Takaisin Tulosta

Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta

Lääkärin käsikirja
5.6.2023 • Viimeisin muutos 5.6.2023
Maarit Venermo

Keskeistä

  • Yleinen sairaus, johon ei ole perussyyhyn vaikuttavaa parantavaa hoitoa
  • Pintalaskimoiden vajaatoiminta on yleisintä. Sen tavallisin näkyvä merkki ovat suonikohjut, joita ei kuitenkaan esiinny kaikilla.
  • Syvien laskimoiden vajaatoiminta on harvinaisempaa ja usein seurausta sairastetusta syvästä laskimotukoksesta.
  • Väridoppler-dupleksitutkimus on ensisijainen diagnostinen menetelmä ja aivan välttämätön toimenpiteiden suunnittelussa.
  • Polikliiniset ja laskimonsisäiset hoitomuodot soveltuvat valtaosalle potilaista. Lämpökatetriablaation pitkäaikaistulokset ovat vaahtoskleroterapiaa paremmat.

Epidemiologia

  • Pintalaskimoiden vajaatoimintaa esiintyy n. 30–40 %:lla länsimaisessa aikuisväestössä.
  • Jopa 80 %:lla työikäisistä esiintyy lieviä ihonalaisia laskimolaajentumia ja/tai teleangiektasioita.
  • Riskitekijöitä ovat ikääntyminen, naissukupuoli, raskaudet ja sairauden esiintyminen suvussa.
  • Ilmaantuminen tai paheneminen raskausaikana on tavallista.

Etiologia

  • Laskimoiden vajaatoiminnan perimmäiset syyt ja mekanismit ovat tuntemattomia.
  • Kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa raajaan muodostuu laskimohypertensio, joka voi johtua
    • laskimoläppien vajaatoiminnasta
    • laskimoiden tyhjenemisesteestä (pysyvä tukos syvässä järjestelmässä)
    • lihastoiminnan häiriöstä (vähäinen liikkuminen, jäykkä nilkkanivel, huonosti toimiva pohjelihas)
    • kohonneesta intra-abdominaalialueen paineesta (lihavuus).
  • Keskeinen laskimopainetta nostava tekijä on refluksi eli takaisinvirtaus.
  • Pitkään jatkunut laskimohypertensio voi aiheuttaa säären ja nilkan alueen ihomuutoksia ja laskimoperäisen säärihaavan.
    • Ilmeisesti myös imutiet voivat tällöin vaurioitua, mikä voi johtaa niiden sekundaariseen vajaatoimintaan ja sekaturvotukseen.
  • Syvien laskimoiden vajaatoiminta on useimmiten seuraus sairastetusta syvästä laskimotukoksesta (posttromboottinen oireyhtymä) ja on oireiltaan keskimäärin hankalampi kuin pintalaskimovajaatoiminta.

