Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Labelle R, Pouliot L, Janelle A. A systematic revi...»1 kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien erilaisten hoitomenetelmien vaikuttavuudesta nuorten itsetuhoisuuteen ja itsemurhayrityksiin. Systemaattisessa katsauksessa oli 25 tutkimusta ja meta-analyysissä 14 tutkimusta.
Vain itsemurha-ajatusten, itsemurhayritysten ja itsensä vahingoittamisen vähentämiseen tähtäävät menetelmätutkimukset hyväksyttiin mukaan katsaukseen. Tutkimukset, joissa oli käytetty pre- ja post-mittausasetelmaa ja raportoitiin alkuperäinen aineisto. Englannin-, ranskan- ja saksankieliset tutkimusjulkaisut hyväksyttiin mukaan (vain 1 saksankielinen tuli lopulta mukaan, josta 5 vuotta myöhemmin englanninkielinen julkaisu). Tutkimuksilta edellytettiin pre-post-kontrolliryhmäasetelmaa ja riittävää tilastollista raportointia standardoidun vaikutuksen (standardized effect) laskemiseksi ja pohdintaa varten.
Potilaat olivat iältään 12–18-vuotiaita kliinisessä hoidossa tutkimuksen aikana olevia nuoria. 25 tutkimuksessa tutkittavia oli yhteensä 2 874. Tutkimuksissa oli keskimäärin 47 tutkittavaa (N = 5–179). Tutkittavat olivat keskimäärin 15,52-vuotiaita. Tutkittavista suurin osa (79 %) oli tyttöjä.
10 tutkimuksessa käytettiin samanaikaista itsetuhoisuutta ja itseä vahingoittavaa käyttäytymistä tutkittavien sisäänottokriteereinä. 14 tutkimuksessa ensisijainen sisäänottokriteeri oli mielialahäiriö. 6 tutkimuksessa tutkittavien "aktiivinen itsetuhoinen käyttäytyminen" oli poissulkukriteeri. Tutkimusten laatukriteerit olivat keskimäärin alhaiset (keskiarvo 13,48, standardipoikkeama 3,37, vaihteluväli 8–20, maksimi 27 pistettä). Keskimäärin CBT-tutkimukset olivat laadukkaampia kuin DKT-tutkimukset. Vain 2 tutkimuksessa oli riittävän tilastollisen voiman omaava tutkittavien aineisto.
Interventiot olivat heterogeeninen ryhmä erilaisia kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvia hoitomenetelmiä (CB-pohjaiset hoidot), jotka jaoteltiin katsauksessa 2 kategoriaan: kognitiivis-behavioraalinen terapia (N = 18) ja dialektinen käyttäytymisterapia (N = 7).
Poissulkukriteerit olivat tutkittavien älyllinen kehitysvammaisuus, kouluissa toteutetut CB-menetelmätutkimukset, verkossa (online) toteutetut CB-menetelmätutkimukset, tutkittavien kohderyhmä muu kuin nuoret.
Tutkimuksissa käytettiin erilaisia vertailuhoitoja: systeeminen käyttäytymisterapeuttinen perheterapia, CBT+ lääkehoito, tavanomainen hoito (TAU), psykodynaaminen hoito, virkistyspohjainen hoitomenetelmä, supportiivinen hoito, elämäntaitovalmennus tai ei mitään vertailuhoitoa.
Tutkimustulosten pätevyys (validiteetti): Kliininen kysymys oli selkeä ja koski nuorten itsetuhoisuutta, mutta katsaukseen valitut tutkimukset sisälsivät heterogeenisen ryhmän erilaisia menetelmiä, kuten kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvia yksilö- ja ryhmämuotoisia hoitoja ja dialektista käyttäytymisterapiaa. Tutkittavien sisäänottokriteereissä oli huomattavia tutkimuskohtaisia eroja. Lisäksi tutkimukset olivat laadultaan vaihtelevia: 5 tutkimuksessa ei ollut lainkaan vertailuhoitoa eikä RCT-tutkimusten määrää raportoitu. Katsauksessa 6 tutkimusta sisälsi yli 1 vuoden seurannan, 21 hoitomenetelmistä oli manualisoitu. 12 tutkimuksessa ryhmien välisen arvioinnin ei voitu olettaa toteutuneen sokkoutetusti. Vain 6 tutkimuksessa raportoitiin asianmukainen tutkimuksen vakioimisen protokolla mahdollisen tutkimusharhan välttämiseksi.
