Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2024/SLL20-21-2024-857.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Pitkään käytettäviä veren hyytymiseen vaikuttavia valmisteita on monia.
Verihiutaleisiin vaikuttavat syklo-oksigenaasin toiminnan estäjä asetyylisalisyylihappo (ASA), nukleosidikuljetuksen estäjä dipyridamoli sekä adenosiinidifosfaatin (ADP) reseptorin salpaajat klopidogreeli, tikagrelori ja prasugreeli.
Oraalisia antikoagulantteja ovat trombiinin estäjä dabigatraani, suorat hyytymistekijä Xa:n estäjät rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani ja K-vitamiinin antagonisti varfariini sekä pistettävät pienimolekyyliset hepariinit.
Hyytymisenestolääkitystä käytetään monissa sairauksissa, joten leikkaukseen tai muuhun toimenpiteeseen tulevalla on usein jokin antitrombootti käytössä. Esimerkiksi eteisvärinään liittyvä antikoagulaatiohoito on Suomessa käytössä noin 4 %:lla aikuisväestöstä (1).
Joka kuudelle antikoagulaatiota saavalle tehdään diagnostinen tai hoidollinen vuodolle altistava toimenpide vuosittain (2-6). Vaikka toimenpiteet suurentavat myös tromboottisten tapahtumien riskiä muutamaksi päiväksi, tapahtumia on nykyään absoluuttisesti verraten vähän (7,8).
Erittäin pienen, pienen tai kohtalaisen ja suuren vuotoriskin toimenpiteitä esitetään taulukossa «»1.
Taulukoissa «»2 ja «»3 esitetään vuoto- ja hyytymisriskiä lisääviä tekijöitä. On tärkeää hoitaa muokattavissa olevat vuodon riskitekijät, kuten alentaa korkea verenpaine normaaliksi. Potilas- ja toimenpidekohtaisen riskiarvion perusteella voidaan jatkaa hyytymisenestolääkitystä keskeytyksettä tai tauottaa se (5,6).
Monissa yleislääkärin tekemissä toimenpiteissä on erittäin pieni vuotoriski. Tällöin lääketaukoja ei suositella, eli verihiutale-estäjä- tai antikoagulaatiohoitoa voidaan jatkaa toimenpiteestä huolimatta. Yleensä antikoagulaatiossa jätetään vain toimenpideaamun lääke ottamatta, ja toimenpide tehdään 12-24 tuntia viimeisen annoksen jälkeen. Varfariinihoidossa on tarkistettava ennen toimenpidettä, ettei tromboplastiiniaika eli INR (international normalized ratio) ole hoitoalueen yläpuolella.
Tromboembolian riski on hyvin pieni, jos potilaalla on vähän CHA2DS2-VASc-pisteitä (9) tai jos kohtauksittaisessa eteisvärinässä edellisestä kohtauksesta on kuukausia. Näin on myös lyhyen antikoagulaatiotauon aikana.
Toisaalta rytminsiirron tai spontaanin rytmin kääntymisen jälkeen hyytymän riski on tilapäisesti suurentunut. Elektiivisiä toimenpiteitä tai antikoagulaation taukoja ei kannata ajoittaa siihen.
ASAn vaikutus perustuu verihiutaleiden syklo-oksigenaasin toiminnan pysyvään estoon. Tauotuksen jälkeen vaikutus kestää noin 5-7 päivää verenkierrossa ja hiipuu sitä mukaa kuin uusia verihiutaleita muodostuu luuytimessä.
Tuoreessa Cochrane-katsauksessa verrattiin asetyylisalisyylihapon tauottamista ja tauottamatta jättämistä ei-sydänkirurgisissa toimenpiteissä, jotka tehtiin yleisanestesiassa, spinaali- tai paikallispuudutuksessa. Kuolleisuudessa tai verenvuodossa ei havaittu eroa (10).
Sydän- ja verisuonikirurgiaa varten ASA-lääkitystä ei useimmiten tauoteta. Neurokirurgiassa suositellaan yleensä 7 vuorokauden tauotusta.
Jos käyttöaihe on riski-hyötysuhteeltaan kyseenalainen, kannattaa hoito ainakin keskeyttää viikkoa ennen leikkaustoimenpidettä. Sellainen on esimerkiksi valtimotaudin primaaripreventio ilman ahtauttavaa valtimotautia.
