Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2024/SLL20-21-2024-853.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Väsymys ja unen ongelmat ovat jatkuvasti lisääntyviä syitä hakeutua lääkärin vastaanotolle. Poikkeavasta päiväväsymyksestä kärsii ajoittain jopa viidennes väestöstä. Väestötasolla tavanomaisin syy väsymykseen on pitkäaikainen univaje, ja viidesosa suomalaisista arvioi itse nukkuvansa riittämättömästi, eniten 40-54-vuotiaat (1). Suositus aikuisille olisi nukkua 7-9 tuntia vuorokaudessa. Liian vähäinen uni voi lisätä sairauksia ja kuolemia (2).
Väsyneen potilaan tärkein tutkimus on kattava anamneesi. Aiemmin on ilmestynyt suomenkielisiä katsauksia väsymyspotilaan haastattelusta, kyselylomakkeista, perusterveydenhuollossa tehtävistä somaattisten sairauksien poissulkututkimuksista ja tarvittavista kliinisen neurofysiologian uni- ja vireystilatutkimuksista (3-5).
Jos syntyy vahva uniapneaepäily, kannattaa tilata yöpolygrafia, mutta jos uniapnea ei vaikuta todennäköiseltä, kannattaa selvitellä väsymyksen muita mahdollisia syitä. Tässä katsauksessa keskitytään unen riittävyyden ja vuorokausirytmin häiriöiden selvittelyihin käytännön työssä.
Unen määrää ja nukkumisrytmin säännöllisyyttä voi selvitellä uni(-valve)päiväkirjalla. Sen voi esimerkiksi ladata verkosta (6). Potilas merkitsee päiväkirjaan yö- ja päiväunet, oman arvion univiiveestä ja unen laadusta, tahattomat torkahtelut tai muut päiväväsymysoireet sekä kahvin tai muiden piristeiden, alkoholin ja tilapäisten lääkkeiden käytön (kuva «»1). Unipäiväkirja, jota potilas on täyttänyt hyvin vähintään kaksi viikkoa, antaa runsaasti tietoa hänen unestaan arjessa, ja sen avulla on helppo keskustella unen huollosta - esimerkiksi säännöllisestä päivärytmistä sekä liikunnan ja kofeiinin ajoittamisesta oikein.
Voimakkaasta päiväväsymyksestä kärsivät potilaat eivät kuitenkaan aina jaksa täyttää unipäiväkirjaa riittävän huolellisesti. Täyttäminen voi myös olla liian vaikeaa, jos uni on pirstaloitunut useisiin jaksoihin vuorokauden aikana. Lisäksi unipäiväkirja antaa nukkumisesta vain subjektiivisen näkemyksen, joka ei tärkeydestään huolimatta aina riitä. Tällöin aktigrafia on erinomainen lisätutkimus. Husin alueella myös perusterveydenhuollon lääkäri voi tehdä perustellun lähetteen aktigrafiatutkimukseen kliinisen neurofysiologian osastolle.
Aktigrafi on ranteessa kellon tapaan päivin ja öin (7). Sen herkkä kiihtyvyysanturi tallentaa liikkeet tai liikkumattomuuden tyypillisesti jokaiselta minuutilta erikseen laitteen muistiin, ja tästä voidaan laskea useita erilaisia suureita unen ja valveen ajalta. Vaihtoehtoisia sijoituspaikkoja esimerkiksi työn käsihygieniavaatimusten takia ovat nilkka tai vyö. Osa laitteista mittaa myös ympäristön valoa, mutta tästä on harvoin hyötyä kliinisessä työssä Suomessa, koska laite on suurimman osan vuotta hihansuun alla.
Aktigrafiarekisteröinnin tyypillinen pituus on kaksi viikkoa, mutta laitteen pariston sallimissa rajoissa voidaan tehdä huomattavasti pidempiäkin, potilaalle varsin vaivattomia mittauksia. Vain viikon pituisia rekisteröintejä ei suositella, koska tällöin satunnaiset juhlat tai muu vaihtelu nukkumisajoissa vääristävät tuloksia enemmän. Loma-aika ei myöskään ole optimaalinen rekisteröintiajankohta, jos halutaan selvittää nukkumista työarjessa, mutta toisaalta potilaan luontaisesta vuorokausirytmistä ja yksilöllisestä unen tarpeesta saadaan parhaiten tietoa, jos aktigrafia ajoitetaan alkamaan yhtäjaksoisen loman toisella viikolla.
Useimmissa aktigrafeissa on merkinantopainike, jota potilas ohjataan painamaan nukkumaan mennessä ja ylös noustessa, mielellään myös päiväunien osalta. Unipäiväkirjan täyttäminen samaan aikaan on tärkeää, jotta voidaan erottaa, milloin potilas nukkuu tai yrittää nukkua ja milloin hän istuu fyysisesti passiivisena hereillä. Myös lasten aktigrafiarekisteröinti onnistuu hyvin, mutta aikuisen apua tarvitaan unipäiväkirjan täytössä ja laitteen käytöstä huolehtimisessa.