Katsaukseen oli valittu tutkimusasetelmaltaan keskenään hyvin erilaisia tutkimuksia. Lisäksi valikoidut tutkimusmenetelmät olivat keskenään hyvin erilaisia. Todennäköisesti kysymyksen kannalta luotettavimpia ja tärkeimpiä alkuperäisjulkaisuja kyseiseltä ajanjaksolta oli mukana. Mukaan otettujen tutkimusten pätevyys arvioitiin laadullisen pisteytyksen avulla. Tutkimustulosten osalta menetelmien välisiä eroja ei otettu huomioon meta-analyyseissä eikä tutkimustulosten arvioinnissa.
Tutkimusten arviointi toistettavissa mm. puolistrukturoituja haastattelumenetelmien jne. käytön osalta. Käytössä oli julkaisutason aineisto.
Meta-analyysin tulokset: yhteensä 13 tutkimuksessa (N = 1 605) arvioitiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien hoitomenetelmien vaikuttavuutta itsemurha-ajatusten vähenemiseen, painotettu efektikokojen keskiarvio oli keskisuuri, g = -0,40, 95 % luottamusväli -0,30–0,49 ja tilastollisesti merkitsevä, z = 7,95, p = 0,001. Efektikoot olivat heterogeeniset Qt (12) = 99,51, p < 0,001.
Yhteensä 6 tutkimuksessa (N = 800) arvioitiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien hoitomenetelmien vaikuttavuutta itsemurhayritysten vähenemiseen, painotettu efektikokojen keskiarvo ei ollut merkitsevä, g = -0,01, 95 % luottamusväli -0,13–0,14, z = 0,07, p = 0,94. Homogeenisyystestissä efektikoot olivat heterogeeniset Qt (5) = 16,17, p = 0,01.
Yhteensä 8 tutkimuksessa (N = 1 305) arvioitiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien hoitomenetelmien vaikuttavuutta itsensä vahingoittamisen (self harm) vähenemiseen. Painotettu efektikokojen keskiarvo oli g = -0,27, 95 % luottamusväli -0,17–0,38), z = 4,96, p = 0,001. (Luottamusvälit on tarkastettu, mahdollisesti painovirhe artikkelissa, koska g-arvo ei ole luottamusväleissä.) Homogeenisyystestissä tulokset heterogeeniset, Qt (7) = 29,57, p < 0,001.
Terapiakäyntien määrä korreloi hoidon efektikoon kanssa itsemurha-ajatusten osalta, r(15) = 0,54, p = 0,04, mutta ei itsemurhayritysten eikä itsensä vahingoittamisen osalta. Hoidon kesto (viikkoina) korreloi hoidon efektikoon kanssa itsemurhayritysten osalta, r(7) = 0,83, p = 0,02, mutta ei itsemurha-ajatusten eikä itsensä vahingoittamisen osalta.
Tutkimuksen laadun ja itsensä vahingoittamisen välinen korrelaatio oli negatiivinen ja merkitsevä, r(15) = -0,57, p = 0,03. Itsemurha-ajatusten ja itsemurhayritysten efektikoot eivät korreloineet tutkimuksen laadun kansa.
Kirjoittajien mukaan tutkimuksissa oli lukuisia menetelmäpuutteita koskien mm. tutkimuskysymyksiä, tutkimushypoteeseja, tulosten arviointia, kliinisiä johtopäätöksiä, menetelmän implementaatiota ja hoitovasteen seurantaa.
Systemaattinen katsaus ja RCT-tutkimusten meta-analyysi «Ougrin D, Tranah T, Stahl D ym. Therapeutic interv...»2 terapeuttisten hoitomenetelmien vaikuttavuudesta nuorten itsemurhayritysten ja itsetuhoisuuden (self harm = NSSI (ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuva itsensä vahingoittaminen), itsemurhayritykset, self-harm with undetermined intent) hoidossa. Toukokuuhun 2014 mennessä julkaistut tutkimukset haettiin eri tietokannoista. Itsensä vahingoittaminen (self-harm) oli meta-analyysin ensisijainen vastemuuttuja.
