Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2023/SLL37-38-2023-1428.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Lymen borrelioosin aiheuttaa puutiaisten levittämä Borrelia burgdorferi sensu lato -kompleksin spirokeettabakteeri. Tautiin sairastuu vuosittain yli 6 000 suomalaista (1). Ilmaantuvuus on suurin rannikkoseuduilla.
Yleisin ilmentymä on erythema migrans, ja tavallisin levinnyt tautimuoto on Lymen neuroborrelioosi.
Laajeneva ihomuutos, erythema migrans (kuva 1 «»1) ilmaantuu puutiaisen pistokohtaan yleensä 1-2 viikon (vaihteluväli 3-30 vrk) kuluessa. Tämä viive erottaa sen piston alkuvaiheessa ilmaantuvasta puutiaisen syljen antigeeneja kohtaan syntyvästä ärsytysreaktiosta.
Erythema migrans on useimmiten punainen tai sinertävänpunainen. Se voi olla joko tasainen tai rengasmainen ja halkaisijaltaan vähintään 5 cm (2). Osalla potilaista voi olla päänsärkyä, lihas- ja nivelkipuja, flunssaista oloa tai kuumetta. Joskus ihottuma-alueita on useampia eri puolilla kehoa hematogeenisen leviämisen seurauksena (multippeli erythema migrans).
Lymfosytooma (kuva 2 «»2) on sinertävänpunainen kyhmy tyypillisesti korvalehdessä, nännin ympäristössä tai kivespussin seudussa, ja se on tavallisempi lapsilla. Acrodermatitis chronicaatrophicans (kuva 3 «»3) on harvinainen, yleensä raajojen ojentajapuolella ilmenevä myöhäisen borrelioosin ihoilmentymä. Alueella esiintyy usein ensin sinipunertavaa turvotusta, ja iho muuttuu vuosien kuluessa atrofiseksi ja ohueksi.
Lymen neuroborrelioosin oireena on useimmiten aivokalvojen, aivohermojen ja muiden perifeeristen hermojen tulehdus. Tavallisimmat taudinkuvat ovat lymfosytaarinen meningiitti, meningoradikuliitti (raajan tai vartalon alueen hermosärky, kosketusherkkyys tai tunnottomuus, mahdollisesti voiman heikentyminen) ja kasvohermohalvaus, joka voi olla molemminpuolinen. Keskushermoston parenkyymin oireet, kuten enkefaliitti, myeliitti tai vaskuliitti ovat hyvin harvinaisia.
Valtaosa neuroborreliooseista diagnosoidaan akuutissa vaiheessa oireiden kestettyä korkeintaan kuuden kuukauden ajan.
Lymen artriitti on tyypillisimmin yhden tai muutaman suuren nivelen tulehdus (mono- tai oligoartriitti). Yleisimmin tulehdus todetaan polvessa. Diagnoosiin vaaditaan nivelturvotus (hydrops), eikä pelkkä nivelkipu ole borrelioosille viitteellinen.
Sydänoireet ovat harvinaisia (3). Lymen kardiitti ilmenee yleensä 1-2 kuukauden sisällä infektion alusta I-III asteen eteis-kammiokatkoksena, mutta oirekuvana voi olla myös muu johtumishäiriö, nopea rytmihäiriö, myokardiitti tai perikardiitti (4). EKG on tarpeen vain, jos potilaalla on sydänperäisiksi sopivia oireita, kuten rytmihäiriötuntemuksia, rintakipua, hengenahdistusta tai tajunnan häiriöitä.
Silmämanifestaatioiden yleisyyttä ei tiedetä, mutta myös ne ovat harvinaisia. Lymen borrelioosi voi aiheuttaa konjunktiviittia, keratiittia, retinaalista vaskuliittia, uveiittia, iriittiä, korioidiittia tai optikusneuropatiaa.
Lymen borrelioosiin ei liity yskää, nuhaa, kurkkukipua tai ripulia.
