Takaisin

Kognitiva (psykosociala) behandlingsmetoder vid TMD

Näytönastekatsaukset
Pentti Kemppainen, Yrsa Le Bell, Aune Raustia, Mauno Könönen ja Marja Pöllänen
17.9.2014

Näytön aste: B

Kognitiva (psykosociala) behandlingsmetoder var för sig eller tillsammans med någon annan TMD-behandling minskar medelmåttigt symtom och fynd speciellt vid långtidsuppföljning jämfört med sedvanlig TMD-behandling. (Evidensgrad = B)

Till en systematisk litteraturöversikt omfattande åren 1950–2010 [R1], cd008456 gällande kognitiva (psykosociala) TMD-behandlingar valdes 15 randomiserade kontrollerade studier ur ett ursprungligt material på 525 publikationer. Källor var bland andra databaserna Cochrane Central Register, Cochrane Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE och PsycINFO. Originalpublikationerna bedömdes med avseende på systematiskt fel enligt rekommendationerna i Cochrane-handboken (risk of bias in included studies). Till metaanalysen godkändes 9 studier, som var heterogena vad beträffar behandlingsmetoder, svarsvariabler och uppföljningstid. På grund av detta sammanställdes och granskades behandlingsmetoderna enligt följande: enbart kognitiva behandlingsmetoder (CBT), enbart biofeedback, kombination av CBT och biofeedback samt ett program för reglering av motoriska funktioner (physical self-regulation). Dessa behandlingsmetoder jämfördes med sedvanlig TMD-behandling, som utgjordes av information om sjukdomen och anvisningar om egenvård samt framställning av bettskena. Svarsvariablerna var förändring av smärtintensiteten (vid kortvarig under 3 månaders och långvarig över 3 månaders uppföljning), muskeljämvikt, förändringar i livskvaliteten eller depression vid långtidsuppföljningen.

Smärta (kort uppföljning mindre än 3 månader)

Sammanlagt 7 studier granskades (n = 590), men eftersom de var så heterogena kunde materialen inte sammanslås. Statistiskt signifikanta skillnader mellan CBT, biofeedback eller behandling med reglering av motoriska funktioner och sedvanlig TMD-behandling kunde inte konstateras. På kort sikt sågs en statistiskt signifikant skillnad mellan kombinationsbehandlingen (CBT och biofeedback) och sedvanlig TMD-behandling till den sedvanliga behandlingens fördel (standardized mean difference SMD 0,46; 95 procents konfidensintervall 0,02–0,90).

Två studier lämnades utanför bedömningen eftersom materialet inte lämpade sig för meta-analys. Av dessa visade en studie av Komiyama (1999) inga skillnader mellan CBT och kontrollgruppen vid 12 månader. Däremot visade en studie av Dworkin (2002) en statistiskt signifikant skillnad mellan CBT och sedvanlig behandling på kort sikt till förmån för CBT.

Smärta (lång uppföljning mer än 3 månader)

Sammanlagt 7 studier granskades (n = 658). Resultatet var en statistiskt signifikant skillnad till de kognitiva behandlingsmetodernas fördel (SMD -0,34; 95 procents konfidensintervall -0,50 – -0,18) jämfört med sedvanlig TMD-behandling, vilket innebar en 17 procents minskning av långvarig smärta. När CBT (SMD -0,25; 95 procents konfidensintervall -0,46 – 0,05) och kombinationsbehandling (CBT och biofeedback) (SMD -0,52; 95 procents konfidensintervall -0,82 – 0,23) jämfördes med sedvanlig TMD-behandling sågs en statistiskt signifikant skillnad till dessa behandlingars fördel. För biofeedback eller programmet för reglering av de motoriska funktionerna sågs detta inte. Två studier lämnades utanför bedömningen eftersom materialet inte lämpade sig för meta-analys. I den ena (Dworkin 2002a) var programmet för egenvård statistiskt effektivare än sedvanlig TMD-behandling (p < 0,05) på lång sikt, medan ett annat CBT-program (Dworkin 2002b) inte var det.

Muskelpalpation (lång uppföljning mer än 3 månader)

Tre studier granskades. De var heterogena och materialen kunde inte sammanslås. Evidensen för behandlingsmetodernas effekt med avseende på muskelpalpation var otillräcklig.

Activity interference (inverkan på livskvaliteten, lång uppföljning mer än 3 månader)

Fem studier (n = 399) rapporterade resultat för denna svarsvariabel, men på grund av betydande heterogenitet kunde materialen inte sammanslås. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan CBT och sedvanlig behandling (SMD -0,27; 95 procents konfidensintervall -0,5 – 0,03) till förmån för CBT.

Två studier lämnades utanför bedömningen eftersom materialet inte lämpade sig för meta-analys (Dworkin a, b).

Depression (lång uppföljning mer än 3 månader)

Materialet från sex studier (n = 455) användes i analysen, och en statistiskt signifikant skillnad konstaterades till förmån för CBT-behandling (SMD -0,35, 95 procents konfidensintervall -0,54 – -0,16) jämfört med sedvanlig behandling. Nyttan av både CBT ensamt (SMD -0,31; 95 procents konfidensintervall -0,55 – 0,60) och CBT i kombination med biofeedback (SMD -0,49; 95 procents konfidensintervall -0,81 – -0,17) var statistiskt signifikant bättre än sedvanlig TMD-behandling med avseende på depression.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Författarna till översikten konstaterar att evidensen för noninvasiva, kognitiva (psykosociala) behandlingsmetoder vid behandling av TMD på basis av översikten är svag eller medelmåttig. För nästan alla enskilda studiers del konstaterades att risken för systematiskt fel är stor. Den mest lovande metoden vad evidensen beträffar är CBT antingen ensamt eller i kombination med biofeedback. CBT kan övervägas vid behandling av kronisk ansiktssmärta eftersom metoden till sin natur är reversibel och noninvasiv. CBT-behandlingen omfattade i studierna 4–8 terapisessioner, vilkas syfte var att lära patienten bemästra smärtsymtomen genom att förändra tankar, känslor och beteende i samband med smärtan. I en del av studierna kontaktades patienten dessutom per telefon mellan terapisessionerna.

Kirjallisuutta

  1. Aggarwal VR, Lovell K, Peters S ym. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD008456 «PMID: 22071849»PubMed