Aktigrafiarekisteröintiä tarkastellaan yleensä visuaalisesti aktogrammina (kuva «»2) ja lisäksi ohjelman laskemina lukuina, jotka kuvaavat nukkumisajan sijoittumista ja säännöllisyyttä, unen määrää ja laatua sekä nukahtamisviivettä (kuva «»3).
Aktigrafia on vaivattomin, vakiintunut menetelmä vuorokausirytmin häiriöiden diagnosoimiseen (8-10). Siihen voi yhdistää lyhyen aamuisuus-iltaisuuskyselyn (11). Nukkumisajan sijoittumista voidaan katsella huolellisesti täytetystä unipäiväkirjasta lähes yhtä hyvin kuin aktogrammista, mutta aktigrafia antaa tarkempaa, numeerista tietoa.
Tavallisimmin ongelmia aiheuttaa viivästynyt unijakso. Se on nuorilla yleinen ja aiheuttaa osalle merkittävää haittaa. Terve Suomi -tutkimuksen mukaan 20-39-vuotiaista iltavirkkuja ilmoittaa olevansa 30 % miehistä ja 25 % naisista (1). Iltavirkkuja ei väsytä tarpeeksi aikaisin illalla, jolloin arkipäivinä uni jää liian lyhyeksi, jos aamulla on kuitenkin herättävä aikaisin. Tätä univajetta korjataan viikonloppuisin, jolloin sunnuntai-iltana on taas mahdotonta nukahtaa ajoissa. Unijakso ei pidemmän seurannan aikana siirry eteenpäin, vaan mieluisa nukkumisaika on jatkuvasti saman verran viivästynyt standardiaikaan verrattuna.
Harvinaisempia vuorokausirytmin häiriöitä ovat aikaistunut unijakso, vuorotyöunihäiriö, epäsäännöllinen uni-valverytmi tai yli 24 tunnin tahdistumaton unijakso, jossa nukkumisaika siirtyy joka vuorokausi tyypillisesti 0,5-3 tuntia eteenpäin (8). Riittävän pitkä, 2-3 viikon pituinen unipäiväkirja ja aktigrafia osoittavat luotettavasti myös nämä häiriöt.
Aivan tarkalleen ottaen aktigrafia ei mittaa potilaan aitoa kronotyyppiä, vaan sen, miten hän juuri tämänhetkisessä elämäntilanteessaan nukkuu ja on aktiivinen. Potilas saattaa esimerkiksi joutua liikkumaan aamuvuorossa paljon, vaikka hän olisikin hyvin väsynyt ja mieluummin nukkuisi pitkään. Kevyttä toimistotyötä tekevän, iltaisin runsaasti liikuntaa harrastavan potilaan tulokset taas voivat virheellisesti näyttää viivästynyttä rytmiä, vaikka hänelle olisikin luontaista herätä melko varhain. Toisaalta tämänhetkinen vuorokausirytmi on se, joka vaikuttaa juuri tämänhetkiseen vointiin.
Aktigrafia näyttää unen määrän kohtalaisella tarkkuudella, vaikkei se mittaakaan varsinaisia univaiheita. Terveillä tutkittavilla aktigrafian ja unipolygrafian uniaika on erittäin lähellä toisiaan (12-14). Unettomien uniaikaa taas aktigrafia yleensä yliarvioi, sillä se tulkitsee uneksi myös ajan, jonka uneton makaa valveilla liikkumatta nukahtamista odottaessaan. Toisaalta aktigrafia usein aliarvioi uniaikaa potilailta, joilla on levottomiin jalkoihin liittyvä periodinen raajaliikehäiriö, koska he liikkuvat nukkuessaan.
Yksittäisen potilaan aktigrafiarekisteröinnin luotettavuutta voidaan lisätä merkittävästi siten, että yhtenä yönä tehdään sen lisäksi unipolygrafia ja verrataan tuolta yöltä aktigrafian ilmoittamaa unen määrää ja laatua todellisiin arvoihin, jotka saadaan unipolygrafiassa aivosähkökäyrän ja muiden signaalien perusteella (12). Jos menetelmien välinen ero on pieni, aktigrafia on oletettavasti luotettava koko rekisteröinnin ajalta. Jos taas havaitaan esimerkiksi, että aktigrafian mukaan unta oli 6 h 30 min mutta unipolygrafian mukaan vain 5 h 45 min, aktigrafia yliarvioi unen määrän todennäköisesti jokaisena muunakin yönä.
Myös narkolepsian erotusdiagnostiikassa aktigrafialla on tärkeä rooli (8-10). Riittämätön unen määrä voi pitkään jatkuessaan aiheuttaa samanlaista voimakasta päiväväsymystä ja jopa tahatonta nukahtelua kuin narkolepsia. Nukahtamisviivetutkimuksenkin tulokset voivat olla poikkeavat pelkästään sen vuoksi, ettei potilas nuku tarpeeseensa nähden riittävästi tai nukkuu usein vielä aamupäivällä.
