Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2024/SLL25-31-2024-1093.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Nukahtaessa hengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä se voi estää hengitysilman virtauksen kokonaan tai osittain. Nämä toistuvat apnea- tai hypopneajaksot päättyvät havahtumiseen ja lihasjänteyden palautumiseen. Tämä häiritsee ja rikkoo unta aiheuttaen univajetta, jota pidetään uniapneapotilaan päiväväsymyksen syynä.
Ylähengitysteitä voi ahtauttaa ympäröivä lisääntynyt rasvakudos mutta myös pienileukaisuus, pitkäkasvoisuus tai kapea ylähammaskaari. Nenäontelon ahtaudella ei ole yhteyttä uniapnean vaikeusasteeseen (1).
Apneakisko tuo alaleukaa ja kielen lihaksistoa eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu eikä pehmeä suulaki valahda hengitysteiden tukkeeksi (2).
Tämän katsauksen tavoitteena on lisätä perusterveydenhuollossa työskentelevien lääkärien tietämystä apneakiskohoidosta. Lisäksi esitellään yhtä valtakunnallisiin suosituksiin pohjautuvaa kiskopotilaan hoitoketjua.
Uniapneapotilas tulee hammaslääkärin vastaanotolle kiskohoitoon yleensä keuhkolääkärin, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin, neurologin tai työterveyslääkärin tekemän diagnoosin ja hoitosuosituksen perusteella.
Lievään uniapneaan ei tarvitse kokeilla ylipainehengityshoitoa (CPAP). Vähintään keskivaikeaan uniapneaan CPAP-hoito on ensisijainen elintapaohjauksen ohella. Jos CPAP-hoito ei ohjauksesta huolimatta onnistu, apneakisko on hyvä vaihtoehto.
Kiskohoito voidaan toteuttaa ilman CPAP-kokeilua, jos potilas kieltäytyy CPAP-hoidosta tai lähetteen tehnyt lääkäri on suositellut ensisijaisesti kiskokokeilua. Kiskon soveltuvuus arvioidaan ja kisko valmistetaan suun terveydenhuollossa alueellisen hoidon porrastuksen ja hoitokäytännön mukaisesti.
Tyksin Uni- ja hengityskeskus vastaa kansallisesti unihäiriöiden hoidon koordinoinnista. Keskuksen vetämänä toimii Uniapneakisko- ja kirurgisen hoidon alatyöryhmä, jonka tehtävänä on kiskohoidon koordinointi ja koulutus.
Tähän mennessä työryhmä on linjannut suosituksena yhteiset hoitoon pääsyn kriteerit sekä kiskohoidon maksukäytännöt. Suosituksen mukaan apneapotilaiden tulee saada kiskohoitoa asuinpaikasta riippumatta. Jatkossa työryhmän tavoitteena on yhtenäistää hyvinvointialueiden hoitopolut.
Kiskohoito aloitetaan ja vaste arvioidaan pääasiassa erikoissairaanhoidossa, kun obstruktiivinen uniapnea (OSA) on vähintään keskivaikea. Hoidon edellytyksenä on, että erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon perusteet täyttyvät: potilaalla on OSA-diagnoosi ja apnea-hypopneaindeksi (AHI) on yli 15/t, tai AHI on yli 5/t ja potilaalla on apneaoireita. Lisäksi CPAP-hoitoa tulee olla kokeiltu, painoindeksin (BMI) olla alle 30 ja AHI:n alle 30/t (3).
Paikallisesti hyvinvointialueilla on voitu sopia uniapneaa hoitavien erikoislääkärien kanssa osin eriävistä hoitoon pääsyn kriteereistä. Ratkaisuissa on huomioitu väestön ylipainoisuus ja suun terveydenhuollon resurssit.
Osalle vaikeaa tai keskivaikeaa uniapneaa sairastavista kisko voidaan myöntää lääkinnällisenä kuntoutuksena, jos luovutusperusteet täyttyvät (4). Päätökset pyritään keskittämään erikoissairaanhoitoon.
Kiskohoidon kysyntä on kasvanut voimakkaasti. Samalla hammaslääkärikuntaa on koulutettu. Osa hoidon aloituksista voidaan siten ohjata suun perusterveydenhuoltoon, erityisesti lievät tapaukset. Edellytyksenä on, että perustason resurssit riittävät ja hoitava hammaslääkäri on perehtynyt uniapneaan.
Tietyt erityisryhmät, kuten ammattiliikennöitsijät ja muissa riskiammateissa toimivat, käsitellään yksilöllisesti. Heidän kiskohoitonsa seurantoineen keskitetään erikoissairaanhoitoon, missä vastetta ja hoitomyöntyvyyttä voidaan seurata objektiivisin mittarein.
