Aikuisen pitkittynyt yskä

Keskeistä

• Yskä katsotaan pitkittyneeksi, jos se on kestänyt yli 3 viikkoa, ja pitkäkestoiseksi, jos se on kestänyt yli 8 viikkoa.
• Yleisimmät syyt: nenänielun eri syistä johtuva limaisuus, astma ja refluksitauti. Yskä voi näissä kaikissa olla ainoa oire.
• Hengitystieinfektion jälkeen yskä voi pitkittyä keuhkoputkien hyperreaktiivisuudesta johtuen, mutta se voi myös olla oire poskiontelotulehduksesta tai tuoreesta astmasta.
• Tupakoivilla tavallisin yskän syy on keuhkoahtaumatauti tai krooninen keuhkoputkitulehdus.
• Lääkkeistä ACE:n estäjät ovat tavallisimpia yskän aiheuttajia; muistettava myös mm. beetasalpaajat astmaatikoilla, nitrofurantoiini ja metotreksaatti.
• Hoito kohdistuu syyhyn, tarvittaessa hoitokokeiluna (astma, refluksitauti). Ellei syynmukainen hoito ole mahdollista ja yskä haittaa huomattavasti potilaan elämää, voidaan käyttää yskänlääkkeitä oireenmukaiseen hoitoon.

Syyt

• Yskärefleksiä stimuloivat erilaiset mekaaniset, kemialliset ja lämpötilaan perustuvat ärsykkeet sekä paikalliset välittäjäaineet.
• Yskä voi olla lähtöisin lukuisista eri elimistä. Yskäreseptoreita on nenän, sivuonteloiden, nielun, kurkunpään, korvan, henkitorven ja keuhkoputkien alueella, keuhko- ja sydänpussissa, palleassa, ruokatorvessa ja mahalaukussa, mutta ei keuhkokudoksessa.
• Pitkittyneen yskän syitä on lueteltu taulukossa «Pitkittyneen yskän syitä»1.

• Potilaalla, joka ei tupakoi eikä käytä ACE:n estäjälääkitystä ja jolla keuhkokuva on normaali, pitkittyneen yskän tavallisimmat syyt (jopa yli 90 %:ssa tapauksista) ovat
  • ylähengitystieperäinen yskäoire (takanieluun valuva lima)
  • astma
  • refluksitauti.
• Atooppinen tai allerginen potilas
  • Todennäköinen diagnoosi: astma «Astma: oireet ja diagnostiikka»1 tai allerginen nuha «Allerginen nuha»2
• Tupakoiva potilas
  • Todennäköisimmät diagnoosit: pitkittynyt akuutti keuhkoputkitulehdus «Akuutti keuhkoputkitulehdus»3 tai alkava keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»4
  • Keuhkosyövän «Keuhkosyövät»5 mahdollisuus muistettava aina keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla
• Työperäinen yskä
  • Usein kyseessä on hengitysilman epäspesifisiin ärsykkeisiin liittyvä yskä.
  • Asbestoosi vaatii edeltävän asbestialtistuksen «Asbestisairaudet»6.
  • Maanviljelijälle voi kehittyä homepölykeuhko «Allerginen alveoliitti»7 tai astma myös ammattitautina.
  • Yskällä alkavaa ammattiastmaa voi ilmetä useissa työpisteissä, joissa ollaan tekemisissä kemikaalien, liuottimien (isosyanaatit, formaldehydi, akrylaatit jne.) yms. kanssa (autokorjaamot, muoviteollisuus, siivousala, hammastekniset laboratoriot, hammaslääkärin vastaanotot jne.).
  • Selvittely tapahtuu yleensä keuhkosairauksien klinikassa tai Työterveyslaitoksella.

