Takaisin Tulosta

Keuhkoembolia

Lääkärin käsikirja
12.2.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Veli-Pekka Harjola

Keskeistä

  • Keuhkoembolia (KE) on oireiltaan usein epämääräinen keuhkoverenkierron häiriö, joka diagnosoimattomana ja hoitamattomana saattaa johtaa kuolemaan.
  • Varsin yleinen (0.5–1 tapausta/1 000/v)
  • Jokaisen rintakipu- ja hengenahdistuspotilaan erotusdiagnostiikassa tulee arvioida KE:n ennakkotodennäköisyys.
  • Keuhkoembolia on tavallisimmin lähtöisin alaraajojen laskimotromboosista, joka voi olla kliinisesti oireeton.
  • Hemodynaamisesti epästabiili potilas on suuressa vaarassa: toimita välittömästi sairaalaan – lähetä ambulanssilla!
  • Kun keuhkoemboliaan liittyvä kuolemanvaara arvioidaan pieneksi, hoito voidaan aloittaa polikliinisesti, jos potilaan vointi on hyvä. Jos potilaalla on hoitoa komplisoivia liitännäissairauksia, sairaalahoito on näissäkin tapauksissa perusteltua.

Luokittelu

Taulukko 1. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi sPESI-pisteytyksen1 perusteella. Lähde: Käypä hoito -suositus Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia 2023 «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (vii»3.
KriteerisPESI
1 Lähde: Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383-9. «PMID: 20696966»PubMed
Ikä > 80 v1
Maligniteetti1
Sydämen vajaatoiminta
tai
keuhkosairaus		1
Sydämen syke ≥ 110/min1
Systolinen verenpaine < 100 mmHg1
Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla1
Tulkinta
sPESI-pisteet30 päivän kuolemanriski
0 pistettä1.1 %
≥ 1 piste8.9 %

Altistavat tekijät

  • Keuhkoembolia on harvinainen potilailla, joilla ei ole altistavia tekijöitä.
  • Tärkeimmät altistavat tekijät: ks. «Syvä laskimotukos»1.

Oireet ja löydökset

  • Riippuvat emboluksen koosta ja sijainnista ja potilaan verenkierron kompensaatiokyvystä.
  • Tavallisimpia oireita ovat
    • hengenahdistus (tarkista pulssioksimetrilla happisaturaatio, mutta normaali arvo ei sulje pois KE:aa)
    • rintakipu
    • suorituskyvyn lasku
    • yskä, veriyskä
    • kollapsi.
  • Takypnea ja takykardia korreloivat keuhkoembolian vaikeusasteeseen.
  • Hypotensio, sokki ja sydämenpysähdys vaikeassa KE:ssa
  • Harvoin oireena voi olla lämmönnousu ja suuressa emboliassa CRP-pitoisuuden suureneminen, jotka voivat harhauttaa diagnoosia infektion suuntaan.
    • CRP voi olla suurentunut, mutta pieni pitoisuus ei sulje pois KE:aa.
    • Jos CRP on suurentunut, on arvioitava infektion tai muun tulehdusprosessin mahdollisuus.

Kliininen arviointi

Ennakkotodennäköisyyden arviointi

Taulukko 2. Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi1. Lähde: Käypä hoito -suositus Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia 2023 «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (vii»3.
MuuttujaPisteet
1 Lähde: Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416-20. «PMID: 10744147»PubMed
Laskimotukoksen oireet ja löydökset3.0
Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia3.0
Syketaajuus yli 100/min1.5
Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä1.5
Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia1.5
Veriyskä1.0
Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito)1.0
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyysSumma
  • Pieni (n. 2 %)
< 2.0
  • Kohtalainen (n. 20 %)
2.0–6.0
  • Suuri (n. 50 %)
> 6.0

Keuhkoemboliaepäilyn tutkimus- ja hoitostrategia evd

Keuhkoembolian osoitus evd

Laboratoriotutkimukset

D-dimeeri evd

  • Hyytymisjärjestelmän aktivaatio käynnistää elimistön oman fibrinolyysin, jonka merkkinä D-dimeeripitoisuus suurenee.
  • Löydös ei ole diagnostinen keuhkoembolialle. Raja-arvoja pienempi plasman D-dimeeripitoisuus kuitenkin sulkee pois keuhkoembolian, kun ennakkotodennäköisyys on pieni tai keskisuuri. Tällöin ei tarvita jatkotutkimuksia (ks. kaavio «»1).
  • D-dimeerin raja-arvot riippuvat keuhkoembolian ennakkotodennäköisyydestä. Pitoisuus alle raja-arvon sulkee KE:n pois.
    • Jos ennakkotodennäköisyys on pieni, raja-arvo on 1.0 mg/l.
    • Jos ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, raja-arvo on
      • 0.5 mg/l alle 50-vuotiailla
      • (ikä/100) mg/l vähintään 50-vuotiailla (esim. 0.6 mg/l 60-vuotiaalla).
  • Jos D-dimeeri on positiivinen (raja-arvo tai korkeampi), lähetä jatkotutkimuksiin.

