Takaisin Tulosta

Kliininen rasituskoe

Lääkärin käsikirja
30.11.2022 • Viimeisin muutos 25.9.2023
Jari Laukkanen

Keskeistä

  • Kliinisen rasituskokeen avulla voidaan tutkia kardiorespiratorista suorituskykyä. Tutkimus tehdään yleisimmin polkupyöräergometrilla, ja se voidaan toteuttaa hyvin avoterveydenhuollossa.
  • Rasituskoetta voidaan käyttää sepelvaltimotaudin diagnostiikassa, rytmihäiriöiden diagnostiikassa ja hoitovasteen arvioinnissa sekä toimintakyvyn ja ennusteen arvioinnissa.
    • Etenkin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa sairauden ennakkotodennäköisyydellä on suuri merkitys kliinisen rasituskokeen tuloksia tulkittaessa. Tämän takia oireet ja riskitekijöiden kartoitus ovat keskeisiä, kun arvioidaan tutkimuksen indikaatioita.
  • Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi tärkeää informaatiota
    • oireiden yhteydestä rasitukseen
    • suorituskyvystä
    • verenpaineen rasitusvasteesta
    • sykkeen käyttäytymisestä
    • mahdollisista rytmihäiriöistä
    • ennusteesta.

Tutkimuksen aiheet

  • Rintakipu, hengenahdistus tai poikkeava väsyminen ja huonovointisuus rasituksessa, kun sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suurentunut (15–85 %)
  • Äkillinen sepelvaltimokohtaus/rintakipu
    • Varhaisen rasituskokeen tarve on hyvin vähäinen, koska kaikille toimenpiteeseen soveltuville sydäninfarktipotilaille tehdään sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja revaskularisaatio (pallolaajennus tai ohitusleikkaus).
    • Ellei äkillisen rintakivun yhteydessä todeta EKG-muutoksia eikä sydänlihaksen merkkiainepäästöä, mutta sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suurentunut (> 15 %), tehdään harkinnan mukaan joko kliininen rasituskoe tai muu kuvantaminen, jos angiografiaa ei ole ohjelmoitu suoraan (kiireettömästi).
  • Suorituskyvyn määrittäminen työkyvyn arvioimiseksi
    • Rasituskoe tehdään optimaalisen lääkehoidon aikana.
  • Rytmihäiriöiden selvittely
    • Rasitukseen liittyvien rytmihäiriöiden tai synkopeen selvittely
    • Epäily syketaajuuden riittämättömästä noususta rasituksessa (johtoratojen sairaudet)
    • Sykekontrollin (kammiovasteen) riittävyys tai liiallisuus eteisvärinässä
    • Poikkeavan runsaana ilmenevän lisälyöntisyyden tutkiminen
  • Läppävikojen yhteydessä suorituskyvyn ja hemodynamiikan arviointi rasituksessa
  • Kuntoutuksen vasteen arviointi
  • Oireettomilla yli 40-vuotiailla miehillä harkinnan mukaan
    • tietyissä ammattiryhmissä
    • jos sepelvaltimotaudin riskitekijöitä on runsaasti ja potilaalla on riskiammatti
    • jos aiemmin liikuntaa harrastamaton aloittaa rasittavan liikunnan.