Oireet, löydökset ja tutkiminen

  • Tavallisimmat oireet ja löydökset
    • Alaraajojen turvotus (pahenee usein päivän mittaan)
    • Särky
    • Painon ja kiristyksen tunne
    • Kutina
    • Näkyvät suonikohjut
    • Säärihaava
    • Jalan kramppaaminen öisin
  • Selvitä aikaisemmin sairastetut laskimotukokset (pinnalliset ja syvät) ja aikaisemmat laskimoleikkaukset.
  • Kliininen tutkimus tehdään potilaan seistessä.
    • Teleangiektasiat, suonikohjut ja niiden laaja-alaisuus (näkyviä suonikohjuja ei aina ole)
    • Turvotus
    • Laskimovajaatoimintaan liittyvät ihomuutokset (kuvat «»1 «»2 «»3)
      • Hyperpigmentaatio yleensä säären alaosassa mediaalisesti
      • Hilseilevä ihottuma, varikoottinen ekseema
      • Lipodermatoskleroosi eli ihonalaiskudoksen kovettuminen voi olla palpoitavissa säärellä, ja se voi aiheuttaa pullonkaulamaisen kurouman sääreen.
    • Avoin tai parantunut haava (kuva «»4)
      • Valtaosa laskimohaavoista sijaitsee mediaalimalleolin lähellä, mutta osa todetaan lateraalimalleolin ympäristössä.
      • Laskimoperäinen säärihaava ei esiinny jalkaterän tai varpaiden alueella.
      • Taustalla voi olla sekä valtimo- että laskimokierron häiriö ja erityisesti diabetesta sairastavilla myös neuropatiaa.
  • Vaikeusasteen kliinisessä arviossa käytetään CEAP-luokitusta sekä haitta-asteluokitusta; ks. taulukot « Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu. Lähde: Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta, 2016.»1 ja «Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus. Lähde: Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta, 2016.»2.
  • Olennaista on erottaa komplisoitumaton (kliiniset luokat C2–3) ja komplisoitunut (C4–6) laskimovajaatoiminta.
  • Valtimoverenkierto tutkitaan: raajan lämpö, ääreispulssit ja tarvittaessa nilkka-olkavarsipaine (ABI-mittaus, ks. «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»1) erotusdiagnostisessa mielessä ainakin iäkkäämmiltä henkilöiltä ja diabetesta sairastavilta «Alaraajaiskemia»2.
  • Laskimoiden kaikukuvaus, jonka tekee toimenpiteestä päättävä lääkäri erikoissairaanhoidossa, on ensisijainen diagnostiikassa, ja se on välttämätön toimenpiteiden suunnittelussa.
Taulukko 1. Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu. Lähde: Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta, 2016.
Komplisoitumaton laskimovajaatoiminta (C0–3)
Kliininen luokka C0Normaali löydös, ei laskimovajaatoiminnan löydöksiä
Kliininen luokka C1Teleangiektasioita tai retikulaarisia ihonalaisia laskimoita
Kliininen luokka C2Suonikohjuja, ei turvotusta, ei laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia
Kliininen luokka C3Suonikohjuja, turvotusta, ei laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia
Komplisoitunut laskimovajaatoiminta (C4–6)
Kliininen luokka C4Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia: hyperpigmentaatio, ekseema, lipodermatoskleroosi
Kliininen luokka C5Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja parantunut laskimohaava
Kliininen luokka C6Laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja avoin laskimohaava
Taulukko 2. Laskimovajaatoiminnan kliininen haittaluokitus. Lähde: Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta, 2016.
HaittaluokkaOireisuus
0Ei laskimovajaatoiminnan oireita
1Laskimovajaatoiminnan oireita, ei tarvetta säännölliseen kompressiohoitoon
2Laskimovajaatoiminnan oireita, ei kykene työskentelemään ilman kompressiohoitoa
3Laskimovajaatoiminnan oireita, ei kykene työskentelemään, vaikka kompressiohoito on käytössä

Erotusdiagnoosi

  • Kivun erotusdiagnostiikassa muistettavia alaraajaoireita aiheuttavia tautitiloja ovat mm.
  • Turvotuksen erotusdiagnostiikassa on muistettava mm. sydämen vajaatoiminta; ks. artikkeli Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»6.
  • Ellei raajassa ole turvotuksen lisäksi muita laskimoiden vajaatoimintaan viittaavia kliinisiä löydöksiä, on epätodennäköistä, että turvotus johtuu laskimoiden vajaatoiminnasta.

Hoito evd

  • Tavoitteet
    • Oireiden lievitys
    • Komplikaatioiden (kohjusuonen verenvuoto, pinnallinen tai syvä laskimotukos, säärihaava) estäminen
    • Mahdollisesti kehittyneen säärihaavan paraneminen