Diagnostiikka perustuu tietoon mahdollisesta puutiaisaltistuksesta, kliiniseen kuvaan sekä tarvittaessa seerumin vasta-ainemääritykseen eli serologiaan (5-7). Erythema migransin yhteydessä vasta-aineiden määrittämistä ei suositella, vaan potilas hoidetaan kliinisen kuvan perusteella. Muissa taudin ilmentymissä suositellaan vasta-ainemääritystä (taulukko 1 «»4).
Vasta-aineiden kehittymiseen kuluu 2-8 viikkoa, joten negatiivinen tulos oireiden alkuvaiheessa ei sulje pois Lymen borrelioosia. Tarvittaessa määritys toistetaan 3-4 viikon kuluttua.
Vasta-aineet suositellaan määritettäväksi kaksivaiheisesti porrastaen. Seulontaan käytetään yleensä entsyymi-immunologiseen menetelmään (EIA) perustuvaa testiä. Seulonnassa selvästi positiiviset näytteet tutkitaan laboratoriossa toisella, tarkemmalla menetelmällä, joka voi olla toinen EIA-menetelmä tai esimerkiksi immunoblot-menetelmä. Kaksivaiheisen testauksen tavoitteena on parantaa tutkimuksen yhteisherkkyyttä ja -tarkkuutta. THL:n työryhmä on julkaissut diagnostiikasta ohjeen kliinisen mikrobiologian laboratorioille (8). Siinä suositellaan C6-peptidivasta-aineiden määrittämistä joko seulontatestinä tai toisen vaiheen varmistustestinä.
Borreliainfektion yhteydessä muodostuu sekä IgM- että IgG-vasta-aineita. Levinneen Lymen borrelioosin laboratoriodiagnoosiin vaaditaan IgG-vaste. Positiivinen testitulos IgM-määrityksessä ilman IgG-vastetta ei riitä, sillä IgM-testauksessa esiintyy runsaasti epäspesifisiä testireaktioita, jossa piilee ylidiagnostiikan vaara. Epäspesifisiä reaktioita ilmenee esimerkiksi ristireaktiona muiden spirokeettabakteerien kanssa, EBV-, CMV- ja parvovirusinfektioiden yhteydessä sekä erilaisissa tulehdustiloissa. Vääriä positiivisia IgM-reaktioita esiintyy jopa spesifisenä pidetyssä immunoblot-tutkimuksessa (7).
Yksittäisen näytteen seropositiivisuus ei yleensä kerro infektion ajankohdasta eikä erottele aktiivista ja menneisyydessä sairastettua infektiota. Serologiasta ei ole myöskään hyötyä hoidon seurannassa, sillä seropositiivisuus, jopa korkea vasta-ainetaso, voi säilyä vuosien ajan infektion päättymisen jälkeen (7). Infektion ajoittamista hankaloittaa myös se, että IgM-vasta-aineita voi esiintyä jopa kuukausien tai vuosien ajan (5,6).
Kliinisen mikrobiologian laboratorio valitsee käyttämänsä testit itsenäisesti. Menetelmät ja viitearvot vaihtelevat testeittäin, joten eri laboratorioiden numeerisia tuloksia ei voi vertailla keskenään. Vastaukseen liitetään lääkärin tai sairaalamikrobiologin lausunto. Tutkimuspyynnöstä tulisi ilmetä potilaan esitiedot, kuten oireet ja niiden kesto, jotta ne voidaan huomioida serologisen löydöksen tulkinnassa.
Diagnostiikan tukena voidaan käyttää nivelnesteen tai ihokoepalan PCR-tutkimusta, mutta negatiivinen tulos ei sulje pois borrelioosia. Aivo-selkäydinnesteen borrelian PCR-tutkimuksen herkkyys on hyvin heikko (6,7). Verinäytteestä borrelian PCR-tutkimusta ei pitäisi tehdä lainkaan, sillä borreliaspirokeettoja esiintyy veressä hyvin vähän (7).
