Takaisin Tulosta

Keuhkojen toimintakokeet

Lääkärin käsikirja

16.1.2025 • Viimeisin muutos 16.1.2025

Pekka Malmberg

Uloshengityksen huippuvirtaus (PEF)
Spirometria
Bronkodilaatiokoe
Tyypillisiä tulosprofiileja
Muita keuhkofunktiotutkimuksia
Kirjallisuutta

PEF-laskentaohjelma «PEF-laskuri»1

Uloshengityksen huippuvirtaus (PEF)

Keskeistä

PEF-arvoon (kuva «»1) vaikuttavat suurten hengitysteiden väljyys, uloshengityslihasten voima ja keuhkokudoksen kimmoisuus. Sitä voidaan käyttää seulontatutkimuksena keuhkojen tuuletuskyvyn arviointiin. PEF-arvoon ei kuitenkaan merkittävästi vaikuta keskisuurten tai pienten hengitysteiden ahtautuminen, joka on yleistä lievässä astmassa ja alkavassa keuhkoahtaumataudissa.
Pienentynyt PEF voi tupakoivilla henkilöillä olla merkki keuhkoahtaumataudista.
PEF pienentyy astmassa silloin, kun suuret keuhkoputket ovat ahtautuneet.
PEF voi pienentyä myös restriktiivisissä keuhkosairauksissa.
PEF-mittaus on helppo toteuttaa myös lääkärin vastaanotolla.
PEF-seurantalomake ja suoritusohje: «PEF-seurantalomake»2 «PEF-laskuri»1
Suositus PEF-vuorokausiseurannan toteuttamiseen diagnostiikassa ja astman hoidon seurannassa on kuvattu astman Käypä hoito -suosituksen liitetiedoissa «https://www.terveysportti.fi/apps/dna/ltk/article/nix01892/search/astma»1.

Aiheet

Keuhkojen tuuletuskyvyn seulonta
Astman diagnostiikka
- Hengitystieobstruktion vuorokausivaihtelun ja bronkodilaatiovasteiden seuranta kotona ja työpaikalla
- Seulontatyyppisen bronkodilaatiokokeen suorittaminen vastaanotolla (suositellaan mieluiten FEV₁-mittaria)
- Huom.: PEF-vuorokausiseurantaa ei suositella astman diagnostiikkaan alle 12-vuotiailla lapsilla.
Astman hoidon seuranta
Keuhkoahtaumataudin epäily (suositellaan mieluiten FEV₁-mittaria)

PEF-puhalluksen suoritus

Käytetään PEF-mittaria, jossa on EU-standardin mukainen epälineaarinen asteikko.
Puhallukset tehdään seisten tai istuen.
Maksimaalisen sisäänhengityksen jälkeen tehdään lyhyt ulospuhallus maksimivoimalla.
Huulet ovat tiukasti suukappaleen ympärillä siten, että suupielistä ei tule ilmavuotoa ulospuhalluksessa.
Mittaus toistetaan ainakin 3 kertaa ja useamminkin, jos 2 parhaan puhalluksen ero on yli 20 l/min.
Paras arvo rekisteröidään (PEF-seurantalomake: «PEF-seurantalomake»2).
Tulokset suhteutetaan iän, sukupuolen ja pituuden mukaisiin viitearvoihin (kuva «»1).

PEF-seuranta astmadiagnostiikassa

Mittausten suoritus
- PEF mitataan 2 viikon ajan aamuin ja illoin ennen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen (yleensä salbutamoli 400 µg) inhalointia ja 15 min sen jälkeen.
- PEF-mittaus tulee suorittaa myös muulloin, jos astmaoireita esiintyy (altistus, rasitus jne.).
Tulkinta
- Poikkeavaksi tulkitaan vähintään 20 %:n PEF-vaihtelu (ja yli 60 l/min) vuorokauden sisällä (vuorokauden suurimman ja pienimmän PEF-arvon erotus jaettuna näiden keskiarvolla). PEF-vaihtelun prosenttiarvon laskemisessa auttaa tietokoneohjelma «PEF-laskuri»1.
- Bronkodilaatiovaste tulkitaan poikkeavaksi, jos PEF paranee keuhkoputkia laajentavan lääkkeen jälkeen vähintään 15 % ja vähintään 60 l/min lähtötasoon nähden.
- Astmalle diagnostinen muutos on kyseessä, jos poikkeavan suuri vuorokausivaihtelu ja/tai poikkeavan suuri bronkodilataatiovaste todetaan 2 viikon seurannan aikana ainakin 3 kertaa «Astma: oireet ja diagnostiikka»1.
- Matalat PEF-arvot ilman vuorokausivaihtelua voivat olla merkki keuhkoahtaumataudista, mutta tämä löydös ei ole spesifinen.
- Seurantamittaukset on suoritettava samaan kellonaikaan aamuisin ja iltaisin. Suurin ero vuorokausivaihtelussa saadaan usein varhain aamulla ja iltapäivällä tai illalla suoritetuista puhalluksista.

