitosessiot sisältävät muun muassa kognitiivisia interventioita ajatusvääristymien korjaamiseksi, käyttäytymisaktivaatiota, sosiaalisten taitojen harjoittelua ja ongelmanratkaisukeinojen harjoittelua. Tällainen ohjelma on esimerkiksi nuorten masennusoireisiin kohdistettu ryhmämuotoinen Coping with Stress Course, jota on toteutettu Suomessa Maestro-nimellä (39,40).
Eräissä hoitomalleissa sovitaan aluksi nuoren valinnan mukaan neljästä joko kognitiivisesti tai käyttäytymisterapeuttisesti painottuneesta tapaamisesta, minkä jälkeen arvioidaan toipumista. Jos nuori on toipunut, aktiivinen hoitovaihe päätetään. Jos toipuminen ei ole riittävää, jatketaan toisella neljän tapaamisen sarjalla (41,42). Akuuttihoidon jälkeen sovitaan yleensä muutamista seurantakäynneistä noin puoleksi vuodeksi.
Tällaiset hoitomallit ovat pääsääntöisesti osoittautuneet tavanomaista hoitoa tehokkaammiksi sekä akuuttihoidossa että 1-2 vuoden seurannoissa (43,44). Hoitotapa saattaa soveltua erityisen hyvin nuorille, koska heille hoitoon sitoutuminen on usein vaikeampaa kuin aikuisille.
Myös IPT-N:stä on kehitetty lyhyitä, perusterveydenhuoltoon sopivia sovelluksia. Lyhennetty IPT-N (Brief Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents; BIPT-A) (45) sisältää kuusi viikoittaista nuoren tapaamista, joista yhteen osallistuvat myös vanhemmat. Tapaamiset sisältävät tiiviisti IPT-N-työosioita (psykoedukaatio, ihmissuhdeongelmien kartoitus, työskentelyfokuksen määrittely, kommunikaation ja ongelmanratkaisukeinojen harjoittelu). Tarvittaessa nuori ja terapeutti ovat puhelinkontaktissa hoidon aikana ja sen jälkeen.
Interpersonaalinen ohjanta (Interpersonal Counseling; IPC) on lyhennetty versio interpersoonallisesta psykoterapiasta. Nuorten IPC (IPC-N) sisältää arviointikäynnin lisäksi enintään kuusi varsinaista 45 minuutin kestoista tapaamista.
Intervention taustateoria on sama kuin IPT-N:n: Depressio-oireiden ajatellaan olevan reaktio ihmissuhteissa ilmeneviin kuormitustekijöihin ja niiden muodostamiin ongelmiin - toisaalta depression oireet haittaavat ihmissuhteita. Kun ihmissuhteiden ongelmakohdat tunnistetaan ja aktiivisesti ratkaistaan, masennusoireet lievittyvät, eikä pitkäkestoiselle hoidolle ole tarvetta.
Aikuisilla IPC on osoittautunut tehokkaaksi lievän ja keskivaikean depression hoidossa perusterveydenhuollossa (46,47). Myös muun kuin psykiatrisen koulutuksen saaneiden ammattihenkilöiden on helppo omaksua sen pääperiaatteet. IPC:n tehoa nuorilla on tutkittu vähemmän kuin aikuisilla, mutta tämänhetkinen tutkimustieto tukee sen käyttökelpoisuutta ja tehokkuutta nuorten lievän ja keskivaikean depression hoidossa (7,48,49).
Suomalaisessa tutkimuksessa (7,49) yläkoulujen opiskeluhuollon työntekijöiden toteuttama IPC-N oli hyödyllinen nuorten lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Nuorten masennusoireet vähenivät sekä heidän itsensä että työntekijöiden arvioimana, ja yleinen hyvinvointi ja toimintakyky kohenivat. Muutos säilyi ja osittain vahvistui puolen vuoden seurannassa.