Katsaukseen valittiin vain tutkimukset, joissa oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimusasetelma, manualisoitu tai muuten replikoitavissa oleva psykologinen, sosiaalinen tai farmakologinen hoitomenetelmä. Tutkittavien oli oltava alle 18-vuotiaita nuoria, joilla oli ollut itsetuhoisuutta vähintään kerran. Laaja-alaisesti teoreettiselta viitekehykseltään erilaiset nuoria koskevat tutkimukset hyväksyttiin mukaan, kuten perhekeskeiset hoitomenetelmät ja laajempaan nuoren sosiaaliseen verkostoon kohdistuvat hoitomenetelmät. Mukaan ei otettu tutkimuksia, joissa itsetuhoiset nuoret olivat vähemmistö (alle 50 % tutkittavista), tutkittavat kärsivät laaja-alaisista kehityksellisistä ongelmista (kuten autismikirjon häiriöt) tai tutkimukset eivät täyttäneet RCT:n laadullisia kriteerejä.
Haussa löytyi yhteensä 389 tutkimusartikkelia, joista 23 RCT:tä oli lasten ja nuorten terapeuttisia hoitomenetelmiä, joissa ongelmana esitettiin itsetuhoisuus. 5 tutkimusta oli lisäksi meneillään. Yhteensä 19 tutkimusta (N = 2 176) täytti sisäänottokriteerit, ja näistä 1 hyväksyttiin julkaistavaksi joulukuussa 2014. Tutkittavat olivat 10–19-vuotiaita nuoria. Tutkittavien keski-ikää ei raportoitu. Tutkimusten laatu vaihteli: satunnaistettu ryhmäsijoitus esitettiin selkeästi 11/19 tutkimuksessa, mutta raportoitiin muissa tutkimuksissa epäselvästi. Tutkimusten laadullisessa arviossa ei olut ristiriitaa 2 arvioijan välillä.
Terapeuttiset menetelmät koostuivat sekä yksilö- että ryhmähoitomenetelmistä. Farmakologisia hoitomenetelmiä ei ollut mukana. Kaikista mukana olleista tutkimuksista kognitiivisia hoitomenetelmiä olivat kognitiivis-behavioraalinen hoitomenetelmä ongelmanratkaisutaitojen ja tunnetaitojen vahvistamiseksi (Skill-based treatment SBT, yksilöhoitomenetelmä, jossa myös vanhempien tapaamisia) (Donaldson ym. 2005), kognitiivis-behavioraalinen perheinterventio itsemurhien ehkäisemiseksi (Asarnow ym. 2011) ja kognitiivinen käyttäytymisterapia (Eposito-Smythers ym. 2011). Kontrolliryhmät näissä tutkimuksissa olivat supportiivinen yksilöhoito (Donaldson ym. 2005), tavanomainen hoito (Asarnow ym. 2011) ja vahvistettu tavanomainen hoito (Eposito-Smythers ym. 2011). (Vain kognitiiviset menetelmät huomioitu.)
Kognitiivisten hoitomenetelmien vaikuttavuus nuorten Itsensä vahingoittamiseen (self-harm) verrattuna kontrolliryhmään olivat (risk difference, 95 % luottamusväli) muun muassa seuraavanlaiset: perheinterventio itsemurhien ehkäisemiseen -0,01, -0,07–0,05 (Asarnow ym. 2011), kognitiivis-behavioraalinen hoitomenetelmä ongelmanratkaisutaitojen ja tunnetaitojen vahvistamiseksi 0,14, -0,13–0,42 (Donaldson ym. 2005) ja kognitiivinen käyttäytymisterapia -0,30, -0,55 – -0,05 (Eposito-Smythers ym. 2011).
Kognitiivisten hoitomenetelmien vaikuttavuus nuorten itsemurhayritysten ehkäisemiseen verrattuna kontrolliryhmään oli (OR, 95 % luottamusväli): 0,82, 0,21–3,15 (Asarnow ym. 2011), 2,55, 0,39–16,55 (Donaldson ym. 2005) ja 0,10, 0,01–0,96 (Eposito-Smythers ym. 2011).