PEF-työpaikkaseuranta

Mittausten suoritus
- PEF-mittauksia tehdään heti aamulla herätessä, päivän aikana n. 2 t:n välein ja illalla ennen nukkumaanmenoa sekä aina tarvittaessa oireiden ilmaantuessa, sekä työ- että vapaapäivinä.
- Ammattiastman diagnostiikassa seurantaa toteutetaan 4 viikon ajan, jona aikana on vähintään 3 työjaksoa ja 3 vapaajaksoa (mahdollisuuksien mukaan yksi 7 vrk:n pituinen vapaajakso).
- Suositellaan tallentavien PEF-mittareiden tai etäseurantalaitteiden käyttöä.
Tarkempia tietoja PEF-työpaikkaseurannasta ammattiastman diagnostiikassa: ks. «https://www.ttl.fi/teemat/tyoterveys/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat»2.

Spirometria

Keskeistä

Spirometria on tärkein keuhkojen toimintakoe.
Spirometrialla mitataan keuhkojen tuuletuskykyä ja keuhkotilavuuksia.
Suomen kliinisen fysiologian yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen uusimmat suositukset spirometriatutkimuksen suorittamisesta ja tulkinnasta on julkaistu Moodi-lehdessä 2024 «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1.

Aiheet

Keuhkojen toimintakyvyn seulonta esim. riskiryhmään kuuluvilta (tupakoitsijat, työperäinen altistus)
Hengitykseen liittyvien oireiden selvittely (hengenahdistus, yskä, vinkuminen)
Obstruktiivisten keuhkosairauksien (astma, keuhkoahtaumatauti) diagnostiikka ja seuranta
Restriktiivisten keuhkosairauksien (esim. keuhkokudossairaudet, neuromuskulaariset sairaudet) diagnostiikka ja seuranta
Työkyvyn ja haitta-asteen arviointi keuhkosairauksissa
Leikkaus- ja toimenpidereservien arviointi
Säde-, leikkaus- ja lääkehoidon vaikutusten seuranta

Esivalmistelut

2 t:iin ei saa tupakoida tai käyttää nikotiinivalmisteita.
4 t:n ajan tulee olla juomatta kahvia, teetä, kolajuomia tai muita piristäviä juomia.
4 t:iin ei saa syödä raskasta ateriaa.
2 t:n ajan on vältettävä voimakasta fyysistä rasitusta.
Vuorokauden ajan on vältettävä alkoholijuomia.

Lääkitys ennen spirometriaa

Jos kyseessä on diagnostinen tutkimus, keuhkoputkiin vaikuttava lääkitys keskeytetään alla esitettyjen suuntaviivojen mukaan. Lääkekohtainen luettelo: ks. viite «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1.
- Lyhytvaikutteiset beetasympatomimeetit ja antikolinergit: 12 t–3 vrk
- Teofylliini: 2 vrk
- Pitkävaikutteiset beetasympatomimeetit: 2–3 vrk
- Antikolinergit: 3–7 vrk
- Yhdistelmävalmisteet, joissa glukokortikoidi ja formoteroli tai salmeteroli:
  - 48 t, jos halutaan poistaa vain sympatomimeettivaikutus
  - 4 viikkoa, jos halutaan tutkia tilannetta myös ilman glukokortikoidivaikutusta
- Yhdistelmävalmisteet, joissa glukokortikoidi, antikolinergi ja sympatomimeetti:
  - 3 tai 7 vrk lääkevalmisteesta riippuen, jos halutaan poistaa vain sympatomimeetin ja antikolinergin vaikutus
  - 4 viikkoa, jos halutaan tutkia tilannetta myös ilman glukokortikoidivaikutusta
- Antihistamiinilääkitystä ei tarvitse keskeyttää ennen diagnostista spirometriaa.
Jos kyseessä on keuhkolääkityksen tehon, työkyvyn tai leikkausriskien arviointi, ei lääkitystä saa keskeyttää ennen spirometriaa.

