Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2022/SLL32-2022-1263.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Myyräkuume (nephropathia epidemica) on hantaviruksiin kuuluvan Puumala-viruksen aiheuttama akuutti tauti, jonka keskeiset ilmentymät ovat korkea kuume, trombosytopenia, akuutti munuaisvaurio ja lisääntynyt kapillaariverisuonten läpäisevyys (1,2). Tauti voi olla täysin oireeton, mutta joskus potilas voi tarvita jopa tehohoitoa. Kuolleisuus on kuitenkin hyvin vähäinen, 0,1 %. Kuolemansyynä on tyypillisesti ollut hoitoon reagoimaton sokki tai verenvuoto (1).
Taudin akuuttivaiheeseen liittyy joskus vaikeitakin komplikaatioita (taulukko 1 «»1) (3). Useimmat potilaat toipuvat taudista täysin. Jälki- seurauksia saattaa kuitenkin esiintyä (3). Kirjallisuudessa on kuvattu eniten kardiovaskulaarisia, nefrologisia, endokriinisiä ja potilaan yleisvointiin liittyviä seurauksia (taulukko 2 «»2).
Ruotsalaiset tutkijat ovat raportoineet, että myyräkuumepotilaalla akuutin sydäninfarktin tai aivohalvauksen riski on lisääntynyt välittömästi sairaalahoitovaiheen jälkeen (4). Verrattuna myyräkuumeen jälkeisen vuoden lukuihin sydäninfarktin suhteellinen riski 21 vuorokauden kuluessa taudista oli 5,53 ja 90 vuorokauden kuluessa 6,02, ja aivohalvausriski oli vastaavasti 12,93 ja 15,16 (4). Potilaiden iällä tai sukupuolella ei ollut vaikutusta. Saman tutkimusryhmän tulosten mukaan lisääntyneen sydän- ja verisuonisairastuvuuden suurentunut riski voi kestää vuoden ajan (5).
Omien julkaisemattomien havaintojemme mukaan Puumala-virusinfektio saattaa altistaa Suomessakin yli 50-vuotiaita miehiä sydäninfarktille.
Ruotsissa on myös havaittu laskimotromboosien riskin lisääntyneen kahden viikon aikana myyräkuumeen jälkeen (6). Naisilla tätä komplikaatiota havaittiin useammin kuin miehillä. Useiden Suomessa ja muissa maissa tehtyjen tutkimusten mukaan Puumala-virusinfektio voi olla riskitekijä myöhemmin kehittyvälle hypertensiolle (3,7,8).
Ruotsalaiset tutkijat ovat seuranneet yli 6 500 potilaan vointia keskimäärin kuusi vuotta myyräkuumeen jälkeen. He havaitsivat lymfooman kehittymisen riskin lisääntyneen 73 % (9). Tapausten määrä seuranta-aikana oli kuitenkin vähäinen: myyräkuumeen sairastaneilla havaittiin 26 lymfoomaa, kun iän ja sukupuolen suhteen kaltaistetussa väestössä tapausten määrä vastaavana ajanjaksona oli 15. Muiden syöpätyyppien riskin ei havaittu lisääntyneen (9).
Tulos on mielenkiintoinen siinä mielessä, että Puumala-viruksen tiedetään infektoivan imusolmukkeita ja taudin akuutissa vaiheessa kaikilla potilailla pernan koko kasvaa (10). Tiedetään myös, että hantavirusinfektioihin liittyy voimakas ja pitkäkestoinen lymfosyyttivaste (1).
Ruotsalaisissa seurantatutkimuksissa todettu tiettyjen sydän- ja verisuonitautien ja lymfooman riski koskee sairaalahoidossa olleita myyräkuumepotilaita. Samanlaista tulosta ei havaittu kahdessa ruotsalaisessa (11,12) ja yhdessä suomalaisessa (13) tutkimuksessa, joissa tutkittiin väestön Puumala-virusserologian yhteyttä pitkäaikaissairauksiin.
Sairaalahoitoon päätyvät vain vaikeimmat tautitapaukset, ja serologisessa tutkimuksessa mukaan tulevat mukaan myös lieväoireiset ja täysin oireettoman taudin sairastaneet. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että taudin akuuttivaiheen vaikeusaste heijastuisi pitkän ajan seurauksiin. Kaikkiaan nämä asiat vaativat lisätutkimuksia.