Ongelmalliset tulkintatilanteet

  • Kun kliinistä rasituskoetta käytetään sepelvaltimotaudin diagnostisena testinä, koe suoritetaan ennen rintakipua estävän lääkityksen (pitkävaikutteiset nitraatit ja beetasalpaajat, tietyt kalsiumkanavan salpaajat) aloittamista tai lääkitys keskeytetään 3–5 puoliintumisaikaa ennen tutkimusta (usein 2 vrk:ksi).
  • Sepelvaltimotaudin diagnostiikassa digoksiini tulisi keskeyttää 7–10 vrk ennen rasituskoetta. Tämä ei ole kuitenkaan aina mahdollista.
  • Jos tutkittava ei kykene polkemaan pyörää, voidaan tehdä sairaalatutkimuksena farmakologinen rasitus, johon liitetään sydämen isotooppiperfuusiokuvaus tai kaikututkimus.
  • Selvästi poikkeava lepo-EKG: tutkimusta ei suositella tehtäväksi diagnostisessa tarkoituksessa
    • LBBB
    • WPW-oireyhtymä
    • Yli 1 mm:n ST-lasku levossa (merkittävä LVH)
    • Pysyvä kammiotahdistus
  • Muita tilanteita
    • Sepelvaltimotaudin diagnostiikka naisilla, joilla on atyyppisiä tai toiminnallisia sydänvaivoja
    • Lääkityksessä digitalis, fentiatsiinit (ST-muutokset)

Vasta-aiheet

Ehdottomat

Suhteelliset

  • Hoitamaton, nopea eteisvärinä
    • Eteisvärinä voi olla myös rasituskokeen aihe epäiltäessä joko liian hidasta tai nopeaa kammiovastetta rasituksessa.
  • Korkea verenpaine (systolinen paine > 220 ja/tai diastolinen paine > 120 mmHg)
  • Keuhkojen vajaatoiminta (pO2 alle 8 kPa tai pCO2 yli 6 kPa)
  • Hoitamaton tai vaikea astma «Astman pitkäaikaishoito»10 tai COPD «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»11
  • Muu kokeen täysipainoista suorittamista estävä fyysinen tai psyykkinen syy

Suoritus

  • Iänmukainen tavoitesyketaajuus määritetään laskemalla: 220 – ikä; tämä on yksi yleisimmin käytetyistä tavoitesykkeen laskutavoista.
  • Tutkimuksessa pyritään iän mukaiselle tavoitesyketasolle, koska sillä on merkitystä rasituskokeen tulosten tulkinnassa. Rasituskoe pyritään tekemään maksimaalisena ja oirerajoitteisena.

Kuormitusportaat

  • Ramppiohjelmassa aloituskuorma valitaan yksilöllisesti potilaan iän, sukupuolen, pituuden ja painon sekä arvioidun suorituskyvyn mukaan (yleensä 10–20 W).
    • Kokeen aikana kuormitusta lisätään minuutin välein aloituskuorman määrällä.
    • Valitun ramppiohjelman tavoitteena on maksimaalisen kuormituksen saavuttaminen 8–12 min:ssa.
    • Pienempiä kuorman nostoja (10–15 W) suositaan, mikäli ennen testiä suorituskyky arvioidaan alentuneeksi (esim. iäkkäät).
  • Vaihtoehtoisesti 50 W:n välein miehille, 40 W:n välein naisille ja 25 W:n välein huonokuntoisille tai iäkkäille, jolloin kuormaporras nousee 3 min:n välein. Suuret kuorman nostot voivat olla ongelmallisia, eikä siten suositeltavia kuormaportaita iäkkäille ja huonokuntoisille.
  • Palautumisvaiheen seuranta on yleensä 5 min, jota jatketaan tarpeen mukaan (ST-lasku, rytmihäiriöt, rintakipu).

Syke

  • Sykettä rekisteröidään koko tutkimuksen ajan.
  • Yleisesti käytössä olevaa määritelmää ”85 % iän perusteella lasketusta maksimisykkeestä (220 – ikä)” ei pidä käyttää yksinomaisena kokeen maksimaalisuuden eikä varsinkaan sen keskeyttämisen perusteena.
  • Tiheä syke ennen kuormitusta liittyy usein tutkimustilanteen jännittävyyteen.

EKG

  • Suositaan jatkuvaa EKG-rekisteröintiä.

Verenpaineen mittaus

  • Potilaan maatessa
  • Potilaan istuessa pyörällä
  • Rasituksen aikana joka toisen minuutin lopussa (tarvittaessa useammin)
  • Heti rasituksen jälkeen
  • Palautumisvaiheen aikana ainakin 1 ja 3 min:n jälkeen

Hengitystaajuus

  • Hengitystaajuutta seurataan kokeen aikana.