Vasta-aiheet

Akuutti hengitystieinfektio 2 viikon sisällä
Vaikea sepelvaltimotauti
Vaikeat sydämen rytmihäiriöt (bronkodilaatiokoe voi provosoida)
Akuutti ilmarinta
Tartunnanvaarallinen keuhkotuberkuloosi (yskösvärjäys positiivinen)
Spirometrian harkinnanvaraisista vasta-aiheista on tarkempi luettelo viitteessä «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1.

Laitteisto

Pienoisspirometrit vastaanottokäyttöön (vain FEV₁- ja FVC-mittaukset)
Virtaus-tilavuusspirometrit laboratoriokäyttöön (ATS/ERS-laatukriteerit)
- Virtaus-tilavuusspirometrin kalibraatio on tarkistettava kalibraatiopumpulla jokaisena mittauspäivänä.
Henkilökuntaa on koulutettava spirometrien oikeaan käyttöön.

Tutkimuksen suoritus ja mitattavat suureet

Mitataan tutkittavan pituus ja paino.
Kirjataan käytetty keuhkolääkitys (milloin viimeinen annos).
Tutkittava istuu selkä suorana. Asetetaan nenänsulkija.
Spirometrin suukappale tiiviisti suuhun
Tutkittava vetää keuhkot täyteen ilmaa ja puhaltaa sen jälkeen ulos niin nopeasti ja niin pitkään kuin mahdollista.
Pyritään saamaan 3 yhdenmukaista virtaus-tilavuuskäyrää tai pienoisspirometrillä 3 mahdollisimman samanlaista FEV₁-arvoa (ks. toistettavuuskriteerit).
Yhden käyrän hyväksymiskriteereissä edellytetään, että puhalluksen alku on nopea ja voimakas, käyrässä ei ilmene puhallustekniseen häiriöön viittaavia poikkeavuuksia ja puhallus on riittävän pitkä.
- Tarkemmat ohjeet viitteessä «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1
Mittausten toistettavuuskriteereitä aikuisilla ja yli 6-vuotiailla lapsilla
- FEV₁: kahden suurimman arvon ero on korkeintaan 150 ml.
- FVC ja VC: kahden suurimman arvon ero on korkeintaan 150 ml.
Mitattavat suureet (kuva «»2)
- Nopea ja hidas vitaalikapasiteetti (FVC ja VC; suurin arvo mistä tahansa onnistuneesta mittauksesta)
- Uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV₁; suurin arvo mistä tahansa onnistuneesta käyrästä)
- FEV₁/FVC (suurimpien arvojen suhde)
- Uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ja virtaus uloshengityksen keski- ja loppuvaiheessa (MEF₅₀, MEF₂₅ ja MMEF) tulostetaan siitä käyrästä, jossa summa FEV₁ + FVC on suurin.
- Ulospuhalluksen viimeisen tilavuusneljänneksen virtausta MEF₂₅ ei enää suositella kliiniseen käyttöön mittausarvojen suuren hajonnan vuoksi.

