Äkillinen ripulitauti matkailijalla

Keskeistä

• Kotimaassa saadun, äkillisesti alkavan ripulitaudin aiheuttaa useimmiten virus, mikrobilääkettä käyttäneellä joskus myös Clostridioides difficile.
• Heikon hygienian maissa matkustaneella ripulin (ns. matkaripuli) aiheuttajana on yleensä bakteeri, harvemmin virus tai loinen. Noin kolmanneksella matkailijoista todetaan enemmän kuin yksi bakteeripatogeeni.

Matkaripuli

Kliininen kuva

• Alkaa yleensä ensimmäisellä matkaviikolla.
• Kestää keskimäärin 3–5 vrk; 2–3 % tapauksista pitkittyy yli 2 viikkoon, 1–2 % jatkuu toista kuukautta.
• Lievä tai kohtalainen ja itsestään paraneva tauti > 90 %:ssa tapauksista; < 1 % vaatii sairaalahoitoa.
• Oireet
  • Vatsakivut 35–75 %:lla
  • Pahoinvointi 15–50 %:lla
  • Kuume 30 %:lla
  • Lihaskivut 25 %:lla
  • Invasiivisten bakteerien aiheuttama tauti usein vaikeampi kuin non-invasiivisten (vrt. salmonella-sepsis)
  • Alkueläimet vain harvoin äkillisen ripulin syynä
    • Cryptosporidium voi aiheuttaa rajun, jopa viikkoja kestävän vesiripulin.
    • Amebakoliitissa usein veriset ulosteet, oireet saattavat olla rajuja.
  • Ankara tauti voi johtaa dehydraatioon ja asidoosiin.
• Mahdollisia komplikaatioita
  • Reaktiivinen artriitti (salmonella-, shigella-, kampylobakteeri-infektiot) «Reaktiivinen niveltulehdus»7
  • Guillain-Barrén oireyhtymä (kampylobakteeri-infektio) «Polyradikuliitti»8
  • Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (EHEC-infektio)

Diagnostiikka

• Tauti paranee useimmiten nopeasti itsestään eikä bakteriologista diagnostiikkaa tarvita. Kaikilta potilailta ei siis ole tarpeen ottaa ulostenäytettä.
• Perustutkimuksena nukleiinihappojen osoitus
  • Geenimonistukseen perustuva ulostepatogeenien nukleiinihappojen osoituksen ja viljelyn yhdistelmä (F -BaktNhO) löytää patogeenin lähes 80 %:lta.
  • Näytteistä, joista on saatu nukleiinihappojen osoituksella positiivinen salmonella-, shigella-, yersinia-, kampylobakteeri- tai EHEC-tulos, tehdään viljely- ja tarvittaessa herkkyysmääritykset ilman erillistä pyyntöä.
  • Nukleiinihappojen osoitukseen perustuva menetelmä ei erota EIECiä ja shigellaa toisistaan. Shigella-infektion diagnoosi edellyttää positiivista viljelyvastausta.
  • Herkän nukleiinihappojen osoitustestin löydökset tulee suhteuttaa kliiniseen kuvaan; menetelmää ei käytetä oireettomien tutkimiseen.
• Muita akuutin taudin tutkimuksia oirekuvasta riippuen
  • Mikrobilääkitystä käyttäneeltä C. difficilen nukleiinihappojen osoitustesti F-CldTNhO. Tätä herkkää tutkimusta ei tarvitse tehdä oireettomille. Alle 2-vuotiailla C. difficile kuuluu suolen normaalimikrobistoon.
  • Vaikeassa vesiripulissa voidaan viljellä Vibrio cholerae (F-BaktNhO).
  • Akuutissa amebakoliitissa ulosteen amebavärjäys (F-AmebVr)
  • Pitkittyneessä, äkillisesti alkaneessa vesiripulissa syytä tutkia myös Cryptosporidium. Se voidaan todeta joko suoliston alkueläinten nukleiinihappojen osoitustutkimuksella (F-ParaNhO) tai värjäyksellä (F-CrypVr); Cryptosporidium-värjäyksessä (F-CryptVr) löytyy myös Cyclospora.
  • Loisia etsitään yleensä vasta ripulin pitkittyessä (esim. Giardia, Dientamoeba; ks. tarkemmin Pitkittyneet vatsavaivat matkailijalla «Pitkittyneet vatsavaivat matkailijalla»9).
• Serologisista menetelmistä (salmonella-, kampylobakteeri- ja yersinia-vasta-aineet) ei ole apua etiologian selvittelyssä taudin alkuvaiheessa.
• Tartuntatautiasetuksessa mainituissa riskitehtävissä (ks. alla) työskentelevien äkillinen ripuli tutkitaan ulosteviljelyllä. Ks. myös «Ruokamyrkytykset»6.
  • Yleisvaarallisista tartuntataudeista tulee tehdä tartuntatauti-ilmoitus (ks. alla). Ks. myös Tartuntatautien ilmoitusmenettely «Tartuntatautien ilmoitusmenettely»10.