PEF- tai FEV1-mittaus

  • Kokeen alussa
  • Heti rasituksen jälkeen
  • Palautumisen jälkeen

Keskeyttämisen aiheet

  • Potilaan tuntemukset
    • Poikkeava väsymisen tunne
    • Vaikea hengenahdistus
    • Voimakas rintakipu
    • Raajojen voimakas väsyminen
    • Voimakas pohjekipu (klaudikaatio)
    • Huimaus, tajunnan hämärtyminen tai pahoinvointi
  • Suorittajan havainnot
    • Kun haettu tieto saavutettu
    • EKG:n tai verenpaineen teknisesti huono mittaus
    • Reilu ST-välin lasku (2–)4 mm
    • ST-välin nousu ≥ 2 mm infarkti-Q-aallon yhteydessä, muulloin nousu ≥ 4 mm (harvinainen löydös)
    • Ataksia (huono koordinaatio)
    • Systolisen verenpaineen lasku > 20 mmHg (ehdoton) tai systolisen verenpaineen nousun puuttuminen
    • Kammiotakykardia
    • Nopea supraventrikulaarinen takykardia tai liian nopea eteisvärinä
    • III asteen eteis-kammiokatkoksen ilmaantuminen (ehdoton), II asteen eteis-kammiokatkoksen ilmaantuminen tai vaikea bradykardia
    • Valtimoveren happikyllästeisyys laskee alle 90 %:n.
    • Ihon muuttuminen kalpean harmaaksi tai syanoottiseksi
    • Verenpaineen nousu
      • Systolinen yli 280 mmHg
      • Diastolinen yli 130 mmHg
  • Varhaisen rasituskokeen yhteydessä muuten kuten yllä, mutta
    • systolisen paineen nousu yli 200 mmHg:n
    • pulssin nousu yli 150/min (beetasalpaajalääkityksen aikana yli 130/min)

EKG-muutosten tulkinta ja mittaaminen

ST-välin lasku

  • Mitataan
    • kytkennästä, jossa ST-lasku on suurin kokeen lopussa
    • EKG:n vaakasuoralta alueelta
    • vähintään kolmesta kompleksista
    • yleensä rintakytkennöistä (V1–V6).
  • Perustaso on PQ-välin loppukohdan taso.
  • Mittauskohtia ovat 0.08 ja 0.06 s J-pisteestä (J- eli junktiopiste on se kohta EKG-nauhassa, jossa S-aalto muuttuu ST-segmentiksi; on usein ”melkein kulma”).
  • ST-laskutyypit (ks. kuva «»1)
    • Junktionaalinen (nopeasti nouseva)
    • Hitaasti nouseva
    • Vaakasuora (horisontaalinen)
    • Laskeva

Poikkeava muutos (iskemiaan viittaava)

  • ≥ 1 mm:n ST-lasku 0.08 s J-pisteestä (sykkeen ollessa yli 130/min ST-lasku mitataan 0.06 s J-pisteestä)
  • Luotettavin (merkitsevin) on rasituksessa ilmaantuva ST-tason lasku, joka normaalistuu palautumisen aikana. Tarvittaessa seurantaa jatketaan pidempään (yli 5 min).
  • Testissä ilmenevä sydänperäinen oire ja samanaikainen ST-lasku
  • Huomioitavaa, että iskemiaan viittaava ST-lasku ei yleensä häviä välittömästi rasituksen loputtua.

Syketaajuuden nousua / ST-välin laskua vähentäviä tekijöitä

Tulkinta

  • Jotta normaaliksi jäävän tuloksen tulkinta olisi luotettava, rasituskokeen aikana pyritään saavuttamaan vähintään 85 % iänmukaisesta maksimisyketaajuudesta edellyttäen, että muita keskeytyksen aiheita ei tule esille sitä ennen.
  • Maksimaalista suorituskykyä rajoittavat tekijät tulee aina huomioida ja raportoida. Submaksimaalisesta rasituskokeesta tehtävät johtopäätökset ovat epäluotettavia.
  • Beetasalpaajat vaikuttavat sykkeen käyttäytymiseen. Huomattava, että niitä ei lopeteta, jos sepelvaltimotauti on tiedossa testiä edeltävästi tai rasituskokeen tarkoitus on muu kuin sepelvaltimotaudin diagnostiikka.