Kokonaisuutena terapeuttisten hoitomenetelmien vaikuttavuuden ero verrattuna TAU-hoitoon oli minkä tahansa itsetuhoisuuden osalta (pooled risk difference) -0,07 (95 % luottamusväli -0,01 – -0,13, z = 2,31, p = 0,02), NNT oli 14 (95 % luottamusväli 11,2–98,5) keskimäärin 10 kuukauden aikana. Poolattu itsemurhayritysten NNT oli 33 (95 % luottamusväli ei voitu arvioida) ja NNSI:n NNT oli 10 (95 % luottamusväli 4,8–ääretön). Terapeuttisten hoitomenetelmien ja TAU-hoidon välillä vaikuttavuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa itsemurhayritysten vähenemisessä (risk difference: -0,03, 95 % luottamusväli -0,09–0,03, z = 0,93, p = 0,35), mutta lähes merkitsevä ero oli NSSI:n osalta (risk difference: -0,1, 95 % luottamusväli -0,21–0,01, z = 1,91, p = 0,06).
Meta-regressioanalyyseissä arvioitiin hoitomenetelmän eri ominaisuuksien vaikutusta hoitovasteeseen: tapaamisten määrän (yksi/useita), seuranta-ajan pituuden (kk), perhehoitokomponentit olemassa olon, naissukupuolisten osuuden, psyykenlääkitystä käyttävien osuuden, iän keskiarvon, kontrolliryhmän ominaisuuksien (manualisoitu/ei manualisoitu) ja vastemuuttujan (itsemurhayritykset/muu itsetuhoisuus) vaikutusta. Vain tutkimukset, joissa oli vahva perhehoidollinen komponentti (risk reduction: -0,14, 95 % luottamusväli -0,27– -0,02) ja tutkimukset, joissa oli useita tapaamisia (risk reduction: -0,09, 95 % luottamusväli -0,017–0,00) olivat yhteydessä tilastollisesti merkitsevään itsetuhoisuuden vähenemiseen toisin kuin heikon perhehoitokomponentin omaavat tai yksittäisen hoitosession omaavat tutkimukset.
Kaiken kaikkiaan itseään vahingoittaneiden nuorten osuus seuranta-aikana oli pienempi interventio- kuin kontrolliryhmissä. Menetelmien efektikoot verrattuna kontrollihoitoihin olivat suuremmat suhteessa itsetuhoisuuteen (self-harm) (Z = 2,31, p = 0,02) kuin itsemurhayrityksissä (Z = 0,85, p = 0,40). Itsetuhoisuutta mittaavissa tutkimuksissa suurimmat efektikoot olivat dialektisessa käyttäytymisterapiassa (risk difference: -0,53, 95 % luottamusväli -0,72– -0,35, Mehlum ym. 2014), kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (risk difference: -0,30, 95 % luottamusväli -0,55– -0,05, Eposito-Smythers ym. 2011; risk difference: -0,01, 95 % luottamusväli -0,07–0,05, Asarnow ym. 2011) ja mentalisaatioon perustuvassa hoidossa (risk difference: -0,27, 95 % luottamusväli -0,48– -0,07, Rosouw & Fonagy 2012). Itsetuhoisuutta mittaavat tutkimukset olivat keskenään heterogeeninen ryhmä (df = 18, p < 0,00001, I2 = 70 %), kun taas itsemurhayrityksiä mittavissa tutkimuksissa vastaavaa heterogeenisyyttä ei voitu tilastollisesti todeta (df = 7, p = 0,20, I2 = 28 %).
Laadukkaiden, replikoitavissa olevien RCT-tutkimusten puute heikensi tutkimustulosten yleistettävyyttä. Pienet aineistokoot, hoitomenetelmien ja kontrollihoitojen manualisoinnin puutteet, tutkittavien poissulkeminen ennen satunnaistamista, lyhyet seuranta-ajat ja tutkimusmenetelmien monimuotoisuus olivat keskeisiä tutkimusten keskinäiseen vertailuun vaikuttavia ongelmia. Lisäksi tutkimuksissa oli vaihtelua itsetuhoisuuden käsitteen määrittelyssä ja mittaamisessa.
Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Asarnow JR, Hughes JL, Babeva KN ym. Cognitive-Beh...»3, jossa Safety Alternatives for Teens and Youths (SAFETY) -menetelmää verrattiin tehostettuun tavanomaiseen hoitoon (Enhanced treatment as usual, E-TAU). Tutkimukseen rekrytoitiin äskettäin itsemurhaa yrittäneitä tai itseään vahingoittaneita 11–18-vuotiaita nuoria päivystyspoliklinikan, osastohoidon ja avohoidon palveluista ajanjaksoilla 03–11/2011, 08–11/2012, 02/13–05/2014, 09/2014–01/2015. Tutkittavien määrät olivat SAFETY-ryhmässä N = 20 ja E-TAU-ryhmässä N = 22.