Myyräkuumeeseen liittyy useimmiten vaikeusasteeltaan vaihteleva akuutti munuaisvaurio, joka on morfologisesti akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti (14). Sen ennuste on suotuisa. Potilaiden munuaistoiminta mitattuna plasman kreatiniinitasolla normaalistuu niilläkin, joilla munuaisvaurio on ollut vaikea-asteinen (15).
Taudin akuuttiin vaiheeseen kuuluu tyypillisesti albuminuria, joka voi olla hyvinkin runsasta. Se kuitenkin yleensä häviää parissa kolmessa viikossa (16). Vähäisiä merkkejä munuaistubulusten heikentyneestä toiminnasta ja glomerulusten hyperfiltraatiosta on todettu useissa tutkimuksissa vuosien kuluttua myyräkuumeen jälkeen (14,17). Näiden niukkojen löydösten kliininen merkitys ei ole tiedossa. On mahdollista, että joillekin ihmisille syntyy myyräkuumeen yhteydessä pysyviä lieviä munuaisvaurioita, joilla on yhteys myöhemmin kehittyvään hypertensioon.
Puumala-virusinfektio aiheuttaa joskus harvoin ns. infektionjälkeisen glomerulonefriitin. Tällöin syntyy nefroottinen oireyhtymä, jonka merkkinä potilaalle ilmaantuu runsaita turvotuksia siinä vaiheessa, kun hän on jo kotiutunut ja toipumassa taudistaan. Potilaalla todetaan runsas proteinuria (yli 3,5 g/vrk) sekä hypoalbuminemia.
Suomesta on kuvattu 12 tällaista tapausta (18,19). Munuaisbiopsiassa havaittiin useimmiten membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti. Potilaiden ennuste oli hyvä ja yhtä potilasta lukuun ottamatta nefroottinen oireyhtymä hävisi muutamassa kuukaudessa. Useimmat potilaat olivat saaneet immunosuppressiivisia lääkehoitoja (18,19). Ei ole kuitenkaan tiedossa, oliko hoidoilla merkitystä taudin paranemisessa vai tapahtuiko paraneminen spontaanisti.
Myyräkuumen akuuttivaiheessa magneettikuvauksessa näkyy aivolisäkkeen turvotusta, mutta sen koko palautuu normaaliksi (20). Aivolisäke voi joskus vaurioitua niin pahoin, että syntyy panhypopituitarismi (3,20). Myyräkuumeen sairastaneilla on suomalaisissa seurantatutkimuksissa todettu monenlaisia hormonaalisia vajauksia: hypopituitarismia, primaarista hypotyreoosia ja kivesten subkliinistä hormonivajausta (20-22). Eräälle potilaalle kehittyi autoimmuunihypofysiitti ja polyendokrinopatia (23). Ei ole kuitenkaan aina selvää, onko hormonaalisen vajauksen taustalla sairastettu Puumala-virusinfektio vai jokin muu syy (20).
Hantavirusinfektioihin liittyvästä hypopituitarismista on vastikään julkaistu katsaus (24). Sen mukaan taustalla voi olla aivolisäkkeen verenvuoto, mutta myös hypotensioon tai verisuonten supistumiseen liittyvä iskeeminen vaurio. Useimmissa julkaistuissa tapauksissa hormonaalinen vajaus havaittiin useita kuukausia taudin akuutin vaiheen jälkeen - joskus diagnoosiin päästään vasta vuosien jälkeen (25). Lääkärin on hyvä pitää tämä mielessä, jos potilas ei ala toipua taudistaan. Pitkään jatkuva väsymys voi olla hormonaalisen vajauksen yksi oire.
Myyräkuumeen akuutissa vaiheessa potilailla on runsaasti erilaisia neurologisia ja oftalmologisia oireita ja löydöksiä. On hyvin harvinaista, että niistä jäisi muita pitkäaikaishaittoja kuin hormonaalisia seurauksia (26).
Juhani Lähdevirta totesi jo vuonna 1971 väitöskirjassaan, että kolme viikkoa myyräkuumeen jälkeen monella potilaalla oli erilaisia jälkioireita, kuten selkäkipua, lihasheikkoutta, väsymystä ja päänsärkyä (27). Tuoreessa laajassa ruotsalaisessa haastattelututkimuksessa miltei puolella potilaista oli väsymystä vielä kolmen kuukauden ja kolmasosalla kuuden kuukauden kuluttua taudin akuutin vaiheen jälkeen (28). Miehet toipuivat taudista hieman naisia nopeammin (28).
