Takaisin

Mjuk bettskena (resiliensskena) vid behandling av TMD

Näytönastekatsaukset
Yrsa Le Bell, Aune Raustia, Pentti Kemppainen ja Mauno Könönen
18.9.2014

Näytön aste: D

En mjuk bettskena (resiliensskena) kan minska TMD-symtomen, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. (Evidensgrad = D)

I en svensk RCT-studie «Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term...»1 jämfördes mjuk bettskena (T-gruppen, n= 36, medelålder 35 år, variationsintervall 14–67 år) med behandling med placeboskena (icke-ockluderande gomplatta, C-gruppen, n = 37, medelålder 33 år, variationsintervall 13–68 år) vid behandling av patienter med muskel- eller ledrelaterad TMD. Primära svarsvariabler var 30 procents minskning av den värsta förekommande TMD-smärtan med användning av VAS (visual analogue scale) och indexet CPI (characteristic pain intensity), som mäter smärtintensiteten. Variablerna granskades efter 10 veckor och 12 månader. Trettio procents minskning av smärtan ansågs vara av klinisk betydelse. En annan svarsvariabel var käkfunktionen, som mättes med den s.k. Jaw disability checklist.

I båda grupperna sågs en statistiskt signifikant (p = 0,000) 30 procents minskning av den värsta smärtan efter 10 veckor, i T-gruppen hos 22 (63 procent) och i C-gruppen hos 17 (52 procent) av patienterna. Trots att smärtan mätt med VAS minskade betydligt vid alla mätningstillfällena observerades ingen statistiskt signifikant skillnad i smärtminskning mellan grupperna. NNT var 9,0. Också CPI minskade i båda grupperna utan statistiskt signifikant skillnad grupperna emellan. Käkfunktionen förbättrades på motsvarande sätt i båda grupperna utan skillnad mellan grupperna.

Vid långtidsanalys «Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy...»2 av en svensk studie «Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term...»1 (12 månader, intent to treat) med samma patienter konstaterades 30 procents minskning av den värsta smärtan hos 19 patienter (48 procent) i T-gruppen och hos 14 patienter (35 procent) i C-gruppen utan statistisk skillnad mellan grupperna (p = 0,256). NNT var 14. CPI minskade med 30 procent hos 20 patienter i T-gruppen (50 procent) och 17 patienter i C-gruppen (42 procent) utan skillnad mellan grupperna (p = 0,501). Forskarna ifrågasätter användningen av resiliensskena vid behandling av TMD-patienter.

  • Undersökningens kvalitet: hög
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: god

Kommentar: Den mjuka skenan och placeboskenan tycks ha liknande effekt avseende minskningen av TMD-smärta på kort och lång sikt. Det bör dock beaktas att effekten av stabiliseringsskena med hård yta visade sig vara klart bättre än effekten av placeboskena både hos patienter med muskel- och med ledrelaterad smärta under samma tidsintervall (jmf översikt över evidensgrad «En stabiliseringsskena med hård yta minskar på både kort och lång sikt led- och muskelrelaterad TMD-smärta måttligt hos vuxna patienter jämfört med patienter som har fått behandling med placeboskena.»A, Stabiliseringsskena vid behandling av led- och muskelrelaterad TMD).

I en amerikansk randomiserad kontrollerad behandlingsstudie «Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy o...»3 jämfördes under ett års uppföljning tre behandlingsgrupper: egenvård (UT, n = 64), egenvård + fabriksframställd vinylskena med mjuk yta (UT + SS, n = 68) samt egenvård + individuell laboratorieframställd bettskena med hård yta (UT + HS, n = 68) vid behandling av patienter som led av TMD-besvär. Egenvården omfattade avslappning av käken, anvisningar om att minska på skadliga vanor, värmeförpackningar, antiinflammatorika (NSAID) och rörelseövningar. Huvudsvarsvariabel var förändring i CPI (Characteristic pain intensity, smärtstyrkan). Andra svarsvariabler var bland annat smärtans duration, självrapporterad tandpressning och bruxism samt inskränkningar i käkens funktion. Resultaten utvärderades efter 3, 6 och 12 månader.