Tutkiminen

• Esitiedot
  • Äskettäin sairastetut infektiot, astma, allergiat (myös suvussa), tupakointi, lääkitys (ACE:n estäjät), työperäinen altistuminen
• Kliininen tutkimus
  • Sydämen ja keuhkojen auskultaatio
  • Merkit allergisista sairauksista (silmä- ja nenäoireet)
• Keuhkokuva
  • Jos merkkejä keuhkokuumeesta tai muusta vakavasta sairaudesta
  • Herkästi pitkään tupakoineelta
  • 3–8 viikon kohdalla, ellei kyseessä ole ilmeinen postinfektioosi yskä
  • 8 viikon jälkeen kaikilta
• Tarvittaessa spirometria «Keuhkojen toimintakokeet»8, PEF-seuranta «PEF-seurantalomake»1
  • Muistettava, että normaali spirometria ei sulje pois ajoittain oireilevaa astmaa.
• Jos potilaalla on kuiva krooninen yskä ilman muita oireita ja em. perustutkimukset ovat normaalit, vakavan keuhkosairauden todennäköisyys on pieni.
• Runsaat tai veriset yskökset, yleisoireet, huomattava hengenahdistus, hengityksen vinkuminen tai poikkeavat löydökset kliinisessä tutkimuksessa lisäävät keuhkosairauden todennäköisyyttä.
• Jatkotutkimuksina erikoissairaanhoidossa tulevat kyseeseen mm. ohutleike-TT ja bronkoskopia.

Ylähengitystieperäinen yskäoire (liman valuminen nenänieluun)

• Syynä tyypillisesti tulehduksellinen nenän, sivuonteloiden tai nenänielun sairaus (pitkittynyt sivuontelotulehdus, allerginen, ei-allerginen tai vasomotorinen nuha)
  • Aiempi nimitys ”postnasal drip”, nykyisin suositellaan nimitystä ylähengitystieperäinen yskäoire (upper airway cough syndrome, UACS)
  • Mekanismina liman aiheuttama suora ärsytys tai yskäreseptoreiden tulehdusreaktio
  • Ei selviä diagnostisia kriteereitä
• Oireet
  • Nuhaisuus, liman valumisen tunne nielun takaosassa, rykimistarve, mutta oireet voivat kokonaan puuttuakin
  • Allergisessa nuhassa nenän kutina, aivastelu, vetistys, tukkoisuus, silmäoireet
• Potilaalla voi olla nenäpolyyppitauti «Nenäpolyypit»9.
• Kliinisessä tutkimuksessa nielun limakalvo voi olla mukulakivimäinen, takanielussa voi näkyä limaa.
• Sivuonteloiden kaikututkimuksessa tai röntgenkuvassa mahdolliset nestevaakapinnat tai limakalvoturvotusta
• Vaste hoitokokeilussa varmistaa diagnoosin.
  • Antihistamiinin ja dekongestantin yhdistelmä, jonka käyttö tulee rajoittaa 10 päivään
  • Tarvittaessa nenään suihkutettava glukokortikoidi, antikolinergi tai antihistamiini
  • Paikallisesti annosteltava antihistamiinin ja glukokortikoidin yhdistelmävalmiste
  • Myös nenähuuhteluista suolavedellä on usein apua «Nasal saline irrigation may relief symptoms in chronic rhinosinusitis.»C.
• Sinuiitti: ks. «Äkillinen poskiontelotulehdus»10, «Pitkittynyt tai usein toistuva sivuontelotulehdus»11, allerginen nuha: ks. «Allerginen nuha»2

Astma

• Pitkittynyt yskä voi olla alkavan astman ainoa oire; tavallisesti mukana on kuitenkin ajoittaista hengenahdistusta ja hengityksen vinkumista.
• Astmaoireet ilmenevät usein hengitysteiden virusinfektion, allergeenialtistuksen, rasituksen tai hengitystieärsytyksen (kylmä, kuiva ilma, pöly, home, hajusteet) yhteydessä.
• Potilas on usein atooppinen ja suvussa on esiintynyt astmaa.
• Diagnoosi varmistetaan osoittamalla keuhkoputkien ohimenevä obstruktio.
  • Perusterveydenhuollossa PEF-kotiseuranta, spirometria, bronkodilataatiokoe, tarvittaessa hoitokokeilu hengitettävällä glukokortikoidilla «Astma: oireet ja diagnostiikka»1
• Astman hoito: ks. «Astman pitkäaikaishoito»12