Tupakointi altistaa myyräkuumeelle ja myös lisää taudin vaikeutta (13,29). Ruotsalaisten aineistossa myyräkuumepotilaat tupakoivat useammin kuin vertailuryhmä, mutta tämä otettiiin huomioon tilastollisessa analyysissä (28).
Suomalaisessa seurantatutkimuksessa myyräkuumeen sairastaneita henkilöitä tutkittiin 4-8 vuotta taudin jälkeen. Tällöin ei havaittu eroja elämänlaadussa verrokkeihin nähden (20).
Muidenkin virusinfektioiden jälkeen esiintyy usein pitkään kestävää väsymystä. Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa Epstein-Barrin viruksen (EBV) aiheuttaman mononukleoosin sairastamisen jälkeen väsymystä esiintyi enemmän kuin influenssan ja tonsilliitin jälkeen (30). Singaporessa dengue-verenvuotokuumeen jälkeen väsymystä todettiin 25 %:lla potilaista (31). Taudin kliinisellä vaikeudella ja väsymyksen esiintymisellä ei ollut yhteyttä (31).
Viime aikoina on raportoitu myös COVID-19-infektion jälkeen ilmaantuvista pitkittyneistä oireista. Noin puolella ranskalaisista potilaista oli väsymystä keskimäärin vielä neljän kuukauden päästä infektiosta (32). Muita harvemmin esiintyneitä oireita olivat hengenahdistus, muistikatkokset sekä keskittymis- ja unihäiriöt (32).
Naisilla väsymystä on eri infektioiden jälkeen hieman useammin kuin miehillä (30,31). Kaikkiaan näyttää siltä, että infektionjälkeinen pitkittynyt väsymys on yleistä ja samantyyppistä eri virusten ja muiden mikrobien aiheuttamien infektioiden jälkeen (33).
Pitkäkestoisen infektionjälkeisen väsymyksen syntymekanismit eivät ole tiedossa, ja taustalla on varmaankin useita syitä (31). Akuutin infektion yhteydessä ilmaantuva sytokiinimyrsky vaikuttaa kyllä keskushermostoon, mutta se tuskin selittää infektioiden pitkäaikaisvaikutuksia (33). Edellä kuvatut hormonaaliset vajaukset saattavat olla erilaisten oireiden jälkisyynä joillakin potilailla. Kroonisen väsymysoireyhtymän patogeneesi ei kuulu tämän katsauksen aihepiiriin.
Ihmisen HLA-genetiikalla on yhteys myyräkuumeen kliiniseen vaikeuteen. HLA B8-DR3:een liittyy vaikean taudin riski (34,35). Tällä genetiikalla tai akuutin taudin vaikeudella ei kuitenkaan ollut yhteyttä potilaiden verenpaineeseen, munuaistoimintaan tai proteinurian määrään kuuden vuoden kuluttua taudista (36).
Ihminen voi saada metsämyyrästä Puumala-viruksen lisäksi muitakin samanaikaisia virustartuntoja. Ljungan virustartunta todettiin 15:llä 116 myyräkuumepotilaasta, lymfosyyttikoriomeningiittivirus- (LCMV) ja ortopoxvirustartunta diagnosoitiin vain harvoilla (37). Ei ole tiedossa, ovatko akuuttivaiheen taudinkuva tai infektion pitkäaikaisvaikutukset erilaisia usean viruksen aiheuttamissa taudeissa kuin pelkässä Puumala-virusinfektiossa.
Akuutissa Puumala-virusinfektiossa tapahtuu immuuniaktivaatio myös Epstein-Barrin virusta kohtaan (38). EBV-infektio saattaa tunnetusti olla persistoiva ja latentti (39). On kiinnostavaa, että Puumala-virusinfektion aikana immuunimuisti tehostuu aiemmin rokotusten yhteydessä saatuja antigeeneja kohtaan (40). Rokoteantigeeneja tunnistavat T-solut alkoivat jakautua ja jäykkäkouristus- sekä hinkuyskäspesifiset IgG-vasta-ainepitoisuudet suurenivat. Nämä ilmiöt saattavat olla yhteydessä potilaiden kokemiin pitkittyneisiin oireisiin.
Valtaosa myyräkuumepotilaista toipuu taudistaan ilman pitkäaikaisia seurauksia. Hoitavan lääkärin on hyvä tietää ja kertoa potilaalle, että väsymys ja yleistilan palautuminen ennalleen saattavat kestää jopa useita viikkoja. Oireiden pitkittyessä on syytä huolellisella anamneesilla ja laboratoriokokeiden avulla selvittää keskeisten hormonaalisten elinten toiminta.