Sisäänottokriteerinä oli, että ensisijainen hoitoon hakeutumisen syy oli joko itsemurhayritys viimeisen 3 kuukauden aikana tai toistuva ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuva itsensä vahingoittaminen (NSSI) (3 tai useampi elinikäistä itsensä vahingoittamisen episodia). Muita sisäänottokriteereitä olivat: 11–18 vuoden ikä, vakaat asuinolot perheessä (ei sijaishuollon suunnitelmaa) ja vähintään 1 tutkimukseen osallistumiseen suostuvainen vanhempi. Poissulkukriteerejä olivat tutkimukseen osallistumista häiritsevät oireet (psykoosi, päihderiippuvuus) tai englannin kielen taidon puute.
Hoitomenetelmänä oli 12 viikon SAFETY-ohjelma, joka on nuorten itsetuhoisuuden tunnistamiseen ja hoitoon kehitetty perhekeskeinen kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja dialektiseen käyttäytymisterapiaan pohjautuva hoitomenetelmä. Työparista toinen keskittyy ensisijaisesti nuoreen ja toinen vanhempaan tai huoltajaan. Ohjelma sisältää yksilötapaamisia ja osallistujien yhteisiä taitoharjoittelutapaamisia. Menetelmä on rakennettu hyödyntämään kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvaa fit-analyysiä (CBFA). Lisäksi hoidon lopussa keskeinen tavoite oli jatkohoitoon liittäminen.
Vertailuhoitona oli hoitoon sitoutumista vahvistava tavanomainen hoito, E-TAU, jonka tavoitteena oli nuoren turvallisuuden lisääminen ja polikliiniseen jatkohoitoon liittäminen. Hoito sisälsi vanhempien tapaamisen ja 3 tai useampia puhelinkontakteja, kunnes jatkohoito käynnistyi. Vanhempien tapaaminen sisälsi psykoedukaatiota nuoren itsetuhoisuudesta, kuten kohonneesta itsetuhoriskistä, riskin vähentämisen keinoista, seurannan ja tuen tarpeesta, päihdekäytön haitoista, nuoren turvallisuuden tehostamisesta ja jatkohoidon tarpeellisuudesta. Puheluiden sisältöä oli muun muassa nuoren mielialan ja turvallisuuden tarkistaminen, jatkohoitoon motivointi ja jatkohoitoon sitoutumista mahdollisesti estävistä asioista keskusteleminen ja motivointi jatkohoitoon sitoutumiseksi.
Satunnaistaminen hoitoryhmiin toteutettiin tietokonealgoritmin avulla 1:1. Tutkittavien demografiset taustat olivat samanlaiset tutkimuksen alkaessa. Tutkimusryhmien tasapainottamiseksi satunnaistaminen kerrostettiin (was stratified) sukupuolen ja itsemurhayritysten vs. vain NSSI:n (ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuva itsensä vahingoittaminen) osalta. Potilaiden hoito ja hoitoon ohjaaminen sekä seurantavaiheiden arvioinnit olivat sokkoutettuja. Tutkimuksen toteuttajat ja arvioijat eivät tienneet, kumpaan hoitoryhmään tutkittavat kuuluivat. Voima-analyysin mukaan tavoitteena oli tutkimusaineisto, jossa olisi ollut vähintään 30 tutkittavaa molemmissa ryhmissä. Tavoitteeseen ei päästy, vaikka tutkimuksen suorittamisaikaa pidennettiin.
Ensisijaisia tulosmuuttujia arvioitiin ennen hoitoa (baseline) ja 3 ja 6 kuukautta baselinen jälkeen. Lisäksi 6 kuukauden seurantaikkuna oli auki 12 kuukauteen saakka. Arvioinnit toteutettiin kasvokkain.