Suorituskyky (Wmax)

  • Wmax = teho viimeistä edellisellä portaalla + kuorman lisäyksen osa, joka vastaa toteutunutta portaan kestoa (esim. koe keskeytyy 150 W:n portaalla 2 min:n kohdalla: 100 W + 2/3 × 50 W = 133 W).
  • Ergometrinen suorituskyky = Wmax/paino (kg); viitearvot: ks. Kardiologia-oppikirjan taulukko «https://www.oppiportti.fi/oppikirjat/kar01423#T1»1.
    • < 1 W/kg tai < 5 MET: vaikea sairaus, huono ennuste
    • 2–3 W/kg tai 8–10 MET: kohtalaisen hyvä ennuste lääkehoidolla ilman invasiivisia toimenpiteitä
    • > 3 W/kg: hyvä ennuste, EKG-muutoksilla vähäisempi merkitys
  • MET eli metabolinen ekvivalentti on lepohapenkulutuksen kerrannaisten määrä maksimirasituksessa.
  • Esimerkkejä mitatun suorituskyvyn ja erilaisten liikunta- ja työsuoritusten vaatiman energiankulutuksen vastaavuuksista: ks. Kardiologia-oppikirjan taulukko «https://www.oppiportti.fi/oppikirjat/kar01422#T1»2.

Poikkeavasti kiihtyvä pulssi

  • Huono kardiorespiratorinen kunto ja ylipaino
  • Sydämen vajaatoiminta
  • Anemia
  • Piilevä infektio
  • Hypertyreoosi
  • Sympatikotonia
  • Eteisvärinärytmi, muu rytmihäiriö

Poikkeavan hitaasti kiihtyvä pulssi

  • Vaimea sykkeen nousu (kronotrooppinen inkompetenssi) on poikkeava löydös maksimaalisessa rasituskokeessa.
  • Sinussolmukkeen sairaus
  • Sydämen johtumishäiriö
  • Syketaajuuden nousua vaimentava lääkitys (beetasalpaaja)
  • Hyvä kardiorespiratorinen kunto voi ilmetä hitaana sykkeen nousuna (submaksimaalisella kuormitustasolla).

Verenpainereaktio rasituksessa

  • Normaali verenpainevaste
    • Systolinen paine nousee 200 mmHg:n tasolle.
    • Diastolinen paine ei muutu tai nousee vähän.
  • Poikkeava verenpainevaste
    • Systolisen paineen lasku tai puuttuva nousu (viittaa vaikeaan sydänlihaksen iskemiaan, sydämen vasemman kammion vajaatoimintaan, aorttastenoosiin tai verenpainelääkityksen vaikutukseen)
    • Verenpaine on syytä mitata toistetusti, jos epäillään poikkeavaa verenpainevastetta.
  • Verenpainetautiin voi viitata
    • systolisen paineen nousu yli 240 mmHg:n
    • diastolisen paineen nousu yli 100 mmHg:n
    • hidas verenpaineen palautuminen rasituksen jälkeen.

Hengitystiheys

  • Yli 40/min on poikkeava.