Neurologisten oireiden yhteydessä suositellaan aivo-selkäydinnestenäytteen tutkimista. Siitä määritetään borreliavasta-aineet samanaikaisesti seerumin vasta-aineiden kanssa intratekaalisen vasta-ainetuotannon indeksin (IT-indeksin) laskemista varten. Varman neuroborrelioosin diagnostiset kriteerit ovat sopivat oireet ilman muuta selittävää syytä, aivo-selkäydinnesteen lymfosytaarinen pleosytoosi (yli 5 leukosyyttiä x 106/l) ja intratekaalinen vasta-ainetuotanto. Neuroborrelioosi on mahdollinen, mikäli tyypillisten oireiden lisäksi potilaalla on joko pleosytoosi tai koholla oleva IT-indeksi. Suurentunut aivo-selkäydinnesteen CXCL13-kemokiinipitoisuus tukee akuutin neuroborrelioosin diagnoosia.
Hoidossa käytetään tavallisesti amoksisilliinia tai doksisykliiniä (taulukko 2 «»5 ja 3 «»6). Erythema migrans voidaan hoitaa onnistuneesti myös penisilliinillä. Lyhyen puoliintumisaikansa vuoksi amoksisilliini kannattaa annostella tiheästi, vähintään kolme kertaa vuorokaudessa. Mikäli amoksisilliini tai doksisykliini ovat vasta-aiheisia, voidaan käyttää atsitromysiiniä (9). Lisäksi erityislupavalmisteena on saatavilla suun kautta annettava kefuroksiimiaksetiili, mutta suolistohaittojen sekä tarpeettoman laajan mikrobiologisen kirjonsa vuoksi se on jätetty toisen linjan lääkkeeksi. Ensimmäisen polven kefalosporiinit (esim. kefaleksiini), klindamysiini, metronidatsoli ja fluorokinolonit eivät tehoa Lymen borrelioosiin.
Antibioottien annostelusta ylipainoisille henkilöille on vähän tutkimustietoa (10). Kansainvälisen kirjallisuuden perusteella aikuispotilaalle amoksisilliinin tai doksisykliinin annostusta ei tarvitse muuttaa painon perusteella. Tavanomaisella amoksisilliinin annostelulla saavutetaan todennäköisesti riittävät pitoisuudet suurimmalle osalle ylipainoisista lievien infektioiden hoidossa (10,11). Doksisykliinin normaali annos aikuisille on 100 mg kahdesti päivässä, eikä ole epäilyä siitä, etteikö tämä annos olisi riittävä. Hyvin suurikokoisen potilaan hoidossa voidaan harkinnan mukaan käyttää suurempaa annosta (150 mg x 2), mutta tällöin myös haittavaikutukset saattavat lisääntyä.
Kahden viikon hoitoaika on riittävä eryhema migransin, lymfosytooman sekä yleensä akuutin neuroborrelioosin yhteydessä (taulukko 2 «»5). Tuoreessa norjalaistutkimuksessa akuuttia neuroborrelioosia sairastaneet potilaat eivät hyötyneet yli kahden viikon antibioottihoidosta (12). Myöhäisilmentymissä, kuten artriitissa, suositellaan pidempiä hoitoaikoja (4,13).
Spirokeettainfektioiden hoidon alkuvaiheessa potilaalle voi ilmaantua äkillisesti kuumetta, lihaskipuja, päänsärkyä, ihottumaa ja hypotensiota (14). Kyseessä on bakteeriantigeenien vapautumisesta johtuva voimakas reaktio, ns. Jarisch-Herxheimerin reaktio, joka on Lymen borrelioosin yhteydessä hyvin harvinainen. Se on tärkeää pystyä erottamaan lääkeaineallergiasta. Reaktion hoito on oireenmukaista.
