Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2024/SLL15-16-2024-615.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Vanhusten pienienergiaisiin lantiorenkaan murtumiin on kiinnitetty vähemmän huomiota kuin lonkkamurtumiin, jotka ovat merkittävin ikääntyvän väestön murtumatyyppi. Tilanne on muuttunut, koska vanhusten lantiorenkaan murtumien määrä on lisääntynyt. Lisäksi niiden diagnostiikkaan liittyy usein viiveitä, ja hoitosuositukset ovat ristiriitaisia ja osittain kiistanalaisia.
Lantiomurtumat johtavat omatoimisuuden, liikuntakyvyn ja elämänlaadun heikentymiseen sekä lisääntyneeseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen (1-3).
Osteoporoottinen murtuma syntyy pienellä vammaenergialla, joka ei normaalisti riitä murtamaan tervettä luuta (4). Vanhusten lantiomurtumista käytettään yleisimmin nimitystä "fragility fracture of pelvis" (FFP), mutta englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetään myös termejä "insufficiency fracture" ja "stress fracture", jotka tarkoittavat samaa asiaa (2,5). FFP-murtumalle ei ole vakiintunutta suomalaista termiä. Tämän vuoksi tässä katsauksessa puhutaan vanhusten pienienergiaisista lantiorenkaan murtumista ja käytetään FFP-luokittelua.
Luun heikentyneen laadun taustalla voivat olla pitkittynyt liikkumattomuus, D-vitamiinin puute, reumasairaus, kortikosteroidien käyttö ja poikkeava rasitus lantion alueelle (6-8).
Vanhusten lantiomurtumien määrä on lisääntynyt maailmanlaajuisesti eliniänodotteen kasvaessa ja väestön ikääntyessä (2,3,5). Suomessa ikävakioitu lantiomurtumien määrä yli 80-vuotiailla vanhuksilla on vuosien 1970 ja 2013 välisenä aikana lisääntynyt 73:sta 364:ään / 100 000 / v (1).
Jos vanhusten määrä kasvaa odotetusti, tämä tarkoittaa murtumien määrän kasvua 2,4-kertaiseksi vuoteen 2030 mennessä (1). Lantiomurtumat käsittävät noin 7 % kaikista osteoporoottisista murtumista (9,10).
Lantiomurtumat huonontavat potilaiden toimintakykyä ja omatoimisuutta. Taillandier havaitsi, että vain noin 36 % vanhuksista palaa entiseen toimintakykyynsä ja 25 % joutuu laitoshoitoon ensimmäisen vuoden jälkeen (11). Ensimmäisen vuoden kuolleisuus lantiorenkaan murtuman jälkeen on 9,5-27 % (11,12). Tämä on lähes samaa tasoa kuin lonkkamurtumapotilailla (13,14). Kuolemanriski pysyy kohonneena vielä vuosia murtuman jälkeen (15,16).
Osteoporoottiset lantiorenkaan murtumat poikkeavat huomattavasti työikäisen väestön vastaavista murtumista, jotka usein liittyvät korkeaenergiaisiin tapaturmiin ja joihin voi liittyä vakavia liitännäisvammoja, kuten verenvuoto, lantiohermopunoksen vauriot sekä urologiset ja pehmytkudosten vammat (17-19).
Vanhuksilla lantiorenkaan murtumaan liittyviä vakavia liitännäisvammoja on harvoin liittyen pienienergiaiseen vammamekanismiin (5,17,20). Usein mahdollinen kaatuminen on jo päässyt unohtumaan hoitoon hakeutumisvaiheessa tai sitä ei ole edes tiedossa (5,20,21).
Akuuttivaiheessa vanhusten lantiomurtumiin liittyy 2-3 %:n riski valtimoperäiseen verenvuotoon, joka vaatii sairaalahoitoa ja mahdollisesti vuodon tukkimista angioradiologisin toimenpitein (22,23). Veren hyytymisen estolääkitys lisää vuotoriskiä (22,23).
Poikittaisiin ristiluun (sakrum) murtumiin voi liittyä hermokanavan ahtaumista ja ristiluun hermojuurien kompressiota, joka voi johtaa virtsarakon toiminnan lamautumiseen ja rakkopareesiin (cauda equina -oireyhtymä) (17). Tämä voi jäädä alkuvaiheessa huomaamatta, kun vanhuspotilas otetaan vuodeosastolle ja hänelle asetetaan kestokatetri.