Itsemurhayrityksiä ja itsensä vahingoittamista arvioitiin hiukan muokatulla C-SSRS-arviointihaastattelulla. Nuorten itsearviointia käytettiin ensisijaisena vastemuuttujana itsemurhayritysten ja itsensä vahingoittamisen osalta. Vanhempien arviointia puolestaan käytettiin itsetuhoisuuden vuoksi toteutuneiden terveyspalvelukäyntien, kuten päivystyskäyntien, määrän arvioimiseksi (SACA). Nuorten psykiatrisen terveydentilan arvioimiseen käytettiin mieliala ja psykoosioireiden arviointihaastattelua (DISC-IV), nuoren ja vanhemman edeltävän viikon masennusoireiden arviota (CES-D), päihdekäytön seulontalomaketta (DUSI), psyykkisten oireiden kyselylomaketta (YSR) ja vanhemmille kohdistettua kyselylomaketta nuoren psyykkisistä oireista (CBCL).
Kolmen kuukauden seurannassa tutkittavia oli mukana SAFETY-ryhmässä 100 % ja E-TAU-ryhmässä 55 % alkuperäisestä otoksesta. Potilaat analysoitiin niissä ryhmissä, joihin heidät oli satunnaistettu.
Tutkimukseen osallistuneet nuoret olivat keskimäärin 14,62-vuotiaita (88,1 % tyttöjä). 3 kuukauden seurannassa 4 nuorta oli yrittänyt itsemurhaa (yhteensä 6 yritystä), kaikki E-TAU-ryhmästä. 3 kuukauden kohdalla survival-analyysissa E-TAU-ryhmän nuorten kumulatiivinen arvioitu itsemurhayrityksen "survival" oli 0,67 (SE = 0,14). Ryhmien välinen ero oli merkitsevä (z = 2,45, p0,01, NNT = 3,0). Survival-kuvaajien vertailussa merkitsevä ryhmien välinen ero oli Wilcoxonin testissä (x2 = 5,81, p = 0,02) ja log rank -testissä (x2 = 4,564, p = 0,04). Sensitiivisyysanalyysi toteutettiin vanhempien raportoinnin pohjalta, mikäli nuoren oma arvio ei ollut käytössä, ja tulos oli samansuuntainen (z = 2,27, p = 0,02, NNT = 4,17): survival-kuvaajien vertailussa ei ollut eroja ryhmien välillä (Wilcoxon x2 = 3,333, p = 0,07, log-rank x2 = 2,88, p = 0,09).
Ilman itsemurhatarkoitusta tapahtunut itsensä vahingoittaminen (NSSI) oli tutkittavien keskuudessa yleistä. 3 kuukauden kohdalla NSSI:n estimoitu todennäköisyys "survival ilman NSSI-oireita" oli 0,55 (SE = 0,11) SAFETY-ryhmässä ja 0,43 (SE = 0,14) E-TAU-ryhmässä. Survival-analyysin mukaan seuranta-aikana ensimmäisen NSSI-tapahtuman ajallisessa ilmaantuvuudessa tai kuvaajissa kokonaisuutena ei ollut merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä.
Päivystyskäyntien osalta todennäköisyys sille, että 3 kuukauden seurantaan mennessä ei ilmaantunut päivystyskäyntejä itsetuhoisuuden vuoksi, oli merkitsevästi alhaisempi E-TAU-ryhmässä (0,71, SE = 0,11) kuin SAFETY-ryhmässä (0,90, SE = 0,07, z = 2,00, p = 0,045, NNT 5,26). Kokonaisuutena ero päivystyskäynneissä oli merkitsevä myös log-rank-testissä (x2 = 3,89, p = 0,049), marginaalinen Wilcoxonin testissä (x2 = 3,20, p = 0,074). Sairaalahoitojen osalta ei ollut ryhmien välisiä eroja. Tutkimustulosten kuvauksessa ei esitetty 95 % luottamusvälejä.
Tutkimustulokset viittaavat SAFETY-hoitomenetelmällä saavutettuun itsemurhayritysten vähenemiseen 3 kuukauden pituisella seurantajaksolla.
Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Alavi A, Sharifi B, Ghanizadeh A ym. Effectiveness...»4, jossa arvioitiin kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) vaikuttavuutta itsemurhien ehkäisemiseen itsetuhoajatuksia ja toivottomuutta vähentämällä, vähintään kerran aiemmin itsemurhaa yrittäneillä nuorilla.
Tutkittavat olivat 12–18-vuotiaita nuoria, jotka olivat yrittäneet itsemurhaa viimeisen 3 kuukauden aikana ja ohjautuneet sairaalaan kesän 2011 ja talven 2012 välisenä aikana. Tutkittavat satunnaistettiin joko interventioryhmään (N = 15) tai hoitoa odottavien (N = 15) ryhmään.