Tutkimuksessa havaittiin, että hieman lievemmin oireilevat nuoret hyötyivät myös tavoitteellisesta, viikoittaisesta ja hoitovastetta säännöllisesti seuraavasta tukea antavasta (supportiivisesta) hoidosta. IPC:n vaikutus tuli esiin myös vaikeammin oireilevilla nuorilla, joilla oli samanaikainen ahdistuneisuushäiriö. Japanilaistutkimuksessa kolme tapaamista sisältänyt IPC oli tavanomaista ohjantaa tehokkaampaa keskimäärin 21-vuotiaiden yliopisto-opiskelijoiden subkliinisten masennusoireiden hoidossa (50).
Verkko- tai mobiilipohjaiset terapiat lienevät tehokkaita myös nuorten depression hoidossa (51). Nykytiedon mukaan ne soveltunevat paremmin varttuneemmille ja lievästi oireileville nuorille kuin nuoremmille tai vaikeasti oireileville. Hoitoon sitoutumista ja tehoa ilmeisesti lisäävät ohjelman muokkautuvuus ja vanhemman tuki sekä samaan aikaan toteutuvat hoitavan henkilön tapaamiset tai työskentely nettiterapeutin kanssa keskustelukanavan kautta (51,52).
Nuorten mielenterveyspalveluiden kysynnän kasvu, kasvaneet hoidon odotusajat ja puute perustason hoidollisista interventioista johtivat aloitteeseen nuorten perustason mielenterveyspalvelujen kehittämisestä. Kansallisen mielenterveysstrategian yhteydessä julkistettu Varhaisinterventioiden valtakunnallinen hanke (VIVA) sai syksyllä 2020 rahoitusta sosiaali- ja terveysministeriöltä osana Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelmaa.
Rahoitus kohdistui psykososiaalisten menetelmien saatavuuden parantamiseen nuorten perustason palveluissa kaikissa maakunnissa (53,54). Maakunnat ja viisi yliopistosairaalaa toimivat yhteistyössä nuorten depression ja ahdistuneisuushäiriöiden varhaisinterventioiden viemisessä opiskelijahuoltoon ja perustason palveluihin (54). THL tukee ohjelman toimeenpanoa.
Ensimmäisenä levitettäviksi varhaisinterventioiksi Suomessa valittiin IPC-N masennuksen esioireiluun ja lievään/keskivaikeaan depressioon sekä Cool Kids -ohjelma tai KKT ahdistuneisuushäiriöihin. Syksyn 2020 ja kevään 2021 aikana Suomeen koulutettiin peräti 605 uutta IPC-ohjaajaa, pääosin opiskeluhuoltoon. Koulutettavat sitoutuivat vuoden kestävään menetelmäohjaukseen, jolla tuetaan menetelmän käyttöönottoa ja menetelmäuskollisuutta. Menetelmäohjaus on osaamiselle ja juurtumiselle välttämätön, mutta ei yksistään riittävä tekijä.
Varsinainen testi hoitojen toteutumiselle ja juurtumiselle on järjestelmäohjaus. Huomattavan tärkeää on menetelmien juurruttaminen osaksi perustason käytännön työtä sekä sille annettava tuki ja jatkuvuus (55). Kouluttamisen voi nähdä muodostavan vain pienen osan työstä, joka turvaa hoitojen toteutumisen nuorille.
Interventioiden antaminen edellyttää työajan resursointia, palvelumuotoilua, koulutettavien motivaatiota, työnjohdon ja esihenkilöiden sitoutumista ja ohjauspolun muotoilua. Opiskeluhuollon ammattilaisille olisi mahdollistettava menetelmän käyttö osana terveydenhuolto- ja oppilas- ja opiskeluhuoltolain määrittämää perustyötään.
Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden ja depression hoitoon on kansainvälisessä tutkimuksessa kehitetty perustasolle soveltuvia yksilö-, ryhmä- ja internet-pohjaisia lyhytterapioita (taulukot 1 «»2 ja 3 «»4). Menetelmistä kognitiivinen käyttäytymisterapia ja depressiossa sen ohella myös nuorten interpersoonallinen terapia ovat tutkituimmat lyhytinterventiot. Lisätutkimusta aktiivisten hoitomenetelmien keskinäisistä vaikuttavuuseroista tarvitaan sekä ahdistuneisuushäiriöissä että depressioissa.