Spirometrialöydöksen arviointi

Spirometriatulosta arvioidaan vertaamalla mitattuja tuloksia viitearvoihin ja tutkimalla käyrien muotoa (kuva «»3).
Suomalaisille aikuisille käytetään uusia suomalaisista henkilöistä mitattuja viitearvoja « Kainu A, Timonen KL, Toikka J, Qaiser B, Pitkäniemi J, Kotaniemi J, Lindqvist A, Vanninen E, Länsimies E, Sovijärvi ARA. Reference values of spirometry for Finnish adults. Clin Physiol Funct Imagi»6.
Suomalaisille lapsille suositellaan edelleen suomalaislasten viitearvoja «Koillinen H, Wanne O, Niemi V, Laakkonen E. Terveiden suomalaislasten spirometrian ja uloshengityksen huippuvirtauksen viitearvot. Suom Lääkäril 1998;5:395-405 .»10.
Syntyperältään muiden kuin suomalaisten sekä aikuisten että lasten osalta suositellaan käytettäväksi monikansallisia GLI2012-viitearvoja «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1 « Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ ym. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40(6):1324-43. »8.
FEV₁:n ja FVC:n normaalivariaation alaraja määritellään uusia viitearvoja käytettäessä z-arvolla (sama kuin standardipoikkeama SD). Mittaustuloksen z-arvo –1.65 tulkitaan normaalin alarajaksi, mikä merkitsee sitä, että tämän rajan alapuolella olevia arvoja saa vain alle 5 % terveistä.
- FEV₁:n osalta z-arvo –1.65 vastaa 40-vuotiailla n. 80 % viitearvosta mutta 70-vuotiailla n. 70 % viitearvosta. Tämä johtuu mittaustulosten suuremmasta hajonnasta vanhemmissa ikäryhmissä.
Hengitysteiden ahtautumisen eli obstruktion kriteerit «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1
- FEV₁/FVC:n z-arvo on alle –1.65.
Obstruktioon viittaava löydös
- PEF, MEF₅₀ tai MMEF on alentunut (z-arvo alle –1.65), kun FVC on normaali (tällöin käyrän muoto on tyypillisesti kovera).
Keuhkotilavuuden pienentymisen eli restriktion kriteerit «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1
- Vitaalikapasiteetti (FVC ja hidas vitaalikapasiteetti VC) on alentunut (z-arvo alle –1.65).
- Obstruktiossa FVC voi pienentyä johtuen ilmasalpauksesta pienissä hengitysteissä (dynaaminen restriktio).
Ventilaatiohäiriön (obstruktio ja/tai restriktio) vaikeusasteen luokittelu
- Vaikeusaste määräytyy FEV₁-arvon aleneman (z-arvon) mukaan, ja se luokitellaan joko lieväksi (z ≥ –2.5), kohtalaiseksi (–4.0 ≤ z < –2.5) tai vaikeaksi (z < –4.0).

Inspiratorinen spirometria

Inspiratorinen spirometria täydentää tavallista ekspiratorista spirometriaa silloin, kun kyseessä on sentraalisten hengitysteiden ahtauma tai sen epäily. Erityisesti sisäänhengityksen virtausta rajoittavat kurkunpään rakenteellinen ahtauma, äänihuulihalvaus ja toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen.
Sisäänhengityksen huippuvirtaus PIF on terveillä henkilöillä n. 70 % uloshengityksen PEF-arvosta.
Inspiratorisen spirometrian arviointiin suositellaan käytettäväksi uusia suomalaisia viitearvoja « Kainu A, Timonen KL, Vanninen E, Sovijärvi AR. Reference values of inspiratory spirometry for Finnish adults. Scand J Clin Lab Invest 2018;78(4):245-252. »5.

Bronkodilaatiokoe

Aiheet

Obstruktion palautuvuuden tutkiminen (astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiikka)
Astman lääkehoidon riittävyyden arvioiminen: potilaan normaali lääkitys ohjeen mukaan (lääkkeen käyttö varmistettava ja ajankohta merkittävä tutkimusraporttiin)

Suoritus

Spirometria ennen sympatomimeetin (400 µg salbutamolia) inhalointia ja 10–15 min sen jälkeen

Tulkinta

Astman diagnostiset muutokset
- FEV₁ ja/tai FVC paranee vähintään 12 % ja 0.20 l. «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1
- Muutoksen prosenttiarvon laskemisessa auttaa tietokoneohjelma «PEF-laskuri»1.
Astman suhteen viitteelliset muutokset «Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moo»1
- MMEF paranee vähintään 33 % ja 0.4 l
- MEF₅₀ paranee vähintään 36 % ja 0.5 l/s
- PEF paranee vähintään 23 % ja 1.0 l/s.
Virtausarvojen muutoksiin liittyy virhelähteitä, joiden havaitseminen vaatii erityisosaamista.

Tyypillisiä tulosprofiileja

Virtaus-tilavuuskäyriä erityyppisissä keuhkomuutoksissa on esitetty kuvassa «»3.

Astma

FEV₁, FEV₁/FVC sekä PEF, MEF₅₀ ja MMEF ovat pienentyneitä (obstruktio), mutta voivat olla ajoittain myös normaaleja lievässä tai hyvin hoidetussa astmassa.
Myös FVC voi olla pienentynyt (dynaaminen restriktio), mutta VC on usein suurempi kuin FVC.
Bronkodilaatiokokeessa todetaan merkitsevä paraneminen (ks. yllä).

