Takaisin Tulosta

Myokardiitti (sydänlihastulehdus)

Lääkärin käsikirja
17.8.2022 • Viimeisin muutos 17.8.2022
Jyri Lommi ja Jukka Lehtonen

Keskeistä

  • Myokardiitti on erotettava akuutista välitöntä hoitoa vaativasta ST-noususydäninfarktista ja toisaalta sympatikotonian aiheuttamista viattomista EKG-muutoksista.
  • Myokardiitin diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, EKG- ja laboratoriolöydöksiin sekä muiden syiden poissulkuun. Epäselvissä tilanteissa ja vaikeissa tautimuodoissa saatetaan tarvita sydämen kuvantamista MRI:llä ja kudosnäytteen ottoa (sydänlihasbiopsiaa).
  • Erikoissairaanhoidon päivystyksellistä arviota tarvitaan, jos potilaalla on vaikeita kipuja, takykardioita tai tajunnanmenetys, bi- tai trifaskikulaariblokki, sydämen vajaatoiminta tai merkkejä sydänlihasvauriosta (TnT, TnI).
  • Avohoidossa voidaan seurata oireettomia tai lieväoireisia potilaita.

Määritelmä

  • Myokardiitti ja perikardiitti ilmenevät usein samanaikaisesti, jolloin käytetään myoperikardiitti- tai perimyokardiitti-nimityksiä.
  • Sydänlihastulehdus liittyy yleisimmin akuuttiin infektioon, sen välittömään jälkitilaan, muuhun systeemisairauteen, tai sen syy voi olla myös tuntematon. Myokardiitti voi liittyä
    • virusinfektioon (esim. Coxsackie B4 tai B5, influenssa A tai B, Epstein–Barrin virus, sytomegalo-, parvo- tai adenovirus, herpesvirus 6 ja koronavirusinfektio [COVID-19])
    • mykoplasma-, klamydia- tai streptokokki-infektioon
    • borrelioosiin (Lymen tautiin) «Lymen borrelioosi»1
    • eosinofiilisiin tiloihin «Eosinofilia»2
    • jättisolumyokardiittiin, sarkoidoosiin «Sarkoidoosi»3
    • solunsalpaajiin
    • sydämensiirteen hyljintäreaktioon
    • sädehoidon jälkitilaan sädehoitokentän osuttua sydämen alueelle «Sädehoitoon liittyvät haitat»4.
  • Myokardiitti voi olla akuutti tai krooninen. Akuutti myokardiitti voi liittyä muuallakin elimistössä todettavaan infektioon tai olla infektion ainoa ilmenemismuoto. Krooninen myokardiitti voi manifestoitua dilatoivan kardiomyopatian taudinkuvalla «Dilatoiva (laajentava) kardiomyopatia»5.

Oireet

  • Rintakivut, rytmihäiriöt, hengenahdistus tai yllättäen ilmaantunut sydämen vajaatoiminta etenkin infektiolöydösten ohessa tai sairastetun infektion jälkeen
  • Heikentynyt suorituskyky, takykardia, rytmihäiriöt (kammioarytmiat), tajunnanmenetys
  • Lievät myokardiitit eivät välttämättä ole oireisia.

Löydökset

Status

  • Kliiniset löydökset voivat olla vähäisiä.
  • Lisälyöntisyyttä ja takykardiaa voi esiintyä.
  • Vaikeaan taudinkuvaan liittyy sydämen vajaatoiminta.

EKG

  • ST–T-segmentin vaiheittaiset muutokset
    • Ensivaiheessa ovat ST-segmentin laaja-alaiset nousut mahdollisia; niitä seuraa muutaman päivän jälkeen T-aallon kääntyminen negatiiviseksi.
    • Pelkät T-aallon muutokset (T-inversiot)
  • EKG-muutos voi muistuttaa akuuttia sydäninfarktia, mutta ST-muutokset eivät yleensä noudata tyypillisiä sepelvaltimoiden suonitusalueita. Myokardiitin ja sydäninfarktin erottaminen ei välttämättä ole mahdollista EKG:n perusteella.
  • Leveäkompleksiset takykardiat (kammioarytmiat)
  • Eteis-kammiojohtumisen häiriöt (RBBB, LBBB, kolmannen asteen eteiskammiokatkos)
  • Myokardiitissa EKG voi olla myös täysin normaali.

Thoraxröntgenkuva

  • Sydämen koko suurenee ja verekkyys korostuu vaikeassa myokardiitissa.
  • Voi antaa vihjeen infektioetiologiasta.

Laboratoriotutkimukset

  • Sydänlihasvaurion merkkiaineiden (TnT, TnI) pitoisuudet ovat usein suurentuneet akuuttivaiheessa, kun EKG:ssä todetaan muutoksia, etenkin ST-segmentin nousuja. Merkkiaineet yleensä normaalistuvat viikossa. Aina merkkiainepitoisuudet eivät välttämättä suurene.
  • Suurentuneeksi jäävä sydänlihasvaurion merkkiainepitoisuus viittaa vaikeaan tautimuotoon.
  • TVK (eosinofilia), proBNP tai BNP (vajaatoiminta ja takykardia voivat nostaa pitoisuuksia), CRP, yleisinfektion yhteydessä etiologian mukaisia vasta-ainemäärityksiä, viruseristys eritteistä

