Takaisin

Sertraliini ja mirtatsapiini Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Risto Vataja
8.9.2016

Näytön aste: B

Sertraliini ja mirtatsapiini eivät ilmeisesti ole tehokkaita Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidossa.

Lyketsos ym. tutkivat «Lyketsos CG, DelCampo L, Steinberg M ym. Treating ...»1 sertraliinin tehoa ja turvallisuutta Alzheimerin tautiin liittyvässä vakavassa masennuksessa sekä hoidon vaikutusta potilaiden toimintakykyyn, kognitioon ja käytösoireisiin. Kyseessä oli satunnaistettu, kaksoissokko, paralleelli 12 viikon kestoinen tutkimus, joustava annostelu (keskimäärin 95 mg sertraliinia/vrk vs lume), n = 44. Ensisijaiset vastemuuttujat olivat Hamiltonin masennusasteikko (HAM-D) ja Cornellin masennusasteikko (CSDD).

Tutkimuksessa arvioitiin kotona asuvia, NINCDS-AD-kriteereillä todennäköistä Alzheimerin tautia sairastavia potilaita, joilla oli DSM-IV-kriteerit täyttävä vakava masennustila; ydinkriteeriksi ei hyväksytty pelkkää anhedoniaa, vaan potilailla täytyi olla masentunut mieliala.

Potilaiden keski-ikä hoitoryhmässä oli 75,5 vuotta ja lumeryhmässä 79,9 vuotta; naisia oli 83 % ja 50 %, värillisiä 33 % ja 15 %. Tutkimuksen alussa MMSE oli 17,5 ja 16,3 pistettä, ja vastaavasti NPI oli 36,8 ja 34,9 pistettä.

CSDD parani merkitsevästi enemmän hoitoryhmässä (20,2 pisteestä 10,3 pisteeseen) kuin lumeryhmässä (18,1 pisteestä 14,9 pisteeseen; p = 0,002). Vastaavasti HAM-D-pisteet kohenivat hoitoryhmässä enemmän (23,7 pisteestä 13,2 pisteeseen) kuin lumeryhmässä (21,8 pisteestä 17,3 pisteeseen; p = 0,01). Osittaisen tai täydellisen vasteen sai 20/24 hoitoryhmästä ja 7/20 lumeryhmästä (NNT = 2,1). Tutkimuksen keskeytti 3/24 sertraliini- ja 5/20 lumeryhmän potilaasta. Haittavaikutuksissa ei ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rosenberg ym. julkaisivat satunnaistetun, kaksoissokon, kontrolloidun monikeskustutkimuksen «Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK ym. Sertraline fo...»2 sertraliinin tehosta ja turvallisuudesta Alzheimerin tautiin liittyvän masennuksen hoidosta 12 viikon pituisessa tutkimuksessa 131 potilaalla. Potilaat olivat kotona asuvia DSM-IV-kriteerein diagnosoituja Alzheimerin tautia ja vakavaa masennusta sairastavia henkilöitä. Potilaille sallittiin tutkimuksen kuluessa AKE-lääkkeen/memantiinin käyttö, jos lääke oli aloitettu aikaisemmin kuin 3 kuukautta ennen satunnaistamista.

Potilaat saivat aluksi 50 mg sertraliini- tai lumetabletin, joka nostettiin viikon kuluttua 2 tablettiin (100 mg sertraliini). Sen jälkeen hoitavalla kliinikolla oli siedettävyyden mukaan mahdollisuus nostaa tai laskea annosta 4 viikon kuluessa satunnaistamisesta. Sekä aktiivihoito- että lumeryhmän hoitoon liittyi psykososiaalinen hoitaville läheisille kohdistunut ohjaus/koulutusinterventio.

Tehoa mitattiin Alzheimer's Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change -mittarilla (nADCS-CGIC), jossa on "tavanomaisen" kliinisen vaikutelman lisäksi myös erillinen arviointi mielialasta. Toissijaisena päätemuuttujana mitattiin masennuksen vaikeusastetta Cornellin masennusasteikolla (CSDD). Haittavaikutuksia seurattiin strukturoidulla haastattelulla.