Hoito evd

• Hoidon perusta: lepo ja nestehoito
• Nestehoito
  • Perustarpeen lisäksi korvattava oireiden (ripuli, oksentelu, kuume, hikoilu) takia menetetty nestemäärä, kuumassa ilmastossa useita litroja vuorokaudessa
  • Tee, pullovesi, laimea mehu, maito, tarvittaessa ripulijuoma Oral Rehydration Solution (ORS), joka on tarkoitettu elimistön kuivumisen ehkäisyyn ja hoitoon sekä suolatasapainon palauttamiseen.
  • ORS-liuoksen valmistaminen kotikonstein (WHO-liuos):
    • 1 teelusikallinen suolaa
    • 8 teelusikallista sokeria
    • sekoitetaan 1 litraan puhdasta vettä.
  • Trooppisilla alueilla apteekeissa myydään ORS-jauhepusseja. Pussin sisältö liuotetaan litraan pullovettä.
  • Erityisen tärkeä pienille lapsille ja vanhuksille, joilla tauti voi nopeasti johtaa kuivumiseen
• Oireenmukainen lääkitys
  • Loperamidi
    • Enintään pariksi vuorokaudeksi
    • Ei alle 12-vuotiaille
    • Aikuisen annostus: aluksi 4 mg ja sen jälkeen 2 mg jokaisen ripuliulosteen jälkeen; vuorokausiannos korkeintaan 12–16 mg
    • Aloitetaan varovasti, koska voi aiheuttaa ummetusta jo 6 mg:n kokonaisannoksella.
    • Ei potilaalle, jolla on kuumetta tai veriripulia (invasiivinen bakteeri mahdollinen), voi olla haitaksi.
  • Probioottien tehosta matkaripulin hoidossa ei ole näyttöä.
  • Ei hiilitabletteja, voivat mm. estää muiden lääkkeiden imeytymistä.
  • Mikrobilääkkeet
    • Ei rutiinihoitoon
    • Tarvitaan, jos korkea kuume, selvä veriripuli (paitsi jos EHEC), potilas huonokuntoinen, taudinkuva raju.
    • Tarvitaan, kun ripuloinnin voi odottaa pahentavan perussairautta (tulehdukselliset suolistosairaudet, immuunipuutos, sydämen vajaatoiminta, aiempi reaktiivinen artriitti ym.).
    • Jos mahdollista, odotetaan ulostetutkimuksen tulosta.
    • Shigelloosi hoidetaan oireisilla aina, koska infektoiva annos on pieni ja bakteeri tarttuu helposti. Tämä sääntö koskee vain viljelymenetelmällä varmistettua Shigellaa, sen sijaan nukeliinihappojen tunnistukseen perustuvan menetelmän tulos (EIEC / Shigella) tulee varmistaa viljelyllä.
    • Shigellan aiheuttama tauti paranee yleensä itsestään ja viljelyvastauksen valmistuessa potilas voi olla jo oireeton. Oireetonta ei tarvitse hoitaa mikrobilääkkein ellei kyse ole riskiryhmien (esim. päiväkotilapset, elintarviketyöntekijät) tartuntatautien torjunnasta. Koska shigella on yleisvaarallinen tartuntatauti, riskiryhmien hoidosta voi konsultoida kunnan tartuntatautilääkäriä.
    • Lääkehoitoa vaativan kampylobakteeri-infektion hoidoksi atsitromysiini
    • Empiirinen hoito, jos mikrobilääkehoito katsotaan tarpeelliseksi
      • Yleensä siprofloksasiini 500 mg × 2, hoitoaika 1–3 vrk (perussairauden indikaatiolla aloitettuna tarvittaessa pidempään) tai atsitromysiini 500 mg × 1, hoitoaika 1–3 vrk
      • Kaakkois-Aasiasta saadun taudin hoitona atsitromysiini 500 mg × 1, hoitoaika 1–3 vrk (kampylobakteeri yleinen, siprofloksasiiniresistenssi yleistä).
      • Raskaana olevalle keftriaksoni tai makrolidi
      • Sairaalahoitoa vaativan infektion hoidoksi keftriaksoni
• Yleislinjat mikrobilääkkeiden käytössä
  • Mikrobilääkkeitä on yleensä syytä välttää lievän ja keskivaikean taudin hoidossa – niistä voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Viljelyllä verifioitu shigelloosi ks. edellä.
  • Haittoja: antibioottiripuli; resistenttien suolistomikrobien kolonisaatio, näiden aiheuttamien infektioiden tai pitkittyneen kantajuuden lisääntynyt riski; mikrobilääkekuurin vaikutukset suolimikrobiston tasapainoon (näkyvät jopa vuosia); riski Clostridioides difficilen ylikasvun aiheuttamaan ripuliin ym.