Resultaten (intent to treat) visade att CPI-värdet minskade statistiskt signifikant i alla tre grupperna (p < 0,0001) utan skillnader grupperna emellan. Också med avseende på smärtdurationen observerades förändringar i samma riktning utan skillnader mellan grupperna. Skillnader med avseende på gapning, sidorörelser eller protrusionsrörelser fanns inte i något skede mellan grupperna.

Slutsatsen var alla smärtsymtomen i medeltal minskade med tiden i alla grupperna och att en konventionell hård individuellt laboratorieframställd stabiliseringsskena inte var effektivare än en fabriksframställd mjuk skena. Ingendera skenan var till någon nytta för patienterna jämfört med egenvården.

Utgående från resultaten föreslår forskarna att klinikern borde överväga ekonomiskt fördelaktiga behandlingsalternativ som anvisningar om egenvård utan att ge patienterna behandling med bettskena.

  • Undersökningens kvalitet: hög
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Följande svagheter kunde konstateras i studien: patienterna hade olika TMD-diagnoser, den hårda skenan beskrevs inte exakt, den hade synbarligen anpassats i IP-läge i stället för RP-läge, resultaten rapporterades som gruppmedeltal vid olika tidpunkter, ingen information om individuella förändringar som funktion av uppföljningen, flera olika utvärderare och den omfattande och mångsidiga behandlingen i UT-gruppen (t.o.m. läkemedel) gör det svårare att påvisa ytterligare nytta av bettskenorna (= minskande gränsnytta).

I en amerikansk randomiserad enkelblindad studie «Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clin...»4 jämfördes behandling med mjuk bettskena (n = 10), palliativ behandling (n = 10) och ingen behandling (n = 10) hos patienter med TMD-besvär (ålder 18–60 år) efter en 4–11 veckors behandlingsperiod. Den mjuka bettskenan framställdes för underkäken av en färdig vinylskiva och provades in enligt Dawsons principer. Patienterna anvisades att använda skenan dygnet runt. Till den palliativa behandlingen hörde anvisningar om egenvård muntligt och skriftligt, användning av fuktiga värme- eller ispaket, anvisning om mjuk mat, minskning av tandgnissling och koffeinanvändning, val av riktig sovställning samt användning av receptfria läkemedel vid behov. Patienterna i gruppen med ingen behandling fick ingendera av dessa behandlingar. Svarsvariabler var modifierat symtomindex (modified Symptom Severity Index, SSI), maximal smärtfri gapning, smärttröskel för musklerna mätt med algometer och förändringar i tandkontakterna. Det fanns inga skillnader mellan grupperna vid början av studien. Efter behandlingen avvek gruppen med mjuk skena signifikant från de båda andra grupperna (p < 0,05) till den mjuka skenans fördel.

Beträffande förändringar i tandkontakterna observerades inga skillnader mellan grupperna under uppföljningen. Eftersom behandlingstiden varierade (4–11 veckor) användes regressionsanalys för att testa betydelsen av behandlingstiden för de fyra svarsvariablerna inom de tre grupperna. Resultaten visade att variationen i behandlingstidens längd inte inverkade på slutresultatet.

Vid behandling av TMD-besvär är en mjuk bettskena enligt resultaten på kort sikt effektivare än palliativ behandling eller ingen behandling, och den orsakar inga förändringar i tandkontakterna.

  • Undersökningens kvalitet: medelmåttig
  • Tillämpbarhet på en finländsk population: medelmåttig

Kommentar: Kort uppföljning, små grupper, bettskenan användes dygnet runt vilket vanligen inte rekommenderas i Norden. Forskarna hade kalibrerats och blindats. Att blinda patienterna är svårt utan en grupp med placeboskena.

Kirjallisuutta

  1. Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term treatment of a resilient appliance in TMD pain patients: a randomized controlled trial. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 «PMID: 19604318»PubMed
  2. Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011;38:713-21 «PMID: 21434963»PubMed
  3. Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz 1169 «PMID: 16873325»PubMed
  4. Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995;9:192-9 «PMID: 7488989»PubMed