Muutamia ydinkysymyksiä ja mahdollisia ratkaisuehdotuksia menetelmien saatavuuden laajentamiseksi on tunnistettavissa. Haasteet jakautuvat tunnistamisen, interventioihin ohjaamisen sekä laadun ja pysyvyyden ylläpidon ongelmiin. Ohjautumisen kannalta on tärkeää, että myös ne perustason työntekijät, joita ei ole koulutettu menetelmään, tuntevat sen pääpiirteet, osaavat tunnistaa nuoret, joille menetelmä soveltuu, ja tietävät milloin se ei ole sovellettavissa (liitetaulukko 1).
Usein nuorten ahdistuneisuushäiriöiden ja depression hoidossa keskeistä on oireilua ylläpitäviin tekijöihin puuttuminen: ahdistunei-suushäiriöissä muun muassa välttämiskäyttäytymiseen ja masennuksessa sosiaalisista suhteista vetäytymiseen. KKT ja interpersonaalinen terapia kohdistavat työskentelymoduuleja näihin.
Nuorten hoidossa tulee huomioida yksilön lisäksi kontekstuaaliset, kuten perheeseen liittyvät tekijät (esimerkiksi vanhempien terveys, sosioekonomiset tekijät, perheen vuorovaikutustekijät) ja ikätoveripiirin ilmiöt (toimintatapojen kehittäminen esimerkiksi kiusaamiseen vastaamisessa). Vakavia ympäristön ongelmia havaittaessa yksilöllinen lyhytinterventio on tuskin tehokas ja interventiot on suunniteltava muulla tavoin.
Aiempina vuosina terveydenhuollon palveluihin on viety - usein hankevetoisesti - erilaisia interventioita, joiden pysyvyyttä ei ole varmistettu. Jo yhden maakunnan alueella on kymmeniä johtajia, esimiehiä ja useita toimintasektoreita suunnittelemassa nuorten mielenterveyspalvelujen järjestämistä. Hoitojen valinta, hoidon kohdistaminen ja menetelmällisestä osaamisesta huolehtiminen ovat jakautuneet lukuisille toimijoille. Päättäjien sitouttaminen sillä tavoin, että he saavat tietoa menetelmien vaikuttavuudesta ja niiden käytön paikallisista vaikutuksista, on tärkeää (55).
Nuorten ahdistuksen ja masennuksen lyhytterapioiden systemaattisen kouluttamisen ja ylläpidon kansallinen rakenne ja toimijat ovat toistaiseksi vielä sopimatta. Korkeatasoinen menetelmäkoulutus ja riittävästi resursoitu menetelmien juurruttamisen tukirakenne olisi varmistettava, jotta interventioiden riittävä laatu, yhdenmukaisuus ja ylläpito voidaan turvata.
Developmentally sensitive, evidence-based psychotherapies constitute the first-line treatment for adolescents with mild to moderate anxiety disorders or depression. Primary level services, for example school health and welfare services, are the natural context for delivering such treatments. However, these services are often busy, and professionals have multiple tasks. Brief interventions are needed, but their dissemination and implementation require coordinated efforts.
We reviewed the available evidence-based treatments for anxiety disorders and depression for adolescents seen in the primary level services. For adolescents’ mild to moderate anxiety disorders either brief transdiagnostic or disorder-specific CBT programmes have gained most research support. For adolescents’ mild to moderate depression, brief CBT of between 6-12 sessions or a developmentally specific version of interpersonal therapy (IPT-A) are the first-line interventions; however, shortened versions of IPT-A (i.e. IPC-A / B-IPT-A) have also gained preliminary support, and should be considered in contexts where longer treatments are not possible.
A coordinated programme for training of the therapists and for method supervision is needed. Implementation of the therapies, optimally performed by dedicated teams, requires considerable efforts targeted to primary level clinicians, school professionals, service leaders and managers and policymakers. In the primary services, training for the entire network of social and health professionals to improve the identification of anxiety and depressive symptoms and their severity, as well as pathways to care are needed. Also, maintenance of psychotherapeutic competencies by arranging booster trainings, and extended method support and extended casework consultation are needed. A national programme for disseminating the IPC-A and CBT programme Cool Kids was started in Finland in 2020.