Diagnostiset päätelmät

Normaalilöydös

  • Maksimaalinen tai submaksimaalinen pulssitaso saavutettu
  • Ei ST-muutoksia
  • Junktionaalinen ST-lasku (nopeasti ylöspäin viettävä ST-lasku, ks. kuva «»1); tavataan etenkin naisilla ja usein suurella syketaajuudella.
  • Pelkkä T-inversio
  • Yksittäiset lisälyönnit, lyhyet eteisarytmiat
  • Normaalilöydös ennustaa pientä sydäntapahtumien vaaraa.
  • Rasituskokeen matalahko sensitiivisyys lisää väärien negatiivisten tulosten määrää erityisesti potilailla, joilla sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri (> 65 %) ja joilla on tyypillisiä rintakipuoireita tai korkean riskin merkkejä.
    • Tällöin tulee harkita erikoislääkärin konsultaatiota lisätutkimusten tekemiseksi, vaikka poikkeavia löydöksiä ei ilmaantuisikaan kokeen aikana.

Poikkeava löydös sepelvaltimotaudin (iskemia) diagnostiikassa

  • ST lasku > 1 mm 0.08 tai 0.06 sekuntia J-pisteestä mitattuna (kuva «»1)
    • Mitä varhaisemmin ST-muutokset ilmaantuvat, mitä syvempiä ne ovat ja mitä useammassa kytkennässä niitä esiintyy, sitä laaja-alaisempi sydänlihasiskemia todennäköisesti on kyseessä.
    • Useita minuutteja rasituksen loputtuakin jatkuva iskeeminen ST-lasku viittaa merkittävään sepelvaltimotautiin.
    • Pelkästään korkealla syketaajuudella ilmaantuva ja heti rasituksen lopettamisen jälkeen nopeasti häviävä, ylöspäin viettävä ja lievä ST-lasku saattaa olla väärä positiivinen löydös.
    • Naisilla lievä muutos (0.5–1 mm:n ST-lasku) ei yleensä viittaa sepelvaltimotautiin. Toisaalta suurempi ST-muutos on todennäköisemmin iskemiaan liittyvä. Ennakkotodennäköisyys vaikuttaa aina ST-välin arvioon.
  • Alentunut suorituskyky mitattuna joko maksimaalisella syketaajuudella, kokonaissuorituskyvyllä tai metabolisina ekvivalentteina (MET)
  • Rasituskokeessa todettu huono suorituskyky on vahva ennustetta heikentävä, sydäntapahtuman vaaraan liittyvä tekijä.
  • Angina pectoris -kivun ilmaantuminen rasituksessa matalalla kuormituksella ja syke-painetulolla
  • Systolinen verenpaine nousee poikkeavan korkealle tai ei nouse lainkaan tai laskee rasituksessa.
    • Verenpaineen lasku voi olla vaikean sydänlihasiskemian merkki.
    • Poikkeavan korkea verenpaineen nousu voi ennustaa sydäntapahtumien vaaraa (kuten lepoverenpaine, ks. edellä).
  • Rasituksessa esiin tuleva runsas eteis- tai kammioperäinen lisälyöntisyys tai takykardia voi olla viite sydänlihasiskemiasta.
    • Vaatii yleensä lisätutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Laukkanen J, Nieminen T. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, Junttila J, Laine M, Lommi J, Raatikainen P, Saraste A (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, 2023 (painossa).
  2. Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 17.11.2022). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50102»3
  3. Laukkanen JA, Isiozor NM, Kunutsor SK. Objectively Assessed Cardiorespiratory Fitness and All-Cause Mortality Risk: An Updated Meta-analysis of 37 Cohort Studies Involving 2,258,029 Participants. Mayo Clin Proc 2022;97(6):1054-1073. «PMID: 35562197»PubMed
  4. Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477. «PMID: 31504439»PubMed
  5. Rissanen A-P, Laukkanen J. Kuormituskoe modernin kuvantamisen aikakaudella. Duodecim 2019;135(4):343-51 «Kuormituskoe modernin kuvantamisen aikakaudella (4/2019)»12
  6. Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K, Kervinen K, Poutanen T, Raatikainen P. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa - Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus. Suom Lääkäril 2016;71(9):633-640 «Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa - Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus (9/2016)»13
  7. Ross R, Blair SN, Arena R ym. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016;134(24):e653-e699. «PMID: 27881567»PubMed
  8. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P ym. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128(8):873-934. «PMID: 23877260»PubMed