Jälkiseuranta

• Vaaditaan, jos potilas toimii tehtävissä, joihin liittyy taudin tavallista suurempi leviämisvaara tai joissa sen seuraukset olisivat tavanomaista vakavammat.
• Tartuntatautilain (1227/2016) «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161227»1 ja -asetuksen (146/2017) «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2017/20170146»2 mukaan työnantajan on vaadittava työntekijältä luotettava selvitys siitä, ettei tällä ole salmonellatartuntaa, jos työntekijä on sellaisissa tehtävissä, joihin liittyy salmonellatartunnan tavallista suurempi leviämisvaara. Tämä koskee työntekijöitä, jotka toimivat:
  • elintarvikelaissa (23/2006) «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060023»3 tarkoitetussa elintarvikehuoneistossa tehtävässä, jossa hän käsittelee pakkaamattomia kuumentamattomina tarjoiltavia elintarvikkeita
  • maidon tuotantotilalla muissa maidonkäsittelytehtävissä kuin lypsytyössä, jos tila toimittaa maitoa meijeriin, jossa maitoa ei pastöroida.
• THL valmistelee ohjeistusta EHECin riskiryhmistä ks. ajankohtainen ohje THL:n sivuilta (ei saatavilla artikkelin julkaisupäivänä).
• Vatsatautia sairastava, joka kuuluu johonkin tartuntatautilaissa mainituista ryhmistä, ei saa palata tehtäviinsä (taudinaiheuttajasta riippumatta).
  • Jos ulostenäytteestä on todettu EHEC, salmonella tai shigella, työtehtäviin saa palata vasta, kun ulosteviljelynäytteet todetaan negatiivisiksi.
  • Jos ulostenäytteistä ei todeta EHECiä, salmonellaa tai shigellaa, työhönpaluu kahden oireettoman päivän jälkeen
  • Kampylobakterioosiin sairastuneet voivat jatkaa heti oireiden väistyttyä.
• Kontrollinäytteet vain tartuntatautiasetuksen mukaisiin riskiryhmiin kuuluvilta, muiden katsotaan parantuneen oireiden loputtua.
• Lääkärin tai hammaslääkärin tulee tehdä tartuntatauti-ilmoitus kaikista yleisvaarallisista ja valvottavista tartuntataudeista. Tämä koskee mm. alla mainittuja tartuntatauteja.
  • Kolera
  • Enterohemorraginen E. coli (EHEC) -enteriitti
  • Shigelloosi
  • Systeemiset taudit, joihin voi liittyä ripulia
    • A-hepatiitti
    • E-hepatiitti
    • Pikkulavantauti
    • Lavantauti
  • Tästä yleissäännöstä poiketen rotaviruksen aiheuttamasta ripulista ja muista salmonellan aiheuttamista taudeista kuin lavantaudista ja pikkulavantaudista vain laboratorio tekee ilmoituksen.
• Ks. myös artikkelit Ruokamyrkytykset «Ruokamyrkytykset»6 ja Tartuntatautien ilmoitusmenettely «Tartuntatautien ilmoitusmenettely»10.