Vanhuksen lantiomurtuma on usein alkuvaiheessa hyväasentoinen. Erityistä vanhusten lantiomurtumissa on, että pienienergiaisen vamman toistuessa (rasituksen jatkuessa) tilanne voi edetä ja aiheuttaa lopulta hankaliakin lantiorenkaan virheasentoja (24).
Käytössä on useita eri luokituksia, joista pääosa on kehitetty korkeaenergiaisia murtumia varten, mutta mikään näistä ei sovellu hyvin vanhusten murtumien luokitteluun ja niiden ennusteen arviointiin. Tämän vuoksi Rommens ja Hoffman kehittivät FFP-murtumaluokituksen, joka on vakiinnuttanut asemansa näiden murtumien luokittelussa (25).
Luokittelu perustuu lantion tietokonekerroskuvaukseen (TT). Murtumat luokitellaan niiden sijainnin ja murtuman siirtymän sekä oletetun epätukevuuden mukaan neljään pääluokkaan (taulukko 1 «»1, kuva 1 «»2).
FFP I -murtumiin ei yleensä liity merkittävää lantiorenkaan epätukevuutta. FFP II -murtumat ovat epätukevampia kuin FFP I -murtumat; lisäksi niiden epätukevuuden aste voi lisääntyä, minkä vuoksi ne vaativat seurantaa (26). FFP III -murtumiin liittyy murtuman siirtymä, joka lisää lantiorenkaan epätukevuutta. Erityisesti FFP IV U-, Y- ja H-tyypin ristiluun murtumat (kuva 2 «»3), joihin liittyy selkärangan irtoama lantiosta (spinopelvinen dissosiaatio), vaativat erityistä huomiota.
Pitkittäin ristiluun läpi kulkevien murtumien luokittelussa käytetään yleisimmin Denisin luokittelua (27). I-tyypin vammoissa murtuma kulkee ristiluun hermojuurikanaviin (foramina sacralia) nähden lateraalisesti, II-tyypissä hermojuurikanavien kautta ja III-tyypissä hermojuurikanavien mediaalipuolella. Luokittelu on yhteydessä neurologisten liitännäisvammojen esiintyvyyteen; I-tyypissä hermovammoja todetaan harvoin, II-tyypissä vajaalla kolmasosalla ja III-tyypissä lähes 60 %:lla (27). Vanhuksilla I-tyypin murtumat ovat tavallisimpia.
Isoloidut poikittain ristiluun läpi kulkevat murtumat ovat harvinaisia ja käsittävät vain 3-5 % kaikista ristiluun murtumista (27,28). Yleensä vammamekanismina on kaatuminen takamuksille. Poikittaiset ristiluun murtumat, jotka sijaitsevat SI-niveltason alapuolella, eivät vaikuta lantiorenkaan stabiliteettiin. Jos murtuma sijaitsee S1-S2-tasolla, voi kehittyä cauda equina -oireyhtymä.
Tässä harvinaisessa murtumatyypissä ristiluussa on bilateraaliset vertikaaliset murtumalinjat ja näitä yhdistävä poikittainen murtuma, joka johtaa selkärangan ja lantiorenkaan irtoamaan toisistaan. Nämä voidaan morfologian mukaan luokitella U-, Y- ja H-tyypin murtumiin (17) (kuva 2 «»3). Vanhuksilla U-tyypin murtuma on tavallisin. Murtumat luokitellaan poikittaisen murtumakomponentin mukaan kolmeen päätyyppiin ja kahteen alatyyppiin (kuva 3 «»4) (29,30).
Kipu. Tavallisin syy hakeutua päivystykseen on kipu lantion alueella (5,25). Yleensä se on alkanut kaatumisen tai matalalta putoamisen jälkeen, ja potilas ei ole lähtenyt enää liikkeelle entiseen tapaan. Kipua voi olla nivusessa, alaselässä, ristiluun alueella ja lonkissa. Huomioitavaa on, että lievä tapaturma voi olla kuukausien takainen. Potilas itse ei sitä välttämättä muista, ja mahdollinen omainen tai hoitaja ei siitä edes tiedä. Vanhuksen lantion alueen kipu ja akuutti kävelemättömyys tulee tutkia päivystyksellisesti (2,5).
Kliininen tutkimus. Huolellinen anamneesi on tärkeä. Lantion alueen iho- ja pehmytkudostilanne tutkitaan. Mustelmat antavat viitettä mahdollisesta traumasta ja vammamekanismista. Selvitetään, pystyykö potilas seisomaan ja kävelemään kuten aikaisemmin.