Sydämen kaikukuvaus

  • Sydämen kaikukuvauslöydös voi olla myokardiitissa normaali.
  • Alueittaiset liikehäiriöt, kuten hypokinesia ja sydänlihaksen turvotus, ovat mahdollisia. Käytännössä näiden havaitseminen voi olla joskus vaikeaa.
  • Systolinen funktio voi olla normaali, sen sijaan diastolinen funktio voi olla heikentynyt.
  • Vasemman kammion laajeneminen ja laaja-alainen supistusvireyden heikkeneminen vaikeissa muodoissa
  • Perikardiaalista nestekertymää, jos samanaikaisesti perikardiitti

Muut

  • Varjoainetehosteinen sydämen magneettikuvaus
    • Voi paljastaa paikalliset tulehdusalueet.
      • Turvotus, T2-signaalin voimistuminen, jälkitehostuma
    • Sydämen sisäiset trombit
  • Endomyokardiumbiopsiaa on harkittava potilaalla, jolla
    • alentunut vasemman kammion toiminta, kammioarytmioita tai johtumishäiriö
    • paikallisia seinämäohentumia
    • magneettikuvaus näyttää laaja-alaista sydänlihasvauriota
    • viitteet etenevästä tai jatkuvasta sydänlihasvauriosta (selvästi viitearvot ylittävä TnI tai TnT)
    • systeeminen eosinofilia.

Erotusdiagnoosi

  • Myokardiittiin liittyvä kipu, sydänlihasvaurion merkkiaineet ja ST-segmentin nousu voivat simuloida sydäninfarktia. Angiografia antaa selkeän vastauksen.
  • Erotukseksi infarktista myokardiitissa
    • potilas on useimmiten nuori mies
    • sepelvaltimotautianamneesi puuttuu
    • Q-aaltoja kehittyy harvoin
    • ST-muutoksia voi esiintyä useissa kytkennöissä; nämä eivät vastaa tyypillisiä sepelvaltimoiden suonitusalueita
    • ST-nousua esiintyy myös V4–V6-kytkennöissä
    • resiprokaalinen ST-segmentin lasku puuttuu (paitsi aVR ja V1).
  • Sympatikotoniaan ja dystoniaan liittyy usein takykardiaa ja EKG:n T-muutoksia. Beetasalpaaja korjaa nämä mutta ei myokardiitin tai minkään muun orgaanisen taudin aiheuttamia.
  • Urheilijan sydän tai EKG:n varhainen repolarisaatio voi simuloida myokardiittilöydöksiä; kaikukardiografia ja EKG:n seuranta ratkaisevat.

Hoito evd

Akuuttivaihe

  • Päivystysluonteisesti sairaalatarkkailuun on ohjattava oireinen potilas, jolla on selvät EKG-muutokset, suurentuneet sydänlihasvaurion merkkiainepitoisuudet (TnT, TnI), kammioarytmioita, johtumishäiriöitä tai merkkejä sydämen vajaatoiminnasta. Merkittävien ja hoitoa vaativien kammioarytmioiden määrä on suurin heti taudin ensi päivinä.
  • Rintakipua voidaan lievittää tilapäisesti käytettävällä tulehduskipulääkkeellä. Rutiininomaiseen tai jatkuvaan tulehduskipulääkkeiden käyttöön ei ole kuitenkaan perusteita.
  • Vaikeaan kipuun voidaan käyttää sairaalassa opioideja.
  • Infektio hoidetaan mikrobilääkkein, jos taudinaiheuttaja on tiedossa. Mikrobilääkehoito ei rutiininomaisesti kuulu myokardiitin hoitoon.
  • Arvioidaan, onko indikaatiota kajoaville tutkimuksille (sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, sydänlihasbiopsia).
  • Avohoidossa voidaan seurata oireettomia tai lieväoireisia potilaita, joilla ei ole merkittäviä sydänlöydöksiä ja joiden myokardiittiepäily perustuu lähinnä vähäisiin EKG-muutoksiin. Tilanne on hyvä kontrolloida esim. 1–2 viikon välein n. 2 kk:n ajan sekä sydänoireiden ilmaantuessa.

Toipumisvaihe

  • Kovan fyysisen rasituksen välttäminen on aiheellista, kunnes lepo-EKG ja troponiinipitoisuudet ovat normaalistuneet, mihin tyypillisessä myoperikardiitissa kuluu 2–3 kk. Urheileville on syytä tehdä rasituskoe tässä vaiheessa.
  • Kilpaurheilijalla harjoittelun ja kilpailutoiminnan pariin palaaminen arvioidaan yksilöllisesti. Arvioinnissa huomioidaan myokardiitin voimakkuus ja kesto, kuvantamistutkimusten löydökset (sydämen kaikututkimus, sydämen magneettitutkimus) sekä EKG:n, kliinisen kuormituskokeen ja 24 t:n EKG-rekisteröinnin tulokset.
  • Infektiomyokardiitti paranee yleensä täydellisesti.
  • Nykykäsityksen mukaan infektion aiheuttaja (virus) voi joissakin tapauksissa jäädä sydänlihakseen ja johtaa dilatoivan kardiomyopatian «Dilatoiva (laajentava) kardiomyopatia»5 kaltaiseen taudinkuvaan kuukausia tai vuosia myöhemmin.

Kirjallisuutta

  1. Kytö V, Lehtonen J, Lommi J. Myokardiitti. Kirjassa: Airaksinen J ym. (toim.). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2016, s. 880-889.
  2. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E ym. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34(33):2636-48. «PMID: 23824828»PubMed
  3. Ammirati E, Cipriani M, Moro C ym. Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients With Acute Myocarditis: Multicenter Lombardy Registry. Circulation 2018;138(11):1088-1099. «PMID: 29764898»PubMed
  4. Pelliccia A, Sharma S, Gati S ym. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42(1):17-96. «PMID: 32860412»PubMed