Tularemia (jänisrutto)

Keskeistä

• Tularemia eli jänisrutto on Francisella tularensis -bakteerin aiheuttama zoonoottinen infektio.
• Tularemiaa on useita eri tautityyppejä. Yleisimmässä ulseroglandulaarisessa muodossa esiintyy kuumetta, lymfadenopatia ja hyttysen pureman tai naarmun kohtaan syntynyt haavauma (kuvat «»1 «»2) iholla.
• Aloita hoito heti, jos oireet ovat tyypilliset ja sairastumisajankohta on tularemialle sopiva. Diagnoosin voi varmistaa serologisesti.

Tartunta

• Tularemian luonnollisesta reservoaarista ei ole varmuutta. Todennäköisimpinä pidetään pieniä jyrsijöitä ja jäniksiä. F. tularensiksen kontaminoimalla luonnonvedellä on ilmeisesti merkittävä osuus taudin kierrossa.
• Tartuntaa levittävät
  • hyttyset (selvästi tärkein tartunnanvälittäjä Suomessa)
  • paarmat, mäkärät, puutiaiset
  • sairaan eläimen käsittely
  • saastuneen pölyn hengittäminen
  • saastuneen veden tai ruoan nauttiminen
  • saastuneen eläimen lihan (myös pakastettuna) syönti.
• Itämisaika on 1–14 (yleensä 3–5) vrk.
• Yleisin Pohjanmaan maakunnissa, Keski-Suomessa, Pirkanmaalla ja Satakunnassa, eniten heinä–syyskuussa
• Suomessa todetaan satoja tularemiatapauksia vuodessa. Muutaman vuoden välein esiintyy laajoja epidemioita, jolloin varmennettuja tartuntoja todetaan satoja.
• Euroopassa esiintyy tularemian lievempi B-muoto (Francisella tularensis holarctica), johon ei liity merkittävää kuolleisuutta. Pohjois-Amerikassa esiintyvä A-muoto johtaa kuolemaan 1–2 %:lla tartunnan saaneista.

Oireet

• Tautityyppejä on useita. Kaikissa esiintyy yleisoireita: kuume, vilunväristykset, päänsärky, huonovointisuus.
  • Ulseroglandulaarinen muoto (90 % kaikista tapauksista): kuumetta, pieni infektoitunut haavauma (kuva «»1) ja paikallinen imusolmuketurvotus ja -aristus (kuva «»3)
  • Glandulaarinen muoto (5–10 %): kuumeinen lymfadenopatia ilman iholeesiota; lymfadenopatia yleensä paikallista
  • Okuloglandulaarinen muoto: sidekalvon granulomatoottinen tulehdus ja paikallinen lymfadenopatia
  • Pneumoninen tularemia: tavataan kuivaa yskää, hengenahdistusta ja rintakipuja, mutta respiratoriset oireet voivat puuttua; keuhkokuvassa infiltraatioita, pleuranestettä tai hilusten lymfadenopatiaa
  • Orofaryngeaalinen muoto (2–4 %): tonsilliitti, faryngiitti, suurentuneet kaularauhaset
  • Tyfoidaalinen muoto (5–15 %): voimakkaita yleisoireita (kuume, väsymys, laihtuminen), mahdollisesti maksan ja pernan suureneminen
• Ihottumaa (kuva «»4) on 20 %:lla potilaista.
• Maksaentsyymit voivat nousta ja maksa suurentua.
• Harvinaisia oireita ovat peritoniitti, meningiitti ja osteomyeliitti.
• CRP suurenee kohtalaisesti, La suurenee.
• Anemia
• Taudin kesto vaihtelee muutamasta päivästä muutamaan viikkoon.

Diagnoosi

• Hoitoon oikeuttava diagnoosi tehdään kliinisten oireiden perusteella. Arvioinnissa huomioidaan, onko ajankohta tularemialle tyypillinen ja onko potilas altistunut tularemialle (hyttysen pistot).
• Diagnoosi varmistetaan useimmiten vasta-ainemäärityksellä. Vasta-ainepitoisuudet suurenevat vasta 1–3 viikon kuluttua kuumeen alusta. Pariseeruminäytteet otetaan 2–3 viikon välein. Tuoreen tartunnan kriteerinä on titterin kasvu. Diagnoosi on varma, jos titteri nousee nelinkertaiseksi.
• Olemassa on myös nukleiinihapon osoitustutkimus, jolla tartunta voidaan todeta nopeasti. Tutkimuksen saatavuus on kuitenkin rajallinen. Soveltuvia näytemateriaaleja NhO-tutkimukseen ovat esim. kudospala sairaalta alueelta tai märkäerite.
• Francisella tularensis voidaan erityistapauksissa viljellä kudospalasta, absessiontelon seinämästä tai märästä. Viljely on vaativaa, sen saatavuus on rajallinen, eikä negatiivista viljelyvastausta voi pitää poissulkevana. Tularemian mahdollisuudesta tulee informoida laboratoriota, koska tularemiaan voi liittyä laboratoriotartunnan riski.

Hoito

• Hoidoksi suositellaan siprofloksasiinia «Fluoroquinolones may be recommended for the treatment of tularaemia.»C (annos aikuisille 500 mg × 2) tai vaihtoehtoisesti doksisykliiniä (100 mg × 2). Siprofloksasiinin sijaan voidaan käyttää levofloksasiinia 500 mg × 1. Hoitoon voidaan käyttää myös gentamisiiniä (aikuisilla 5 mg/kg/vrk jaettuna yhteen tai kahteen annoskertaan). Hoitoaika on yleensä 10–14 vrk.
• Raskaana olevien mikrobilääkevalinnasta ei ole selvää konsensusta. Vaikeaoireinen tularemia voi toisaalta vaarantaa raskauden kulun. Ensisijaisena hoitona pidetään kuitenkin aminoglykosideja (tobramysiini tai gentamisiini). Konsultoi hoidosta infektiolääkäriä, jos aminoglykosideja ei voida käyttää.
• Lasten mikrobilääkehoito
  • Vaikka siprofloksasiinia ei virallisesti ole hyväksytty käytettäväksi lapsilla, sitä käytetään varmojen tularemiatapausten hoitoon myös imeväisiän ylittäneillä lapsilla. Lasten peroraalinen annos on 30 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen. Aikuisten annoksia ei tule ylittää, vaikka painon mukaan laskettu määrä tulisikin suuremmaksi!
  • Doksisykliiniä voidaan valmisteyhteenvedon mukaan käyttää 12 vuotta täyttäneillä ja myös 8–11-vuotiailla perustelluista syistä. Tätä nuoremmillakin (yli 2-vuotiailla) voidaan muiden hoitojen sijasta harkita doksisykliiniä, sillä tetrasykliineihin liitettyä pienten lasten hampaiden värjäytymisriskiä ei näyttäisi doksisykliinihoitoon liittyvän.
    • Doksisykliinin annos on 5 mg/kg kerran päivässä. Pienten lasten kohdalla ongelmana on sopivien kaupallisten lääkemuotojen puuttuminen, etenkin kun doksisykliinin juuttuminen ruokatorveen voi aiheuttaa limakalvovaurion.
  • Aminoglykosidi suonensisäisesti on myös lapsille mahdollinen hoito.
• Beetalaktaami-mikrobilääkkeet eivät tehoa.

Kuvat