Päiväväsymysoireisen potilaan selvittelyt voidaan myös aloittaa pelkällä aktigrafiarekisteröinnillä ja edetä kalliimpiin tutkimuksiin vasta, kun univajeen mahdollisuus on suljettu pois. Potilas jättää harvoin tahallaan kertomatta lyhyestä yöunestaan, mutta hän ei vain itse huomaa, kuinka nukkumaanmenoaika toistuvasti viivästyy suunnitellusta muiden aktiviteettien vuoksi, tai hänelle jäävät mieleen satunnaiset pidemmät yöunet, joiden jälkeenkin hän on tuntenut väsymystä.
Unen laatua aktigrafiasta voi arvioida karkeasti. Unen tehokkuus lasketaan siinä liikkumattomien aikayksikköjen osuutena koko nukkumisajasta. Normaalin alarajana pidetään samaa arvoa kuin unipolygrafiassakin eli 85 %:a, sillä hyvin nukkuvakin aikuinen odottaa jonkin aikaa uneen vaipumista ja unen aikana on hyvin lyhyitä valvejaksoja asennonvaihtojen yhteydessä. Aktigrafian fragmentaatioindeksi ja unipolygrafian havahtumisindeksi kuvastavat unen katkonaisuutta ja korreloivat keskenään.
Aktigrafiassa katkonainen uni on epäspesifinen löydös, joka voi liittyä mihin tahansa unihäiriöön, joten unirekisteröinti on aiheellinen jatkotutkimus, jos aktigrafiassa todetaan potilaan unen tehokkuuden heikentyneen ja unen katkonaisuuden lisääntyneen.
Eri yksilöt voivat liikkua unen aikana kovinkin eri määriä, mutta aktigrafia näyttää hyvin muutoksen saman potilaan unessa eri aikoina. Se soveltuu erityisesti seurantatutkimukseksi, jos halutaan selvittää esimerkiksi CPAP-hoidon,apneakiskon, lääkityksen tai jonkin muun hoitointervention vaikutusta nukkumiseen useamman kuin yhden yön osalta (7,9,10). Uni ei häiriinny aktigrafin käytöstä yhtään, toisin kuin unirekisteröinnin aikana lähes aina käy.
Nykyisin monilla on käytössä unta mittaava kuluttajalaite, yleensä älykello tai -sormus. Nämä laitteet sisältävät aktigrafin, mutta myös muita antureita, kuten fotopletysmografin, jonka avulla mitataan sykettä, sykevälivaihtelua ja epäsuorasti hengitystä (15). Näistä tiedoista laite arvioi unen määrän ja eri univaiheetkin, mutta tässäkin pätee se, että terveiden tulokset ovat paremmin yhteneväiset unipolygrafian kanssa ja unihäiriöpotilailla tarkkuus huononee selvästi.
Älylaitteet ovat kliinisessä käytössä olevia aktigrafeja teknisesti edistyneempiä, mutta niitä ei ole hyväksytty terveydenhuollon käyttöön eikä niiden antamia raportteja ole validoitu. Niiden etuna on, että niitä käytetään kuukausia, jopa vuosia, jolloin ne opettavat käyttäjälleen, mitkä asiat juuri hänellä vaikuttavat unen laatuun ja vointiin. Älylaitteen antama suuntaa-antavakin tieto unen vähäisyydestä saattaa parhaimmillaan saada aikaan unen määrän lisäämisen, varsinkin kun käyttäjä saa tästä heti palautetta laitteeltaan. Kuluttajalaitteen ilmoittama liian vähäinen syvän unen määrä ei ole aihe unitutkimuksiin, jos mitään tähän liittyviä oireita ei ole.
Noin 40-vuotias teknikko ja sivutoiminen taksinkuljettaja hakeutui tutkimuksiin päiväväsymyksen ja kuorsauksen takia. Yöpolygrafiassa ei todettu uniapneaa. Ammatin vuoksi edettiin jatkotutkimuksiin, joita olivat kahden viikon aktigrafiarekisteröinti ja sen viimeisenä yönä tehty unipolygrafia. Unipäiväkirja (kuva «»1) ja aktogrammi (kuva «»2) näyttävät rekisteröinnin jälkimmäisen viikon subjektiivisesti ja objektiivisesti. Kliinisen neurofysiologin antama lausunto kuvaa koko kahden viikon rekisteröintiä (kuva «»3).
Aktigrafian ajalta unen määrän mediaani oli vain 5 h 16 min. Unen laadussa ei ollut poikkeavaa, ei myöskään vuorokausirytmissä. Unipolygrafiassa todettiin lievä obstruktiivinen uniapnea - apnea-hypopneaindeksi (AHI) oli 8,5/h. Unipolygrafiaan verrattuna aktigrafia yliarvioi unen määrää 30 min, lähinnä siksi, että potilas valvoi alkuyöstä, sillä rekisteröintilaitteet häiritsivät. Koska aktigrafia ei vertailussa aliarvioinut unen määrää, voidaan olettaa, että uni oli kaikkina paitsi yhtenä yönä liian lyhyt. Potilaalla ei ollut yleensä vaikeuksia nukahtaa tai pysyä unessa, eli hän ei kärsinyt unettomuudesta, joten hänelle annettiin ohjeeksi lisätä unen määrää 1,5-2 h vuorokaudessa ja toteuttaa uniapnean elintapahoitoa (16).