Klopidogreelia, tikagreloria ja prasugreelia käytetään useimmiten kaksoishyytymisenestolääkityksenä ASAn tai suoran antikoagulantin kanssa sepelvaltimon pallolaajennuksen tai sepelvaltimokohtauksen jälkeen.
Yhdistelmälääkityksen kesto määräytyy usean tekijän mukaan. Niitä ovat pallolaajennuksen indikaatio (vakaa sepelvaltimotauti tai sepelvaltimotautikohtaus), hoidetun sepelvaltimohaaran tai -haarojen sijainti (tyvialue, haaraumakohta, useampi tai pitkä verkkoputki tai perifeerinen ahtauma), toimenpiteessä käytetty verkkoputki tai lääkepallo sekä muu taustasairaus, kuten eteisvärinä tai keuhkoveritulppa (11).
Toimenpidelääkäri suunnittelee hoidon. Toimenpideyksikköä konsultoidaan, mikäli hoitoa halutaan lyhentää tai lääkitystä tauottaa toimenpiteen vuoksi. Useimmat kiireettömät toimenpiteet voidaan siirtää myöhempään ajankohtaan, jolloin yhdistelmälääkitys ei ole enää käytössä.
Joskus odottaminen ei kliinisen tilanteen takia ole mahdollista. Lääkitys voidaan tauottaa, jos stenttitromboosin vaara katsotaan riittävän pieneksi. Pallolaajennuksesta on kuitenkin oltava vähintään kuukausi.
Klopidogreelia ja dipyridamolia käytetään myös aivoverenkiertohäiriöiden sekundaaripreventiossa. Tällöin tauotuksen tarve arvioidaan toimenpiteen vuotoriskin ja potilaan tukosriskin perusteella.
Taulukossa 4 on esitetty kunkin lääkkeen tauotus ennen leikkausta tai toimenpidettä.
Pitkäkestoisen antikoagulaatiolääkityksen pääasiallisia käyttöaiheita ovat eteisvärinä, syvä laskimotukos, keuhkoveritulppa ja mekaaninen tekoläppä.
Toimenpiteiden yhteydessä tukosriski on suuri niillä eteisvärinäpotilailla, joilla on ollut aivoverenkiertohäiriö enintään kolme kuukautta aiemmin tai joilla tromboembolista riskiä kuvaavia CHA2DS2-VASc-pisteitä on vähintään seitsemän (6). Myös mekaaninen tekoläppä tai alle kolme kuukautta aiemmin sairastettu keuhkoveritulppa kasvattavat tukosriskin suureksi (taulukko «»3). Valtaosalla toimenpidepotilaista ei ole suuren tukosriskin piirteitä.
Suorat antikoagulantit tauotetaan pääsääntöisesti ennen kirurgista tai toimenpidehoitoa. Hepariinisiltahoitoa ei suositella tauon aikana.
Pienen vuotoriskin toimenpiteissä suora antikoagulantti tauotetaan nykysuositusten mukaan 2-3 biologista puoliintumisaikaa ennen leikkausta. Jos vuotoriski on suuri, tauotus aloitetaan 4-5 puoliintumisaikaa ennen. Munuaisten vajaatoiminnassa tauotus on pidempi, etenkin dabigatraanin käyttäjillä.
PAUSE-tutkimuksessa käytettiin taulukon «»4 protokollaa noin 3 000 eteisvärinäpotilaan perioperatiivisessa hoidossa. Valtimon tromboembolisia komplikaatioita ilmeni 0,3 %:lla ja vakavia vuotoja 1,4 %:lla 30 päivän kuluessa toimenpiteestä (12).
Nykykäsityksen mukaan varfariinia ei ole yleensä järkevää korvata pienimolekyylisellä hepariinilla elektiivisen leikkauksen ajaksi edes potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä (6).
Antikoagulaation yhteisvaikutusta on vaikea säätää siltahoidon aikana, koska lääkkeiden vaikutusmekanismi ja vaikutuksen kesto ovat erilaisia. Varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen epäsuorasti ja varsin yksilöllisesti estämällä K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä. Pienimolekyyliset hepariinit vaikuttavat puolestaan hyytymistekijöiden aktiivisuuteen. Varfariinin vaikutuksen kumoaminenkin on helpompaa ja täydellisempää kuin pienimolekyylisen hepariinin, jos vuoto-ongelma ilmenee.