Kompressiohoito

  • Kompressiohoidolla tuetaan pohjelihaspumpun toimintaa ja kompensoidaan takaisinvirtausta.
  • Yleensä riittää luokan 2 polvipituinen hoitosukka (paine nilkkatasolla 30–40 mmHg), joka tulee uusia 2–3 kertaa vuodessa.
  • Jalan sidonta on toissijainen vaihtoehto, esim. jos sukkahoito ei onnistu haavapotilaalla. Ks. Krooninen alaraajahaava Käypä hoito -suositus «Krooninen alaraajahaava»7.
  • Hoitosukan käytössä tulee olla varovainen potilailla, joilla epäillään heikentynyttä valtimoverenkiertoa. Klaudikaatio ei ole este kompressiohoidolle, mutta kriittinen alaraajaiskemia on kompressiohoidon vasta-aihe.
    • ABI-arvoa > 0.8 pidetään turvallisena kompressiohoidon kannalta.
    • ABI-arvoilla < 0.5 kompressiota ei tule käyttää.
    • Hoidossa tulee noudattaa varovaisuutta jo kun ABI on < 0.9.
      • Iskemian oireet tulee käydä läpi ja seurata raajaa.
      • Haava edellyttää verisuonikirurgin arviota.
  • Oireita aiheuttavassa komplisoitumassa (C2–3) laskimovajaatoiminnassa kompressiohoito vähentää oireita ja hyödyttää osaa potilaista, mutta ei estäne suonikohjuja pahenemasta.
  • Komplisoituneessa (C4–6) laskimovajaatoiminnassa kompressiohoito on tärkeää, ja toimenpidehoidon jälkeenkin kompressiolla voidaan pienentää haavan uusiutumisriskiä.
  • Ks. lisätietoa kompressiohoidosta: kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli «Kompressiohoito»1.

Kajoavan hoidon harkinta

  • Komplisoitunut (luokat C4–6) pintalaskimovajaatoiminta hoidetaan aina kajoavasti.
  • Lievempää tautia (C2–3) potevat runsaasti oireilevat potilaat, joilla todetaan merkittävä pintalaskimovajaatoiminta
  • Toistuva tai yksittäinen laaja-alainen tromboflebiitti tai kohjuista aiheutunut verenvuoto
  • Erikseen harkitaan syvien laskimoiden kajoavaa hoitoa komplisoituneessa (C4–6) laskimovajaatoiminnassa, jossa taustalla on merkittävä virtauseste.
  • Kajoava hoito suunnitellaan yksilöllisesti kliinisen tilanteen ja väridopplertutkimuksen perusteella.
    • Nykyään ensisijainen hoito on suonensisäinen termoablaatio.
    • Avoleikkauksen ja termoablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä. 5 v:n seurannassa yli 85 %:lla potilaista tulos on hyvä.
    • Vaahtoskleroterapiaan liittyy edellisiä huomattavasti enemmän vajaatoiminnan uusiutumista.

Laskimonsisäiset hoidot evd

  • Lämpökatetriablaatio (radiotaajuus- ja laserhoito) perustuu suonen seinämän kuumentamiseen, jolloin suoni kutistuu ja luumen tukkeutuu.
    • Voidaan hoitaa lähes kaikenkokoisia päärunkoja.
    • Ensisijainen hoitomenetelmä pinnallisen päärungon (vena saphena magna ja parva) vajaatoiminnassa
    • Itse suonikohjut on hoidettava muilla menetelmillä (kirurgisesti pistorei’istä koukkua käyttäen [= koukkuflebektomia] tai vaahtoskleroterapialla).
    • Vaihtoehtoisesti voidaan primaaritoimenpiteessä hoitaa termoablaatiolla vain päärunkovajaatoiminta ja jättää paikalliset kohjut hoitamatta, koska monesti kohjut kutistuvat itsestään, kun vajaatoiminta on hoidettu. Tällöin kohjut voidaan tarvittaessa hoitaa 3–6 kk:n kuluttua.
    • Toteutetaan yleensä polikliinisesti ilman leikkaussaliolosuhteita tumesenssipuudutuksessa (= kaikukuvausohjauksessa puudute-keittosuola-adrenaliiniliuosta suonen ympärille).
    • Potilas saa kävellä heti, eikä erityistä jälkiseurantaa tarvita.
    • Hoitoon liittyy vähemmän toipumisongelmia ja komplikaatioita kuin kirurgiseen hoitoon. Lievä oireilu, kuten arkuus ja mustelmaisuus, on tavallista.
    • Syviä laskimotukoksia, hermovaurioita ja palovammoja raportoitu yksittäistapauksissa
    • Sairausloman tarve on yleensä vähäinen.
  • Skleroterapiassa laskimoon ruiskutettu nestemäinen tai vaahdotettu aine aiheuttaa endoteelivaurion, jolloin laskimo kutistuu ja luumen fibrotisoituu tukkoon.
    • Sopii pienten laskimorunkojen ja suonikohjujen hoitoon.
    • Erityisaiheita ovat uusiutumat leikkaushoidon jälkeen.
    • Tehdään polikliinisesti, ei tarvita puudutusta. Potilaan tulee kävellä heti hoidon jälkeen, ja kotiutua saa hyvin lyhyen seurannan jälkeen.
    • Vasta-aiheita ovat sairastettu syvä laskimotukos tai keuhkoembolia, tiedossa oleva hyytymishäiriö, allergia sklerosantille, raskaus, imetys, sydämen väliseinän aukko (oikovirtaus oikealta vasemmalle), vaikea migreeni ja vaikea alaraajaiskemia.
    • Tavallisin haittavaikutus on ihon pigmentoituminen, joka voi olla pitkäaikaista, jopa pysyvää. Vaahdotettujen suonten ohimenevät hyytymät ja flebiitit ovat yleisiä ja voivat joskus olla kivuliaita viikkojen tai jopa kuukausien ajan. Ei vaadi hoitotoimia, ellei kipu ja turvotus ole voimakasta.
    • Hoitoon liittyy vain pieni vakavien komplikaatioiden riski (syvä laskimotukos, keuhkoembolia, ihonekroosi).
    • Sairausloman tarve on vähäinen.