Perusterveydenhuollossa kiskoa ei tehdä kuorsaajille, joille ei ole diagnosoitu uniapneaa. Kiskoa ei myöskään tehdä matkoilla käytettäväksi rinnakkaiskiskoksi julkisin varoin kustannetun CPAP-laitteen oheen (3,5).
Apneakiskoja korjataan ja hoitoa seurataan pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Kuorsauskiskohoidosta vastaa yksityissektori.
Asiakasmaksujen näkökulmasta on oleellista, täyttääkö apneapotilas erikoissairaanhoidon kriteerit kiireettömän hoidon perusteiden mukaisesti vai onko sairaus lievä ja vähäoireinen (5). Lisäksi on arvioitava, voidaanko kisko luovuttaa lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineeksi. Tällöin sekä kiskon valmistus että kontrollikäynnit, kiskon säädöt ja korjaaminen ovat potilaalle maksuttomia (4).
Taulukossa 1 «»1 on kuvattu apneakiskohoitoon osallistuvat terveydenhuollon toimijat ja hoidon kustannukset potilaalle.
Apneakisko on pääsääntöisesti akryylista, vetolevymuovista tai kovan ja pehmeän muovin yhdistelmästä valmistettu koje. Pehmeä sisäpinta lisää käyttömukavuutta.
Koje voi olla joko yksi- tai kaksiosainen. Kaksiosaisessa kiskossa ylä- ja alahammaskaarille tulevat osat voidaan yhdistää toisiinsa teleskooppiaisoilla, etuosassa olevalla säädettävällä lukolla, vaihdettavilla hihnoilla tai ohjaavilla sivusiivekkeillä.
Joissain kiskomalleissa voi säätää sitä, kuinka paljon alaleuka siirtyy eteenpäin. Toiset mallit siirtävät leukaa vain etukäteen määritetyn verran. Eri mallit myös joko sallivat leuan liikkeet ja suun avaamisen tai rajoittavat niitä.
Kiskon vaikuttavuuden kannalta on merkittävää, kuinka paljon leukaa tuodaan eteenpäin. Suositeltavaa on siirtää leukaa sen verran, että oireet helpottavat riittävästi mutta haittavaikutuksia on mahdollisimman vähän (6). Siksi on ensiarvoisen tärkeää, että kiskoa voi säätää.
Nykyisen hoitosuosituksen mukaan kiskon tulee olla kaksiosainen, ja myös potilaan tulee pystyä säätämään sitä (7) (kuva «»2). Tarpeen mukaan kiskoon on liitettävissä mikrosiru, jonka avulla hoitomyöntyvyyttä voidaan mitata kontrollikäyntien yhteydessä.
Kisko valmistetaan hammaslääkärin ottamien jäljennösten tai intraoraalikuvauksen avulla. Valmistusta varten hampaiston tulee olla tarkastettu ja hyväkuntoinen. Jos hampaita puuttuu paljon, kiskon pysyvyys on heikompi.
Markkinoilla on saatavilla myös kuuman veden avulla muovattavia kiskoja, mutta ne pysyvät hammaskaaressa usein huonommin. Siten hoito on tehottomampaa ja hoitoon sitoutuminen heikompaa kuin käytettäessä yksilöllisiä kiskoja (8). Muovattavia kiskoja ei suositella pitkäaikaiskäyttöön.
Jotta kisko ei aiheuttaisi hampaiden ylipuhkeamista, kiskomateriaalin tulee kattaa purupinta kauttaaltaan.
Tutkimuksissa on pyritty analysoimaan eri kiskotyyppien vastetta potilaiden ilmiasun mukaan (9). Tulokset osoittavat joitakin kliinisiä eroja apneakiskojen välillä, mutta ne eivät ole tilastollisesti merkitseviä. Näin ollen mikään yksittäinen kiskomalli ei tämänhetkisen tiedon mukaan ole vaikuttavuudeltaan selvästi muita parempi.
Apneakiskon käyttö näyttää vähentävän uneliaisuutta ja pienentävän AHI:ä. Lisäksi kisko saattaa lisätä valtimoveren happikyllästeisyyttä, laskea verenpainetta, lievittää uniapneaan liittyviä masennusoireita ja parantaa elämänlaatua (2).
Suomalaisissa kyselytutkimuksissa kisko näytti parantavan astman hoitotasapainoa (10) ja vähentävän kuorsausta (11). Tulokset hoidon vaikutuksesta elämänlaatuun kuitenkin vaihtelivat (10,11). Puolella vaste oli hyvä (AHI < 5/t), kun leukaa tuotiin eteenpäin noin 6 mm (11).