Sisäänottokriteerit olivat itsemurhayritys 90 vuorokauden sisällä ja lievä tai keskivaikea masennus (MDD). Poissulkukriteereitä olivat kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoosi, vakava masennustila (välitöntä hoitoa vaativa MDD), kehitykselliset häiriöt, päihdehäiriö ja ECT-hoito. Lisäksi poissuljettiin sellaiset henkilöt, jotka eivät kyenneet osallistumaan psykoterapiaistuntoihin tai joilla ei ollut ajankohtaisia itsemurha-ajatuksia.
Molemmat ryhmät saivat tavanomaista psykiatrista hoitoa ja seurannan. Kaikki tutkittavat arvioitiin psyykkisen voinnin mittareilla ennen hoitoa ja sen jälkeen eli 3 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta. Mittareina käytettiin itsetuhoajatusten arviointimittaria SSI (Scale for Suicidal Ideation), Beckin toivottomuuskyselyä BHI (Beck's hopelessness inventory) ja Beckin masennuksen arviointikyselyä (BDI).
KKT sisälsi 12 tapaamista. Terapian 1. vaihe sisälsi 3 tapaamista, joissa oli 5 pääkomponenttia: ketjuanalyysi, turvasuunnitelma, psykoedukaatio, elossa olemisen syiden määritteleminen ja käsitteellistäminen. Vanhemmat saivat osallistua ensimmäiseen tapaamiseen. 2. vaihe sisälsi tapaamiset 4–9, joissa oli vaihtoehtoisesti yksilöllisiä tai perheen taitoharjoittelumoduuleja. 3. vaihe sisälsi tapaamiset 10–12, joissa keskityttiin relapsien preventioon.
Kaikki 30 tutkittavaa jatkoivat mukana tutkimuksen loppuun saakka. Tyttöjä oli enemmistö, interventioryhmässä 14 ja kontrolliryhmässä 13. Arviointimittareiden (SSI, BHI, BDI) keskiarvovertailussa ei ollut eroja ryhmien välillä ennen interventiota. Myöskään ikä- tai sukupuolijakauma ei eronnut ryhmien välillä.
Interventioryhmässä kaikkien oiremittareiden pisteet laskivat 3 kuukauden aikana, toisin kuin kontrolliryhmässä, jossa mittaripisteissä ei tapahtunut muutosta. Hoidon jälkeen ryhmien väliset erot oiremittareiden pisteiden keskiarvoissa olivat seuraavat interventioryhmä vs. kontrolliryhmä: SSI-pisteet Mean 4,6 (SD 4,12) vs. 20,33 (6,13), BHI-pisteet 3,2 (2,33) vs. 11,67 (4,7), BDI-pisteet 14,42 (3,89) vs. 33,6 (8,56). Kaikissa mittareissa ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001).
Kirjoittajien mukaan tutkittavien KKT-ohjelmaan osallistumismotivaation puute on merkittävin ongelma. Toisena ongelmana oli tutkimuksen pieni aineisto.
Hoitoväittämää koskeva kommentti: Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat hoitomenetelmät ovat ilmeisesti tehokkaita nuorten itsetuhoajatusten ja itsensä vahingoittamisen hoidossa, mutta eivät ilmeisesti ole tehokkaita itsemurhayritysten hoidossa. Itsemurhayritysten osalta vaikuttavuutta tukeva tulos yhdessä pienessä perheterapiatutkimuksessa «Asarnow JR, Hughes JL, Babeva KN ym. Cognitive-Beh...»3.
Tekstissä on mainittu seuraavat tutkimukset:
Donaldson D, Spirito A, EspositoSmythers C. Treatment for Adolescents Following a Suicide Attempt: Results of a Pilot Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:113-20
Asarnow JR, Baraff LJ, Berk M ym. An emergency department intervention for linking pediatric suicidal patients to follow-up mental health treatment. Psychiatr Serv 2011;62:1303-9
Esposito-Smythers C, Spirito A, Kahler CW, Hunt J, Monti P. Treatment of co-occurring substance abuse and suicidality among adolescents: A randomized trial. J Consult Clin Psychol 2011;79:728-39
Mehlum L, Tormoen AJ, Ramberg M ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:1082-91
Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1304-13