Verenvuoto mahdollinen. Röntgenkuvassa näkyvä lantiomurtuma on merkki vakavasta vammasta. Akuutissa tilanteessa tulee määrittää perusverenkuva (erityisesti hemoglobiini) ja kontrolloida se seuraavana päivänä. Vuorokauden seuranta päivystyksessä on perusteltu aina, ja etenkin jos potilaalla on veren hyytymisen estolääkitys (20,23).
Rakkopareesi. Kun vanhus otetaan kivun hoitoon vuodeosastolle ja hänelle asetetaan kestokatetri, riskinä on, ettei murtuman pahenemista ja mahdollisesti ilmaantuvaa cauda equina -oireyhtymää havaita. Asia pitää tiedostaa ja muistaa. Ennen kestokatetrin asetusta on suositeltavaa mitata jäännösvirtsan määrä. Jos se on suuri, kehittyvä tai kehittynyt rakkopareesi ja cauda equina -oireyhtymä on mahdollinen. Tässä tilanteessa lantion päivystyksellinen TT-kuvaus on aiheellinen.
Lantion röntgenkuvaus. Tavallisin murtumalöydös on häpyluun haaran (ramus) murtuma joko toisella tai molemmilla puolilla. Hyväasentoisessa murtumassa murtumalinja voi tulla näkyviin vasta useamman vuorokauden kuluttua tapaturmasta. Lantiorenkaan takaosan murtumat ristiluussa, SI-nivelessä tai suoliluussa näkyvät natiivikuvassa yleensä huonosti.
Lantion TT-kuvaus. Mikäli röntgenkuvassa näkyy ramusmurtuma, tehdään TT-kuvaus, koska natiivikuvasta ei nähdä lantiorenkaan takaosan vammaa. Pääsääntö on, että mikäli todetaan paikoiltaan siirtyneet ramusmurtumat, on todennäköisesti ristiluussa myös murtuma (31,32). Myös silloin, kun natiivikuvassa ei selvää murtumaa todeta, mutta lantio on hyvin kivulias eikä kestä liikuttelua, on perusteltua tehdä lantion TT-kuvaus (liitekuvio 1).
Lantion magneettikuvaus (MK). MK tulee kyseeseen, jos TT-tutkimuksessa ei näy murtumaa, potilas ei mobilisoidu ja edelleen kipuilee lantion, erityisesti ristiluun alueelta (liitekuvio 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2024/SLL15-16-2024-615.pdf»2). MK-tutkimus havaitsee herkemmin lantion eksaktiasentoisen murtuman, joka yleensä näkyy luuturvotuksena kipualueella, mutta näkyy huonosti TT-kuvauksessa (33).
Vanhusten lonkka- ja lantiomurtumien hoidon ja kuntoutuksen toteutuksessa on Suomessa alueellista vaihtelua (34). Lantiomurtumien hoidosta tutkimustietoa on lisääntyvästi käytettävissä, mutta on vain niukasti laadukasta tutkimustietoa siitä, mikä on kuntoutuksen ja kirurgian vaikutus ja vaikuttavuus potilaiden toipumiseen.
Lantiomurtumapotilaiden ei-leikkauksellinen hoito ja kuntoutus olisi hyvä keskittää vanhusten sairauksiin perehtyneisiin yksiköihin. Kotona asuvan lonkkamurtumapotilaan laaja-alainen, moniammatillinen ja keskitetty kuntoutus nopeuttaa ja parantaa toimintakyvyn palautumista ja kotiin palaamista (35,36). Vanhusten lantiomurtumien kohdalla vastaavaa tutkimustietoa ei ole käytettävissä, mutta voidaan olettaa, että tilanne on vastaavanlainen.
Vanhuksen lantiomurtuman hoito on yleensä ensisijaisesti konservatiivinen kivunhoidon ja kuntoutuksen avulla (37).
Rommensin FFP-murtumaluokittelu ohjaa jonkin verran hoitolinjan valintaa (25,26). FFP I-II -tyyppien murtumat hoidetaan konservatiivisesti. Hoitona on kipulääkitys, liikkuminen kivun sallimissa rajoissa ja seuranta. Mikäli FFP I- tai II -murtumapotilaiden oirekuva pahenee, tehdään uusi tilannearvio (25).
Kivunhoito. Hyvä kivunhoito on tärkeää, sillä se vähentää komplikaatioita ja sekavuustilan ilmenemistä ja nopeuttaa kuntoutumista (38). Se toteutetaan multimodaalisen kivunhoidon periaatteiden mukaisesti (39). Hoidon perusta on parasetamoli. Kohtalaisen kovan ja kovan kivun hoidossa käytetään lisäksi tarvittaessa opioidia, mutta sen aiheuttamat haittavaikutukset tulee muistaa (sekavuus, suolilama ja kaatumisriski).