Keuhkoahtaumatauti (COPD)

FEV₁ ja FEV₁/FVC ovat pienentyneitä. Alkavassa taudissa vain MMEF tai MEF₅₀ voivat olla pienentyneitä (pienten hengitysteiden obstruktio).
Varsinkin emfyseemassa MMEF ja MEF₅₀ voivat olla hyvin pieniä (”kollapsi”-tyyppinen löydös).
FVC on usein pienentynyt (”dynaaminen restriktio”).
Bronkodilaatiokokeessa ei yleensä todeta merkitsevää vastetta.

Restriktiivinen keuhkosairaus

FEV₁, FVC ja VC ovat pienentyneitä, mutta FEV₁/FVC on normaali.
Syitä voivat olla keuhkokudosprosessit (alveoliitti, fibroosi), pleurakamara, pleuraeffuusio, rintakehän tai rintarangan poikkeavuudet (rintakehän jäykistyminen), lihavuus, krooninen sydämen vajaatoiminta sekä sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkitila.
Bronkodilaatiokokeessa ei todeta merkitsevää vastetta.

Muita keuhkofunktiotutkimuksia

Muita tavallisia keuhkojen toimintakokeita
- Keuhkojen diffuusiokapasiteettimittaus, jonka avulla voidaan tarkemmin selvittää keuhkokudoksen toimintahäiriöitä (esim. keuhkofibroosissa, emfyseemassa ja keuhkoemboliassa)
- Keuhkoputkien supistumisherkkyyden mittaus (metakoliinialtistus), joka on astmadiagnostiikassa tärkeä tutkimus «Astma»2
- Uloshengitysilman typpioksidimittaus, joka tuo esiin mahdollisen hengitysteiden eosinofiilisen tulehduksen, joka useimmiten liittyy astmaan
- keuhkotilavuuksien mittaukset tilavuusspirometrialla (kaasulaimennusmenetelmä) tai kehopletysmografialla (kokonaiskapasiteetti ja jäännösilma)

Kirjallisuutta

Juusela M, Malmberg P, Lehtimäki L, Ankeriasniemi K, Kainu A, Piirilä P. Spirometrian suoritus ja tulkinta. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moodi 2024, n:o 1a. Suositusten 16. painos «https://www.aurevia.com/fi/spirometriasuositus»3
Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 8.1.2025). Saatavilla internetissä: «Astma»2.
Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, ym. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J 2022;60(1): «PMID: 34949706»PubMed
Sovijärvi A, Hartiala J, Knuuti J, Laitinen T, Malmberg P. Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen perusteet. Kustannus Oy Duodecim 2018.
Kainu A, Timonen KL, Vanninen E, Sovijärvi AR. Reference values of inspiratory spirometry for Finnish adults. Scand J Clin Lab Invest 2018;78(4):245-252. «PMID: 29513047»PubMed
Kainu A, Timonen KL, Toikka J, Qaiser B, Pitkäniemi J, Kotaniemi J, Lindqvist A, Vanninen E, Länsimies E, Sovijärvi ARA. Reference values of spirometry for Finnish adults. Clin Physiol Funct Imaging 2016;36(5):346-58. «PMID: 25817817»PubMed
Sovijärvi ARA, Kainu A, Malmberg P, Guldbrand A, Timonen K, Piirilä P. Spirometrian suorittaminen ja tulkinta – uudet suomalaiset ja monikansalliset viitearvot käyttöön. Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus 2015. Suom Lääkäril 2016;71(23):1673-1681 «Spirometrian suorittaminen ja tulkinta - uudet suomalaiset ja monikansalliset viitearvot käyttöön - Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus 2015 (23/2016)»3.
Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ ym. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40(6):1324-43. «PMID: 22743675»PubMed
Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H, Harju T, Kauppi P, Kilpeläinen M, Lindqvist M, Nieminen E-M, Nieminen E, Pallasaho P, Purokivi M, Sauni R, Tuomisto L, Jaakkola MS. Ammattikeuhkosairauksien asiantuntijaryhmän (AKAR) suositus: PEF-työpaikkaseuranta – ammattiastmadiagnostiikan perusta. Duodecim 2011;127:2194-2204 «PEF-työpaikkaseuranta - ammattiastma-diagnostiikan perusta (20/2011)»4
Koillinen H, Wanne O, Niemi V, Laakkonen E. Terveiden suomalaislasten spirometrian ja uloshengityksen huippuvirtauksen viitearvot. Suom Lääkäril 1998;5:395-405 «https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/alkuperaistutkimukset/terveiden-suomalaislasten-spirometrian-ja-uloshengityksen-huippuvirtauksen-viitearvot/»4.