Takaisin Tulosta

Ilmarinta

Lääkärin käsikirja
16.6.2025 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Matti Hokkanen ja Eero Sihvo

Keskeistä

  • Paineilmarinta on henkeä uhkaava tila, joka on tunnistettava ja hoidettava välittömästi. Rintakivun ja hengitysvaikeuden lisäksi sen oireita voivat olla takykardia, syanoosi, pullottavat kaulasuonet ja hypotensio.
  • Ilmarinta on muistettava nuoren aikuisen samoin kuin COPD-potilaan äkillisen rintakivun ja hengenahdistuksen syynä.
  • Ilmarinta voi olla myös pieni ja vähäoireinen.
  • Keuhkosairaalla potilaalla pienikin ilmarinta voi aiheuttaa vakavan ventilaatiohäiriön.
  • Ilmarinta vaatii usein kajoavaa hoitoa. Terveellä oireettomalla potilaalla pieni ilmarinta voidaan hoitaa seurannalla, joka kuitenkin edellyttää kuvantamista.
  • Tupakoinnin lopettaminen on keskeistä ilmarinnan uusiutumisen ehkäisyssä.

Etiologia ja patogeneesi

  • Ilmarinnalla tarkoitetaan keuhkopussin ilmakertymää.
  • Keuhkon pinnalla olevan viskeraalipleuran ja rintaontelon sisäpintaa myötäilevän parietaalipleuran välissä on normaalisti negatiivinen paine, jonka myötä keuhko pysyy laajana. Nämä kaksi pleuraa ovat normaalisti kosketuksissa toisiinsa.
  • Ilmarinnassa pleurojen väliseen tilaan pääsee ilmaa joko keuhkoista, ruokatorvesta tai rintakehän läpi elimistön ulkopuolelta. Seurauksena pleuraontelon paine tasoittuu ja keuhko painuu kasaan, jolloin keuhkon toiminta heikkenee sen tilavuuden, komplianssin ja diffuusiokapasiteetin muutosten myötä.
  • Erityisen vaarallinen on tilanne, jossa pleuraontelon reiän kudos toimii yksisuuntaisena venttiilinä, mikä johtaa paineilmarinnan kehittymiseen.

Ilmarinnan tyypit ja epidemiologia

  • Primaarinen spontaani ilmarinta ilmaantuu muuten tervekeuhkoiselle.
    • Yleensä keuhkon kärjen rakkulamaisen laajentuman (bullan) repeäminen aiheuttaa ilmavuodon (kuva «»1). Bulla voi sijaita myös muualla.
    • Ilmaantuvuus Pohjoismaissa on miehillä 12–18 ja naisilla 2–6/100 000/vuosi.
    • Tavallisin 15–35-vuotiailla hoikilla ja pitkillä miehillä
    • Yli 90 % potilaista tupakoi. Tupakointi jopa 20-kertaistaa riskin. Riski kasvaa tupakoinnin määrän myötä.
  • Sekundaarinen spontaani ilmarinta
    • Muun keuhkosairauden komplikaatio
      • Taustalla on yleensä keuhkoahtaumatauti, mutta syynä voi olla mikä tahansa muukin keuhkosairaus, kuten astma, infektio, kasvain tai interstitiaalinen keuhkosairaus.
    • Ennusteeltaan huonompi kuin primaarinen spontaani ilmarinta johtuen perussairaudesta ja usein huonosta suorituskyvystä
    • Ilmaantuvuus on miehillä 6 ja naisilla 2/100 000.
    • Tyypillinen potilas on iäkkäämpi keuhkoahtaumatautia sairastava mies.
    • Naisilla esiintyy endometrioosiin ja kuukautiskiertoon liittyvä katameniaalinen spontaani ilmarinta, joka on usein alidiagnosoitu.
  • Traumaattinen ilmarinta
    • Rintakehän penetroiva vamma, kylkiluun murtuma, rintakehän sisäisen paineen nousu muun vamman yhteydessä
  • Iatrogeeninen ilmarinta
    • Rintakehän ja kaulan alueen katetroinnit, punktiot, leikkaukset ja näytteenotot; ylipainehengitys
  • Paineilmarinta
    • Mikä hyvänsä edellä mainituista ilmarintatyypeistä voi kehittyä paineilmarinnaksi, jos keuhkopussiin syntyy ”yksitieventtiili”, jolloin ilmaa pääsee sisäänhengityksellä pleuraonteloon muttei sieltä pois. Paineolosuhteiden muutoksen johdosta kaasujenvaihto ja verenkierto voivat heikentyä äkillisesti.
    • Altistavia tekijöitä ovat hengityskone- tai ei-invasiivinen ventilaatiohoito, sekundaarinen ilmarinta, elvytys ja trauma.

Oireet

  • Ilmarinnan pääoireita ovat rintakipu, yskänärsytys ja hengenahdistus.
    • Oireet alkavat usein äkillisesti ja voimistuvat syvään hengitettäessä ja rasituksessa. Kipu voi säteillä saman puolen hartiaan.
    • Oireet alkavat > 80 %:lla potilaista levossa.
    • Hengenahdistuksen vaikeus riippuu ilmarinnan koosta ja taustalla mahdollisesti olevan keuhkosairauden vaikeusasteesta.
    • Oireet voivat adaptaation seurauksena helpottua vuorokauden sisällä.
  • Pieni ilmarinta voi olla oireeton tai hyvin vähäoireinen.
  • Sekundaarisessa ilmarinnassa oireisto ja hengenahdistus ovat usein hankalampia.
    • Koska kompensaatiomekanismit ovat heikommat keuhkosairauden vuoksi, pienikin ilmarinta voi aiheuttaa merkittävän kaasujenvaihdon häiriön ja vaikean hengenahdistuksen.