Potilaiden keski-ikä oli hoitoryhmässä 76,5 vuotta ja lumeryhmässä 78,2 vuotta. Naisia oli hoitoryhmässä 59,7 %, lumeryhmässä 48,4 %. Etnisesti valkoihoisia oli hoitoryhmässä 73,1 %, hoitoryhmässä 60,9 %. Ryhmät eivät eronneet myöskään koulutuksen, muistisairauden keston, aikaisempien masennusjaksojen, seulontavaiheen Cornell-pisteiden (keskiarvo 13 pistettä), MMSE-pisteiden (keskiarvo 20,0 pistettä) tai AKE-estäjien/memantiinin käytön suhteen. Keskimääräinen sertraliiniannos oli 91,1 mg. Keskeyttäneitä oli 12 henkilöä sertraliini- ja 9 potilasta lumeryhmästä (ei tilastollisesti merkittävä ero).

CGIC-asteikolla ei saatu tilastollista eroa (sertraliini vs lume OR 1,01; 95 % luottamusväli 0,52–1,97, p = 0,98), eikä myös sekundaarisena päätemuuttujana käytetyllä Cornellin asteikolla.

Sertraliiniryhmässä haittavaikutuksista vapina oli haittavaikutuksena yleisempää kuin lumeryhmässä (23 vs 15 potilasta; OR 2,94; 95 % luottamusväli 1,15–7,54, p = 0,02).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Banerjee ym. tekivät 13 viikon kestoisen satunnaistetun, kaksoissokon, paralleelin monikeskustutkimuksen «Banerjee S, Hellier J, Dewey M ym. Sertraline or m...»3 (107 potilasta hoitoryhmässä, 111 potilasta lumeryhmässä) NINCDS-ADRDA-kriteereiden perusteella diagnosoiduille, kotonaan asuville Alzheimer-potilaille. Alzheimer-diagnoosin oli asettanut potilaan hoitoon lähettänyt psykiatri, ja masennus diagnosoitiin käyttämällä Cornell-asteikon katkaisupistettä vähintään 8.

Interventiona oli mirtatsapiini (tavoiteannos 45 mg), sertraliini (tavoiteannos 150 mg), ja kontrolliryhmä sai vastaavan tablettimäärän lumetta.

Potilaiden keski-ikä hoitoryhmässä oli 80 vuotta (sertraliini) ja 79 vuotta (mirtatsapiini), ja lumeryhmässä 80 vuotta. Miesten osuus oli vastaavasti 32 %, 31 % ja 36 % potilaista. Etnisyydeltään valkoihoisia oli 92 %, 94 % ja 92 % potilaista. Ryhmien erot eivät olleet diagnostisesti merkittäviä.

Valtaosa (66–71 %) kaikkien ryhmien potilaista oli sairastanut masennusta yli puoli vuotta, ja kaikissa ryhmissä alle 2 kuukautta masennusta sairastaneiden osuus oli alle 10 %. Alkuvaiheen MMSE oli 17,6–18,2 pistettä.

Ennen 13 viikkoa 20 potilasta lumeryhmästä, 37 sertraliiniryhmästä ja 30 mirtatsapiiniryhmästä keskeytti tutkimuksen. Hoitoryhmissä oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän haittavaikutuksia, joista sertraliiniryhmässä gastrointestinaaliset haittavaikutukset olivat tavallisimpia, mirtatsapiiniryhmässä uneliaisuus tai väsymys.

Ryhmien välillä ei primaaripäätemuuttujassa (CSDD-muutos) ollut eroja, vaan pisteet laskivat sekä hoito- että lumeryhmissä 4–5 pistettä 13 viikon kohdalla. Myöskään 39 viikon kohdalla eroja ei havaittu.

Kyseessä oli potilasmäärältään tähän asti suurin muistisairauteen liittyvän masennuksen lääkehoitoa koskenut tutkimus. Masennuksen diagnostiikka perustui oireasteikkoon, ja masennuksen kesto ennen lääkkeen aloitusta oli pitkähkö, yli puoli vuotta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

Yksi laadultaan kelvollinen tutkimus puolsi sertraliinin käyttöä muistisairauteen liittyvän masennuksen hoidossa, kaksi suurehkoa ja hyvätasoista tutkimusta eivät osoittaneet tehoa sertraliini- eikä mirtatsapiinihoidolle. Molemmilla lääkkeillä on lumetta enemmän haittavaikutuksia.

Kirjallisuutta

  1. Lyketsos CG, DelCampo L, Steinberg M ym. Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS. Arch Gen Psychiatry 2003;60:737-46 «PMID: 12860778»PubMed
  2. Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK ym. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18:136-45 «PMID: 20087081»PubMed
  3. Banerjee S, Hellier J, Dewey M ym. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;378:403-11 «PMID: 21764118»PubMed