Refluksitauti

• Refluksitauti voi olla yskän syy, vaikka tyyppioireet (esim. närästys, mahansisällön takaisinvirtaus) puuttuvat.
• Mekanismina ylähengitysteiden ja ruokatorven yskäreseptorien ärsytys sekä mahdollinen aspiraatio
• Laryngofaryngeaalisessa refluksissa (LPR) oireena käheys, lievä nielemisvaikeus, kuiva rykiminen
  • Ilmenee tyypillisesti pystyasennossa ja esim. ponnistukseen liittyen, varsinainen refluksitauti vaivaa enemmän makuuasennossa.
• Voidaan tehdä 2–3 kk:n hoitokoe protonipumpun estäjällä «»?. Hälyttävät refluksitaudin oireet edellyttävät kuitenkin aina tähystystä.
• Refluksitaudin tutkiminen ja hoito: ks. «Refluksitauti»13

Lääkkeisiin liittyvä yskä

• ACE:n estäjät aiheuttavat kuivaa yskää jopa 15 %:lla käyttäjistä.
  • Alkaa tavallisesti viikon sisällä hoidon aloituksesta, mutta voi ilmetä vasta kuukausienkin kuluttua.
  • Yskä tavallisesti häviää muutamassa päivässä lääkkeen lopettamisesta.
• Beetasalpaajat (myös beeta₁-selektiiviset) voivat aiheuttaa yskää etenkin atoopikoille ja muille, joilla on taipumusta bronkiaaliseen hyperreaktiivisuuteen.
• Eräät lääkkeet voivat aiheuttaa keuhkoparenkyymireaktion, jonka oireena on yskä (kattava luettelo lääkeainereaktioiden aiheuttajista: «https://www.pneumotox.com/drug/index/»1 www.pneumotox.com).
  • Amiodaroni
  • Nitrofurantoiini
  • Metotreksaatti
  • Syklofosfamidi
  • Bleomysiini
  • Kulta

Hengitystieinfektion oirein alkanut yskä

• Infektion jälkeinen pitkittynyt yskä voi olla ylähengitystieperäinen yskäoire, johon liittyy nenänielun limaisuutta, tai merkki alkavasta astmasta (ks. edellä).
• Syynä voi olla myös infektion jälkeinen keuhkoputkien hyperreaktiivisuus tai hengitysteiden pitkittynyt tulehdusreaktio, jotka väistyvät ajan mittaan ilman hoitoa.
• Yskän pitkittyminen muutamaksi kuukaudeksikaan ei ole harvinaista, jos aiheuttajana on mykoplasma, klamydia tai bordetella. Näitä osataan yleensä epäillä, jos tiedossa on paikallinen epidemia.
  • Hinkuyskään liittyy tyypillistä hinkunaa, hyvin hankalaa yöyskää ja oksentelua.
• Tutkimuksia harkinnan mukaan: verikokeita (CRP, TVK), keuhkokuva, poskionteloiden kaikututkimus tai röntgenkuvaus
• Jos yskään liittyy kuumeilua ja purulentteja ysköksiä, erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on mietittävä laajemmin.
  • Keuhkotuberkuloosi «Tuberkuloosin diagnosointi»14
  • Atyyppisen mykobakteerin aiheuttama keuhkoinfektio «Ympäristömykobakteerien aiheuttamat keuhkosairaudet»15
  • Bronkiektasiat «Bronkiektasiat»16
  • Vaskuliitti (mm. polyarteritis nodosa, Wegenerin granulomatoosi «Vaskuliitit»17)
  • Eosinofiilinen keuhkokuume «Eosinofiiliset keuhkokuumeet»18
• Monisairaan ja iäkkään pneumoniapotilaan toipuminen voi eri syistä pitkittyä «Iäkkäiden infektio-ongelmat»19.
  • Ensisijaiset tutkimukset
    • Keuhkokuva
    • Yskösten tuberkuloosibakteereiden nukleiinihapon osoitus
    • TVK, La, CRP (infektioparametrit ovat myös vaskuliiteissa suurentuneet)
  • Oireiden jatkuessa konsultoidaan keuhkoklinikkaa.
• Kyseessä on todennäköisimmin joko pitkittynyt hengitystieinfektio (sinuiitti!) tai alkava astma.