Muut laboratoriotutkimukset

Valtimoverikaasuanalyysi

  • Tutkitaan kliinisestä kuvasta riippuen, ei ole rutiinitutkimus.
  • Valtimoveren matala hapen osapaine (PaO2 alle 9 kPa) on tavallinen löydös keuhkoemboliassa.
  • Matala hiilidioksidin osapaine (PaCO2 alle 4.5 kPa) johtuu hyperventilaatiosta.
  • Normaali verikaasuanalyysi ei sulje pois keuhkoembolian mahdollisuutta.

EKG

  • Normaali EKG ei sulje pois keuhkoemboliaa.
  • Muutokset
    • riippuvat oikean sydänpuoliskon kuormitusolosuhteista eli embolian koosta
    • vaihtelevat ajan myötä.
  • Tavallisimpia ovat
    • sinustakykardia
    • rintakytkentöjen (V1–3) T-inversiot
    • osittainen RBBB tai SIQIII

Keuhkovaltimoiden TT-angiografia

  • Tärkein keuhkoembolian osoitusmenetelmä
  • Visualisoi emboluksen jopa subsegmenttitasolle asti ja osoittaa oikean kammion kuormituksen.
    • Normaali löydös riittää yleensä sulkemaan pois keuhkoembolian.
  • Yksittäinen subsegmentaalinen embolus on epävarma löydös.
  • Vaatii varjoaineen käyttöä (tarkista Krea).

Alaraajojen kaikututkimus

  • Ei sovellu keuhkoembolian poissulkemiseen.
  • Etenkin jos TT on vasta-aiheinen varjoaineen tai säderasituksen vuoksi, tehdään ensisijaisesti alaraajojen kaikututkimus.
  • Tehdään, jos on merkkejä alaraajan laskimotromboosista.
  • Resurssit ja saatavuus ratkaisevat tutkimusjärjestyksen.
  • Jos kaikututkimus tehdään ensimmäisenä kuvantamistutkimuksena, keuhkoembolian diagnoosiin riittää tyypillinen kliininen taudinkuva ja positiivinen kaikukuvalöydös. Tällöinkin oikean kammion kuormitus olisi hyvä arvioida kaikututkimuksella hoidon suuntaamiseksi.

Isotooppikartoitus

  • Isotooppikartoitus on harvoin indisoitu.
    • Voidaan tehdä, jos TT on vasta-aiheinen varjoaineen takia.
    • Säderasituksen osalta ei saavuteta erityistä etua TT-tutkimuksen säderasituksen vähennyttyä, mikäli tehdään sekä perfuusio- että ventilaatiokartoitus.
  • Embolian aiheuttama verenkiertohäiriö osoitetaan perfuusion vajauksena.
  • Ventilaation samanaikainen kartoitus on yleensä tarpeen (paitsi esim. nuorilla raskaana olevilla naisilla, joilla ventilaatiokartoitus turhaan lisää säderasitusta).
  • Merkitseviä ovat vain varma positiivinen ja negatiivinen löydös.
  • Tulkintaa häiritsevät
    • astma
    • COPD
    • parenkyymitaudit.

Thoraxröntgen

  • Natiivikuva on yleensä normaali, ellei potilaalla ole keuhkoinfarktia, jonka merkkinä on tavallisimmin kiilavarjo.
  • Otetaan tavallisesti muiden syiden poissulkemiseksi.

Sydämen kaikututkimus

  • Osoittaa sydämen oikean puolen kuormituksen.
  • Nopeutensa takia sydämen kaikututkimus on ensisijainen tutkimus, jos epäillään suuren vaaran keuhkoemboliaa.

Hoito evd

Verenkiertosokin hoito

  • Varovainen nesteytys
    • NaCl 0.9 % tai Ringerin liuos 200–500 ml /20–30 min
  • Tarvittaessa verenpaineen nosto noradrenaliinilla
  • Hapetuksesta on huolehdittava; lisähappi, jos SaO2 < 90 %.
  • Liuotushoito tai embolian mekaaninen hoito
  • Hoitoresistentissä sokissa harkittava ECMO-hoitoa (kehonulkoinen hapetus)