Moniammatillinen geriatrinen kuntoutus on yhteistyötä eri alojen lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien kesken. Hoidon tavoite perustuu pitkälti potilaan kuntoon ja toimintakykyyn ennen murtumaa. Tavoitteena tulee olla toimintakyvyn palauttaminen murtumaa edeltäneelle tasolle (2,5,21).
Seuranta. Mikäli aiemmin itsenäisesti liikkunut vanhus ei mobilisoidu noin kahdessa viikossa vamman jälkeen, ovat uusi ortopedin konsultaatio ja lantion TT-kuvaus aiheellisia (40) (liitekuvio 1 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2024/SLL15-16-2024-615.pdf»2).
Timmerin ym. tutkimuksen mukaan leikkaus tehdään usein vaihtelevan mittaisen konservatiivisen hoitokokeilun jälkeen. Mitään yhteneväistä ohjeistusta leikkaushoidon kriteereistä ei ole olemassa. Leikkauksen aihe oli useimmiten pitkittynyt ja/tai pahentunut lantion alueen kipu (41). Osa FFP III -tyypin murtumista vaatii leikkaushoitoa. FFP IV -murtumat, erityisesti U- ja H- tyypin ristiluun murtumat, joihin liittyy virheasentoa, vaativat usein leikkaushoitoa (25,26).
Leikkaushoidossa pyritään mini-invasiiviseen ja varhaisen mobilisaation sallivaan toimenpiteeseen. Leikkaustekniikoita on julkaistu useita mutta vertailevia tutkimuksia erilaisista murtuman kiinnitystekniikoista niukasti. Toisaalta leikkaushoitoa ja konservatiivista hoitoa vertailevia tutkimuksia ei ole julkaistu (26).
Ristiluun murtumien kiinnitystekniikat. Vertikaalisissa ristiluun murtumissa käytetään pääsääntöisesti perkutaanisesti asetettavia iliosakraali- tai transsakraaliruuveja navigaationavulla (42-50) (liitekuva 1). Ilioiliakaalinen levy- tai tankokiinnitys on mahdollinen, mutta harvemmin käytetty (5,17). Lumbopelvinen kiinnitys on tarpeen vaikeimmissa H-tyypin ristiluun murtumissa (taulukko 2 «»5, liitekuva 2 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2024/SLL15-16-2024-615.pdf»2).
Hoito leikkauksen jälkeen. Aikaisessa vaiheessa aloitettu mobilisaatio ja tehokas fyysinen harjoittelu parantavat liikunta- ja toimintakyvyn palautumista (51,52).
Osastolla tulee huolehtia riittävästä nesteen ja ravinnon saannista. Vajaaravitsemus sekä murtumaa ja sen leikkaushoitoa seuraava katabolinen tila heikentävät kykyä vastustaa infektioita, hidastavat haavan paranemista, aiheuttavat väsymystä ja lihasheikkoutta, pidentävät sairaalahoitoaikaa ja heikentävät kuntoutumisen ennustetta (34). Erityisesti osastohoidon aikana on syytä kiinnittää huomioita hapetukseen, verenpaine- ja verensokeritasoon sekä virtsan kulkuun ja vatsan toimintaan (34).
Kaatumisen jälkeinen lantion alueen kipu tai ilman selvää vammaa ilmaantunut lantiokipu ja akuutti kävelykyvyn heikentyminen vanhuksella tulee tutkia päivystyksellisesti. Lantiomurtuman diagnoosi perustuu kuvantamistutkimuksiin.
Kliinisessä tutkimuksessa tulee selvittää rakon toiminta ennen kuin potilaalle asetetaan kestokatetri. Mahdollinen cauda equina -oireyhtymä liittyy S1-S2-tason paikaltaan siirtyneeseen ristiluun poikkimurtumaan.
Dislokoitumattomien murtumien hoito on yleensä konservatiivinen. Kirurginen hoito tulee kyseeseen, jos liikunta- ja toimintakyky ei palaudu muutamassa viikossa konservatiivisella hoidolla.
Dislokoituneiden vertikaalisten ristiluun murtumien sekä U- ja erityisesti H-tyypin ristiluun murtumien kohdalla jo alkuvaiheessa tulee harkita leikkaushoitoa. Mikäli harvinainen rakkopareesi todetaan, on kiireellinen ortopedinen arvio sakraalihermojuurten vapautusleikkauksesta (laminektomia) aiheellinen.