Krooninen keuhkoputkitulehdus ja COPD

• Kroonisessa keuhkoputkitulehduksessa potilaalla on ollut yskää ja limaneritystä kahtena peräkkäisenä vuotena yhtäjaksoisesti vähintään 3 kk:n ajan (tyypillisesti aamuisin).
• Diagnoosi perustuu oireisiin, kun samankaltaisia oireita aiheuttavat sairaudet on suljettu pois.
• Viidesosalle kroonisen bronkiitin oireita potevista kehittyy keuhkoahtaumatauti (COPD «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»4). COPD:n diagnoosi perustuu pääosin korjaantumattoman keuhkoputkiahtauman toteamiseen spirometrialla.

Eosinofiilinen keuhkoputkitulehdus

• Eosinofiilinen keuhkoputkitulehdus ilman astmaa (NAEB = non-asthmatic eosinophilic bronchitis) saattaa olla paljon oletettua yleisempi pitkittyneen yskän syy.
• Potilas on yleensä atoopikko. Osalle potilaista kehittyy myöhemmin astma.
• Diagnoosi
  • Yskösnäytteessä eosinofilia
  • Normaali spirometria, ei bronkiaalista hyperreaktiivisuutta
  • Tulehdusmittarina voidaan käyttää myös uloshengitysilman typpioksidipitoisuutta (FeNO).
  • Hoitokokeilu: sekä yskä että eosinofilia korjaantuvat hengitettävällä glukokortikoidilla.

Muut hengityselinten sairaudet

• Bronkiektasiat «Bronkiektasiat»16
  • Joskus oireena vain kuiva yskä, mutta yleensä mukopurulentit yskökset, pahenemisvaiheissa purulentit
• Keuhkosyöpä «Keuhkosyövät»5
  • Keuhkosyövän mahdollisuus on muistettava aina keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla. Onko ysköksissä ollut verta?
  • Pitkittynyt yskä on keuhkosyövän keskeisenä oireena lähinnä vain, jos kasvain on lähtöisin keuhkoputkien suurista haaroista.
  • Keuhkokuva on syytä ottaa aina etenkin yli 40-vuotiailta, jos sitä ei ole viimeisten 6 kk:n aikana tutkittu.
  • Jos keuhkokuvassa todetaan pneumoninen tiivistymä ja tila hoidetaan keuhkokuumeena (ks. «Keuhkokuume»20), keuhkokuvakontrolli 6–8 viikon kuluttua
• Keuhkojen parenkyymisairaudet (mm. karsinoosi, sarkoidoosi, allerginen alveoliitti, fibrosoiva alveoliitti, lymfangioleiomyomatoosi, Pneumocystis jirovecii -infektio)
  • Alkuvaiheessa olevissa tai lievissä keuhkojen diffuuseissa parenkyymisairauksissa tavallinen keuhkokuva voi olla normaali.
  • Jos parenkyymisairautta on syytä epäillä esitietojen (homepölyaltistus, immunosuppressiopotilas), keuhkojen kuuntelun (inspiratoriset hienojakoiset rahinat), keuhkojen toimintakokeiden (tilavuusvajaus, pienentynyt diffuusiokapasiteetti) tai yleisoireiden (kuume, laihtuminen) takia tai muusta syystä, jatkotutkimuksena on keuhkojen ohutleike-TT.
  • Yskää ja hengenahdistusta aiheuttava interstitiaalinen keuhkosairaus voi liittyä sidekudossairauteen, kuten nivelreumaan tai sklerodermaan, tai sen hoidossa käytettyihin lääkkeisiin (kulta, sulfasalatsiini, penisillamiini, metotreksaatti).
  • Näistä potilaista on aina konsultoitava sisätautien tai keuhkosairauksien yksikköä.
• Vierasesine
  • Vierasesine on erittäin harvoin pitkittyneen yskän syynä, koska yleensä sitä osataan epäillä jo akuuttivaiheessa esitietojen perusteella (äkillisesti, usein pureskelun tai nielemisen yhteydessä ilman infektio-oireita alkanut yskä).
  • Erittäin harvinaisia vierasesinetyyppisiä yskän aiheuttajia ovat esim. karva korvassa tai ommeljäämä hengitysteihin kohdistuneen operaation jälkeen.
• Aspiraatio
  • Jos yskimistä esiintyy syömisen tai juomisen yhteydessä, on epäiltävä aspiraatiota.
  • Ilmiö liittyy aina johonkin neurologiseen häiriöön, joka yleensä on jo tiedossa.
  • Diagnoosi voidaan varmistaa varjoainetutkimuksella.