Hoidon valinta

  • Hemodynamiikan romahtamisen ja hypotension aiheuttava suuren kuolemanvaaran keuhkoembolia liuotetaan. Hemodynaamisesti vakaa potilas hoidetaan antikoagulanteilla.
  • Jos liuotushoito ei tehoa tai on kontraindisoitu, tulee harkita invasiivista katetrihoitoa.
  • Riskiarvion perusteella potilas sijoitetaan valvontayksikköön tai osastohoitoon.
  • Jos kaikututkimuksessa todetaan merkkejä oikean kammion kuormituksesta, liuotushoitoa voi harkita, jos hemodynamiikka huononee antikoagulaatiohoidon aikana.
  • Pieni keuhkoembolia ei aiheuta verenkierron ongelmia.
  • Yli 2 viikkoa vanhaa keuhkoemboliaa ei kannata liuottaa.
  • Jos alaraajan massiivinen tromboosi hallitsee taudinkuvaa, sen hoitaminen on keskeistä «Syvä laskimotukos»1.
  • Liuotushoidon yleiset vasta-aiheet on huomioitava.
  • Pienen kuolemanvaaran potilaiden mahdollisuus kotihoitoon tulee arvioida. Jos ei muita sairaalahoidon aiheita ole ja potilaalla on perheen tai muun lähipiirin tuki ja helppo pääsy sairaanhoitoon, potilaan voi kotiuttaa päivystyksestä tai lyhyen 1–2 vrk:n osastoseurannan jälkeen.

Antikoagulaatiohoito evd

Liuotushoito evd

  • Ensisijainen vaihtoehto on alteplaasi 100 mg vakioannoksena: alkuun 10 mg:n bolus ja jatkoon 90 mg tasaisena infuusiona 2 t:n aikana
    • Alle 65-kiloisen kokonaisannos korkeintaan 1.5 mg/kg
  • Äärimmäisessä hemodynaamisessa hätätilanteessa (esim. sydänpysähdys) voidaan harkita nopeutettua alteplaasihoitoa: 0.6 mg/kg infuusiona 15 min:n aikana (kokonaisannos korkeintaan 50 mg).
  • Pienimolekyylinen hepariini (LMWH) aloitetaan yhtä aikaa liuotushoidon kanssa.
  • LMWH jatkuu, kunnes siirrytään oraaliseen antikoagulanttiin.

Invasiivinen katetrihoito tai operatiivinen hoito

  • Jos liuotushoito ei korjaa potilaan kliinistä tilaa, tai vaihtoehtona sille, voidaan tapauskohtaisesti harkita embolian mekaanista hajottamista katetrin avulla, paikallista liuotushoitoa tai erityistilanteissa kirurgista embolektomiaa.

Laskimosuodatin evd

  • Jos potilaalla on huomattavan suuri SLT:n tai KE:n vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vasta-aihe väistyy. Suodatin on harvoin indisoitu.
  • Suodatin on poistettava mahdollisimman pian, viimeistään 2 viikon kuluttua.

Kotiuttaminen ja jatkohoito

  • Ks. syvän laskimotukoksen hoito «Syvä laskimotukos»1.
  • Potilaiden on tärkeä palata asteittain tavanomaisiin liikuntaharrastuksiinsa fyysisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi.
  • Jos KE-potilaalla on todettu oikean puolen kuormitus, on lentomatkailuun ja liikuntaan suhtauduttava ensimmäisten viikkojen aikana varoen.
  • Kuormituksen korjautumisen varmistamiseksi tätä aiemmin voidaan harkita seulontaa proBNP:llä tai BNP:llä tai sydämen kaikukuvauksen varhentamista etenkin, jos fyysinen kuormitus (työ tai urheilu) olisi voimakasta.
  • Pienen kuolemanriskin potilailla tilanne voi korjautua muutamissa päivissä, joten liikuntaa voi lisätä varsin nopeasti.
  • Kaikille potilaille järjestetään terveyskeskuksessa kontrolli 6 kk:n kuluttua tai aiemmin, jos AK-hoidon kesto on < 6 kk. Tuolloin arvioidaan
    • potilaan vointi ja toipuminen (suorituskyky, hengenahdistus)
    • tukostaipumustutkimusten ja muiden etiologisten selvittelyjen tulokset, jos sellaiset on katsottu aiheelliseksi; ks. «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»2
    • AK-hoidon lopetus tai jatkaminen (erikoissairaanhoidon ohjeistus, tarvittaessa konsultaatio).
  • Jos alussa todettiin huomattava keuhkovaltimopaineen nousu, tulee kontrollikäynnillä tarkastaa proBNP- tai BNP-pitoisuus ja EKG.
  • Osalle potilaista voi jäädä oireilua ja suorituskyky jää alentuneeksi eli kehittyy keuhkoembolian jälkeinen oireyhtymä (ns. postkeuhkoemboliaoireyhtymä), vaikka NT-proBNP/BNP ja/tai sydämen kaikututkimus olisivatkin normaalit.

Kirjallisuutta

  1. Harjola V-P, Kumpulainen S. Keuhkoembolian diagnostiikka. Kirjassa: Mäkijärvi M, Alakare J, Harjola V-P, Päivä H, Tuukkanen J, Valli J (toim.). Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim 2023.
  2. Harjola V-P, Kumpulainen S. Keuhkoembolian hoito. Kirjassa: Mäkijärvi M, Alakare J, Harjola V-P, Päivä H, Tuukkanen J, Valli J (toim.). Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim 2023.
  3. Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 17.1.2024). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50022»1
  4. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, ym. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738 «PMID: 33007077»PubMed
  5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603. «PMID: 31504429»PubMed