Siltahoitoa voidaan harkita vain potilailla, joilla on vanhan sukupolven mekaaninen kääntyväliuskainen tekoläppä tai mekaaninen mitraaliläppäproteesi ja vähintään yksi tukosriskitekijä tai hiljattain sairastettu valtimoembolia. Näyttö on kuitenkin puutteellista ja perustuu asiantuntija-arvioon (6).
Satunnaistetussa BRIDGE-tutkimuksessa varfariinin tauotusta verrattiin siltahoitoon daltepariinilla (100 IU/kg × 2) elektiivisillä leikkauspotilailla (8). Tauotus alkoi viisi päivää ennen toimenpidettä. Tutkimuksessa oli pääosin pienen tai kohtalaisen vuotoriskin toimenpiteitä, kuten koepalan ottaminen gastroskopiassa. Tromboembolisia tapahtumia ei ilmaantunut taukoryhmässä siltahoitoryhmää enempää (0,4 % vs. 0,3 %), mutta vakavia vuotoja tuli jälkimmäisessä selvästi enemmän (3,2 %).
Hyytymisenestolääkitys on tärkeä aloittaa uudelleen toimenpiteen jälkeen, sillä potilas on perussairautensa ja verenvuodon aiheuttaman hyytymisaktivaation takia vaarassa saada tromboosin.
Lääkitystä voidaan jatkaa, kun riittävä hemostaasi on saavutettu. Yleensä hoito aloitetaan 6-12 (suurissa leikkauksissa 24-48) tunnin kuluessa leikkauksen päättymisestä (5,6).
Varfariinihoidossa voidaan tapauskohtaisesti käyttää pienimolekyylistä hepariinia leikkauksen jälkeen, kunnes varfariinin hoitovaste on saavutettu.
Jos potilas ei pysty aloittamaan suoraa antikoagulanttia ja on joko vuodelevossa tai toimenpiteeseen liittyy suuri tukosriski, käytetään yleensä pienimolekyylistä hepariinia profylaksiannoksella.
Hätätoimenpiteissä tai äkillisessä verenvuodossa antikoagulaatio tauotetaan. Samalla hemostaasi korjataan antamalla verituotteita, hyytymistekijöitä ja mahdollisesti K-vitamiinia (5,6). K-vitamiinilla voidaan turvata oman hyytymistekijäsynteesin käynnistyminen 6-12 tunnin kuluessa. Standardoitua plasmaa voidaan antaa verenvuodossa osana volyymikorvausta.
Dabigatraanin vaikutus voidaan kumota nopeasti ja tehokkaasti spesifisellä vasta-aineella idarusitsumabilla (13).
Suorien hyytymistekijä Xa:n estäjien vaikutus voidaan kumota andeksaneetti-alfalla vakavien verenvuotojen pysäyttämiseksi (14). Edoksabaanista on kuitenkin vain empiiristä kokemusta.
Varfariinin vaikutus on kumottavissa nopeasti plasmavalmisteilla (protrombiinikompleksikonsentraatti, PCC).
Hepariinin vaikutus voidaan kumota nopeasti protamiinilla. Tämä koskee osittain myös pienimolekyylisiä hepariineja. Samalla tulee seurata aktivoitua hyytymisaikaa (ACT).
Varfariinihoidon keskeytykset ja mahdolliset hepariinisiltahoidot ovat edelleen ongelmallisia.
Ennen suorien antikoagulanttien käyttöönottoa 6 % eteisvärinäpotilaiden iskeemisistä aivoinfarkteista ja 2,9 % kallonsisäisistä verenvuodoista ilmeni kuukauden kuluessa leikkauksesta (7). Suuri osa aivoinfarkteista johtui tarpeettomasta varfariinitauosta, ja verenvuotojen takana oli usein siltahoito.
Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa ja loppuu nopeasti ja ennustettavasti. Sen vuoksi perioperatiivinen hoito voidaan suunnitella varsin täsmällisesti. Lisäksi toimenpiteen vuotovaaran ja potilaan hyytymisvaaran välillä on helpompi tasapainotella.
Nykysuositukset perustuvat monilta osin pelkästään leikkaustyypin riskiin ja asiantuntijatyöryhmien mielipiteisiin (5,6,15). Selvää on, että myös potilaasta johtuvat vuoto- ja hyytymisvaarat on otettava huomioon hoitopäätöksissä.