(Avo)kirurginen hoito evd

  • Vähentynyt merkittävästi laskimonsisäisten hoitojen myötä.
  • Pintalaskimoiden kirurgiseen hoitoon soveltuvat erityisesti kookkaat ja laaja-alaiset kohjut.
  • Leikkaus suoritetaan kaikukuvauksen avulla laaditun kartan perusteella (kuva «»5).
  • Leikkauksessa viallinen safeenalaskimo tai sen merkittävä kollateraali poistetaan nyhtäisemällä ja paikalliset kohjumuutokset poistetaan. Usein myös vialliset, erityisesti pohjelihaspumpun yläpuoliset yhdyslaskimot suljetaan.
  • Pintalaskimokirurgian tavallisimmat komplikaatiot ovat haavainfektio, verenpurkaumat, pinnallisten tuntohermojen vauriot ja imutievauriot.
  • Sairausloman tarve on yleensä n. 2–4 viikkoa leikkauksen laajuudesta ja potilaan työstä riippuen.

Akuutit tilanteet

  • Suonikohjun äkillinen verenvuoto
    • Ensiapuna kohoasento ja jalan sidonta
    • Vuoto uusiutuu herkästi; konsultoi erikoissairaanhoitoa (skleroterapia, muut jatkotoimenpiteet).
  • Suonikohjuihin liittyvä pinnallinen laskimotulehdus
    • Aiheuttaa kipua, punoitusta ja turvotusta.
    • Tutkimukset ja hoito: ks. artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus «Pinnallinen laskimotukos»8
    • Laaja-alaisesta tai toistuvista pienemmistä flebiiteistä kärsivä potilas lähetetään toimenpideharkintaan.
  • Akuutti lipodermatoskleroosi
    • Oireet lisääntyvät muutamassa päivässä: sääri kipeytyy ja turpoaa, ja iho alkaa punoittaa.
    • Sääressä on saattanut olla ennestään jonkin verran ihomuutoksia (pigmentaatiota ja lipodermatoskleroosia).
    • Saatetaan sekoittaa ruusuun. Tulehdusarvot eivät ole kuitenkaan suurentuneet eikä potilaalla ole yleisoireita.
    • Hoitona aluksi kohoasento, sen jälkeen lääkinnällinen hoitosukka; mahdollisesti tarvitaan lähete erikoissairaanhoitoon

Säärihaava

Kirjallisuutta

  1. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21(4):635-45. «PMID: 7707568»PubMed
  2. Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 25.10.2021). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi05030»1
  3. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49(6):678-737. «PMID: 25920631»PubMed
  4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53(5 Suppl):2S-48S. «PMID: 21536172»PubMed.
  5. Rabe E, Partsch H, Hafner J ym. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology 2018;33(3):163-184. «PMID: 28549402»PubMed
  6. Vähäaho S, Halmesmäki K, Albäck A ym. Five-year follow-up of a randomized clinical trial comparing open surgery, foam sclerotherapy and endovenous laser ablation for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2018;105(6):686-691. «PMID: 29652086»PubMed