Matkaripulilta suojautuminen

• Matkakohteen hygienia vaikuttaa taudin riskiin enemmän kuin matkailijan käyttäytyminen.
• Käsi- ja elintarvikehygieniasta pyritään huolehtimaan kaikissa tilanteissa.
• Kädet pestään saippualla tai käytetään desinfiointiainetta ennen ruoka-aineisiin koskemista ja syömistä sekä aina WC:ssä käynnin jälkeen «Interventions to promote hand washing reduce diarrhoea episodes by about 30% both in child day-care centres in high-income countries and among communities in low- and middle-income countries.»A.
• Ripulioireisen ei tulisi käsitellä yhteisiä elintarvikkeita.
• Turvallisia elintarvikkeita
  • Leipä ym. kuivat viljatuotteet
  • Itse kuoritut tuoreet hedelmät
  • Vastavalmistetut, kuumana tarjoillut, täysin kypsennetyt kala- ja liharuoat ja -keitot
  • Kuumana tarjoillut, keitetyt tai muuten kypsennetyt kasvikset
  • Pullotetut, mielellään hiilihappoiset juomat ja vesi
• Vältettäviä elintarvikkeita
  • Katukeittiöissä myytävät
  • Majoneesipohjaiset salaatit ja kananmunaa sisältävät ruoat
  • Kylmänä tai haaleana tarjottu riittämättömästi kypsennetty liha, kala tai muut merenelävät
  • Kylmät leikkeleet
  • Hedelmät ja vihannekset, joita ei voi itse pestä tai kuoria
  • Kylmät jälkiruoat
  • Pakkaamaton maito, kerma, jäätelö, voi, tuorejuustot
  • Vesijohtovesi ja virvokkeiden jääpalat
• Mikrobilääkitys
  • Ennaltaehkäisevää mikrobilääkitystä ei suositella.
  • Vain erityisryhmille varalle mukaan mikrobilääkekuuri ja ohjeet itsehoidon aloittamiseen, jos oireita ilmaantuu (esim. potilaat, joilla on merkittävä immuunipuutos, vaikea sydämen vajaatoiminta, aiempi reaktiivinen artriitti «Reaktiivinen niveltulehdus»7)
• Probiootit
  • Ehkäisevä teho varsin heikko (8 %), ei suositella rutiininomaisesti.

Rokotukset matkaripulin ehkäisyssä

• Tavanomaista matkaripulia vastaan ei ole rokotetta.
• Suun kautta annettava kolerarokote
  • Suojaa koleralta, joka vain harvoin aiheuttaa tavallisen matkailijan ripulin «Oral killed whole cell vaccines are effective and appear to prevent 50 to 60% of cholera episodes during the first two years compared with placebo.»B.
  • Kolerarokotetta suositetaan koleran endeemisille tai epideemisille alueille huonon hygienian oloihin matkustaville (vrt. pakolaisleirit).
  • Suojaa ristireaktion kautta myös osalta ETEC-kannoista; rokotteen indikaatioihin ei Suomessa kuitenkaan sisälly matkaripulin ehkäisy.
• Suun kautta annettava lavantautirokote «Typhoid vaccines are efficacious against typhoid fever.»A
  • Immunologisten tutkimusten mukaan saattaa suojata lavantaudin lisäksi osittain pikkulavantaudilta ja tavallisimmilta ripuli-salmonelloilta; matkaripulin ehkäisy ei kuulu rokotteen indikaatioihin.