Muita syitä

• Sydämen vajaatoiminta «Sydämen krooninen vajaatoiminta»21
  • Lievän sydämen vajaatoiminnan ensioire on usein yöyskä.
  • Peribronkiaalinen turvotus aiheuttaa pienten ilmateiden ahtautumista, yskää ja hengenahdistusta.
  • Keuhkokuvassa näkyvä sydämen suureneminen on usein viite vajaatoiminnasta, vaikkei vielä näkyisi merkkejä laskimokongestiosta.
• Pleuranesteilyn «Keuhkopussin nestekertymä ja pleurapunktio»22 ainoa oire voi olla yskä.
• Kilpirauhasperäiset syyt (struuma, tyreoidiitti) «Kyhmy kilpirauhasessa tai suurentunut kilpirauhanen»23 «Subakuutti tyreoidiitti»24
• Suuri kitapurje tai suuret nielurisat
• Tapayskä
  • Ei yleensä vaivaa nukkuessa.
  • Diagnoosi perustuu huolelliseen haastatteluun ja muiden sairauksien sulkemiseen pois.
• Herkästi ärtyvä kurkunpää (larynx irritabile)
  • Potilaalla esiintyy yskän lisäksi palan tunnetta kurkussa sekä lisääntynyttä rykimisen ja kurkun selvittelyn tarvetta.

Oireenmukainen hoito

• Yskän hoito määräytyy aina ensisijaisesti syyn mukaan.
• Jos pitkittyneelle yskälle ei löydy syytä ja hoitokokeilut jäävät tehottomiksi, potilaalla lienee idiopaattinen krooninen yskä. Sen esiintyvyys eri aineistoissa on 7–46 %.
• Jos yskä on vaikea, voidaan tilapäisesti käyttää oireenmukaista lääkitystä yskänärsytyksen hillitsemiseen.
• Jos tällaisella potilaalla esiintyy merkkejä toiminnallisesta äänihäiriöstä, hän saattaa hyötyä puheterapiasta «Speech and language therapy for management of chronic cough»1.
• Vaikeasti oireileville potilaille, joilla muut hoitokeinot eivät ole tehonneet, voi kokeilla lyhytaikaisesti yskänlääkkeitä, kuten dekstrometorfaania (aikuisille 90–120 mg/vrk) tai kodeiinia (60 mg/vrk).
• Gabapentiini saattaa vähentää yskän refleksikaaren herkistymistä.
• Limaa pehmittävien ja sen eritystä lisäävien mukolyyttien tehosta on huonosti näyttöä yskän oireenmukaisessa lievityksessä. COPD-potilailla niistä voi olla apua pahenemisvaiheessa.

Etävastaanotto

• Pitkittyneen yskän oirearvio: ks. «https://www.omaolo.fi/palvelut/oirearviot/22»2
• Huolellinen anamneesi voidaan ottaa etävastaanoton yhteydessä.
  • Oireen kesto
  • Mahdolliset äskettäiset hengitystieinfektiot
  • Perussairaudet
  • Lääkitykset
  • Mahdollisesti aiemmin todettu tai epäilty astma tai COPD
  • Tupakointi
  • Muut oireet: kuume, yleisvointi, märkäiset tai veriset yskökset
• Anamneesi ohjaa jatkotutkimusten tarvetta.
• Lähivastaanotto on paikallaan oireen pitkityttyä yli kolmeen viikkoon, ellei oireen syy ole ilmeinen ja korjaantumassa (edeltävä infektio, oireet lieventymässä, ei huolestuttavia muita oireita).
• Keski-ikäisen tai vanhemman tupakoivan potilaan pitkittynyt yskä on aina syytä selvittää vastaanotolla.