Erythema migrans häviää yleensä 2-3 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta; se katoaa usein viikkojen tai kuukausien kuluessa ilman hoitoakin, mutta hoidon tarkoituksena on estää taudin disseminaatio iholta muihin kudoksiin. Joillakin potilailla ihottuma saattaa edelleen näkyä vaalentuneena tai rusehtavana hoidon jälkeen. Tämä voi johtua spirokeettojen aiheuttamasta inflammaatiosta tai sen jälkitilasta. Jos ihottuma näyttää antibioottihoidon jälkeen rauhalliselta eikä laajene, tilannetta voi jäädä seuraamaan. Mikäli ihottuma pysyy muuttumattomana tai leviää hoidosta huolimatta, ihottuma-alueen reunasta on syytä ottaa koepala patologin arviota ja borrelian PCR-tutkimusta varten sekä harkita erotusdiagnostisia vaihtoehtoja.
Lymen borrelioosin oireet saattavat jatkua antibioottihoidon jälkeen (13). Tämä ei ole merkki hoidon epäonnistumisesta. Useimmiten oireet helpottavat viikkojen tai kuukausien kuluessa, joskin neuroborrelioosin aiheuttama hermovaurio saattaa pahimmillaan olla pysyvä. Potilaat eivät hyödy toistuvista antibioottihoidoista, ja ennen uutta hoitoa infektion jatkuminen tulisi pyrkiä varmentamaan esimerkiksi uudesta aivo-selkäydinnestenäytteestä.
Jälkioireiden hoito on useimmiten oireenmukaista. Oireiseksi jäävän potilaan kuntoutustarve on syytä arvioida, sillä potilaat hyötyvät sekä suotuisaa ennustetta koskevasta informaatiosta että tarvittaessa fysioterapiasta.
Raskauden aikana sairastettu Lymen borrelioosi ei lisää synnynnäisten epämuodostumien, ennenaikaisen synnytyksen tai muiden raskauskomplikaatioiden riskiä. Tästä syystä raskaana olevat hoidetaan samoilla periaatteilla kuten muutkin, mutta doksisykliiniä pyritään välttämään, koska turvallisuusnäyttö ei ole riittävä (15). Imetyksen aikana doksisykliiniä voi käyttää, mutta atsitromysiiniä tulisi välttää. Puutiaisen piston jälkeistä estolääkitystä antibiootein ei suositella edes raskaana olevalle.
Lasten varhaiset Lymen borrelioosin tautimuodot, myös neuroborrelioosi, hoidetaan yleensä 2 viikon antibioottihoidolla suun kautta. Iho-, nivel- ja sydänilmentymissä amoksisilliini on ensisijainen vaihtoehto. Doksisykliiniä voidaan antaa myös alle 8 vuoden ikäisille lapsille, jos muut suun kautta otettavat antibiootit eivät sovi. Yleisimmin sitä käytetään kasvohermohalvauksena tai meningiittinä ilmenevään borrelioosiin. Suomalaistutkimuksessa ei todettu alle 8 vuoden iässä annetun doksisykliinihoidon aiheuttavan pysyvää hampaiden värjäytymistä (16).
Lymen borrelioosia kohtaan ei kehity pysyvää immuniteettia, joten uusintainfektiot ovat mahdollisia. Olennaista ehkäisyssä on puutiaisten pistojen välttäminen käyttämällä peittävää vaatetusta ja puutiaiskarkotteita, puutiaisten etsiminen iholta päivittäin luonnossa liikkumisen jälkeen sekä iholle kiinnittyneiden puutiaisten nopea poistaminen. Borrelioosin riski kasvaa selvästi, mikäli puutiainen jää ruokailemaan iholle yli 24 tunnin ajaksi.
Suomessa tai muissa Pohjoismaissa ei suositella antibiootteja estohoitona puutiaisen piston jälkeen. Pistokohtaa on kuitenkin hyvä tarkkailla kuukauden ajan erythema migransin kehittymisen varalta.