Vasteen kannalta tutkimuksissa korostuu kiskon säätömahdollisuus ja painonhallinnan tärkeys (7,12,13). Tällä hetkellä vaste katsotaan hyväksi, kun AHI on alle 10/t tai lähtötason AHI on puolittunut (14).
Vaikka CPAP-hoito vaikuttaa olevan kiskohoitoa tehokkaampi objektiivisesti mitattuna, subjektiivisia oireita ne hoitavat yhtäläisesti. Kiskon käyttäjät sitoutuvat hoitoon usein paremmin kuin CPAP-laitteen käyttäjät. Vasteen kannalta potilasvalinta on siten tärkeää (15-17).
Potilaan ilmiasulla on todettu olevan merkitystä kiskohoidon ennusteeseen (taulukko 2 «»3).
Vaikka kisko näyttää lisäävän ylähengitysteiden tilavuutta, sillä ei saavuteta hyvää vastetta muun muassa potilailla, joilla on voimakas avopurenta ja pitkäkasvoisuutta (2). Heillä leuka kiertyy kiskon vaikutuksesta edestä taaksepäin, jolloin kielen kannan taso ei avarru toivotulla tavalla.
Anatomisista tekijöistä suotuisaa vastetta näyttävät ennustavan matalat alakasvot (syväpurenta), pienileukaisuus, lyhyt kieliluun ja kaularangan välinen etäisyys sekä kielen siirtyminen eteenpäin kiskon vaikutuksesta.
Muita suotuisia ennusmerkkejä ovat naissukupuoli, nuorempi aikuisikä, pieni BMI, vähäinen sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyys, kapeampi kaulan ympärys sekä lyhyemmät ylähengitystiet (vähäisempi herkkyys hengitysteiden ahtautumiselle).
Unenaikaisista muuttujista pienempi lähtötason AHI, korkea havahtumiskynnys sekä pieni hengityshäiriön vastekerroin (loop gain) ovat suotuisia ennustetekijöitä (7,14,18).
Pelkistäen voi sanoa, että vasteen ennuste näyttää olevan lähtökohtaisesti hyvä nuorehkoilla normaalipainoisilla aikuisilla, joilla apneakisko siirtää leukaa eteen- ja alaspäin. Omat tutkimuksemme suomalaisaineistosta tukevat tätä havaintoa (11).
Apneakiskon käyttö voi aiheuttaa erilaisia lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia. Niiden määrä riippuu kiskon ominaisuuksista, siitä, kuinka paljon alaleukaa tuodaan eteenpäin, sekä osin potilaan ilmiasusta (2,19,20).
Yleisiä lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys tai kuiva suu kiskon ollessa suussa. Hampaat ja leukanivelalueet voivat aristaa aamuisin.
Haitat helpottuvat yleensä ensimmäisten viikkojen aikana. Silti on tärkeää, että potilaita kontrolloidaan hammaslääkärin vastaanotolla parin kuukauden kuluessa kiskon käyttöönotosta. Näin voidaan puuttua mahdollisiin painokohtiin tai kojeen säätöihin.
Pitkäaikainen kiskon käyttö voi pienentää ylipurentaa etuhampaiden kallistuessa, laajentaa alahammaskaarta ja vähentää hammaskontakteja sivuilla (21). Purennan muutoksia tulee sitä nopeammin ja enemmän, mitä enemmän leukaa tuodaan eteenpäin (19). Kiskohoito ei tutkimusten mukaan lisää purentaelimistön kipu- ja toimintahäiriöitä (TMD) (6).
Kiskon käyttäjiä tulee informoida mahdollisista purennan muutoksista. Myös kontrollointia tulee jatkaa säännöllisesti.
Uniapnea saattaa iän myötä pahentua kudosten veltostuessa, painon lisääntyessä tai yleisterveydentilan muuttuessa. Hoitotoimenpiteitä voidaan joutua arvioimaan uudelleen.
Markkinoille on tulossa uudentyyppisiä apneakiskoja, joissa on sisäänrakennettua teknologiaa. Tämä mahdollistaa yksilöllisen seurannan yön yli.
Kiskojen anturit mittaavat hoidon tehokkuutta ja hoitoon sitoutumista. Potilas voi tarkastella unitietojaan älypuhelimestaan. Hoitohenkilökunta puolestaan saa hoidon toteutumisesta ja kiskon säätötarpeista informaatiota verkkopalvelusta.
Obstruktiivinen uniapnea on paitsi patofysiologialtaan myös liitännäissairauksineen hyvin moniulotteinen sairaus. Menestyksellinen hoito vaatii tulevaisuudessa potilaiden fenotyypitystä ja yksilöllistä räätälöintiä tai eri hoitojen yhdistelmää (22).