Löydökset

  • Tyypillisiä kliinisiä löydöksiä (ilmarinnan puolella)
    • Vaimentunut tai puuttuva hengitysääni
    • Kumean kaikuva (hypersonoori) koputusääni
  • Rintakehän liikkuvuus voi olla huonompi kuin normaalisti ja liike voi olla epäsymmetrinen.
  • Pienessä ilmarinnassa löydökset voivat olla normaalit.
  • Paineilmarinnassa löydökset ovat dramaattisempia ja etenevät usein nopeammin.
    • Alussa voimakas hengenahdistus
    • Pian ilmenevät selkeään kaasujenvaihtohäiriöön ja verenkiertovajeeseen liittyvät takykardia, hypotensio ja syanoosi.
    • Hoitamattomana johtaa verenkierron romahtamiseen.
  • Joskus todetaan ihonalainen emfyseema (ritinä ihoa paineltaessa; kuva «»1).
  • Rintakehän seinämässä voidaan todeta mahdollisen trauman aiheuttamia muutoksia (hematooma, kylkiluun krepitaatio jne.).

Kuvantaminen

  • Päivystykselliset tutkimukset ovat tarpeen. Keuhkokuva (mieluimmin PA-kuva seisten; kuva «»2) on ensisijainen tutkimus diagnoosin varmistamiseksi.
    • Keuhkokuvassa näkyy ilmasirppi tai keuhko on painunut kasaan. Ilmasirpin todellisen kolmiulotteisen koon arviointi voi olla kaksiulotteisesta kuvasta hankalaa.
    • Paineilmarinnassa ilmaontelo on laaja ja keuhko on usein painunut täysin kasaan. Henkitorvi ja välikarsina ovat siirtyneet terveeseen keuhkoon päin (kuva «»3).
    • Suuri emfyseemabulla tai -alue voi muistuttaa ilmarintaa ja aiheuttaa virhetulkinnan (kuva «»4).
    • Jos välikarsinassa näkyy ilmaa tai jos ilmaontelossa on nestevaakapinta (hydropneumothorax), tulee muistaa ruokatorven repeämän mahdollisuus.
  • Kaikututkimus on vaihtoehto ilmarinnan toteamiseen kokeneen tekijän suorittamana, mutta selvästi harvemmin käytetty.
  • Muita kuvantamisia tarvitaan vain harvoin. TT on herkkä ja tarkka tutkimus, mutta säderasituksen vuoksi sen käyttö rajoittuu erikoistapauksiin: diagnostiset ongelmat, komplisoituneet tapaukset, leikkaushoidon suunnittelu, etiologian selvittely.
    • 45 ikävuoden jälkeen TT voi paljastaa lisääntyvästi keuhkosairauksia. Tätä vanhemmilla ilmarintapotilailla, ja muulloinkin kun ilmarinnan yhteydessä epäillään keuhkosairautta, TT:n käyttö on perusteltua.

Hoito

  • Tavoitteena on saada ilma pois keuhkopussista ja keuhko laajaksi ja siten palauttaa keuhkon normaali toiminta. Ilmavuoto pitää myös saada loppumaan.
  • Hoitamattomana ilmarinta voi johtaa keuhkopussin infektoitumiseen (empyeema, pyopneumothorax) ja hengitystoiminnan pysyvään heikkenemiseen.
  • Alkuvaiheessa hoitovaihtoehtoja ovat konservatiivinen hoito (eli seuranta) tai kajoava hoito (eli keuhkopussin dreneeraus tai neula-aspiraatio).
  • Jos tilanne uusiutuu tai ilmavuoto pitkittyy, tarvitaan yleensä kirurgiaa tai kemiallinen pleurodeesi.

Konservatiivinen hoito

  • Konservatiivinen hoito merkitsee käytännössä tilanteen seurantaa. Se on mahdollinen avohoidossa (yleensä erikoissairaanhoidossa) pienessä primaarisessa spontaanissa ilmarinnassa, jos kaikki seuraavat ehdot täyttyvät:
    • potilas on muuten terve
    • potilas on oireeton tai vähäoireinen
    • ilmarinta on kooltaan ≤ 15 % rintaontelon tilavuudesta, mikä vastaa ≤ 3 cm:n ilmasirppiä keuhkon yläosassa ilman lateraalista komponenttia (kuva «»5; jos ilmarintaontelo ympäröi koko keuhkoa, se on jo suuri)
    • ilmarinta ei laajene seurannan aikana.
  • Seurannassa otetaan keuhkokuvia toistetusti. Ensimmäinen otetaan viimeistään parin päivän sisällä ja seuraava usein viikon kohdalla ilmarinnan ilmaantumisesta. Tämän jälkeen keuhkokuva uusitaan vähintään viikoittain, kunnes ilmarinta on resorboitunut ja keuhko on täysin laajentunut.
    • Seuranta edellyttää potilaan helppoa pääsyä lääkäriin ja kuvantamistutkimuksiin, jos oirekuva hankaloituu.
    • Yleensä seuranta on perusteltua järjestää erikoissairaanhoidossa.
    • Aktiivisemmat hoitotoimenpiteet ovat perusteltuja, jos oireilu lisääntyy tai ilmarinta laajenee.
  • Ilmaontelon tilavuudesta imeytyy n. 1.25 %-yksikön verran vuorokaudessa, eli 15 %:n ilmarinta häviää n. 12 vrk:ssa.
  • Seurannan aikana potilaan on syytä ottaa yhteyttä heti, jos oireet lisääntyvät.

Kajoava hoito

  • Paineilmarinta vaatii aina välitöntä kajoavaa hoitoa. Tilanne on useimmiten laukaistava ensin neulatorakosenteesillä, jolloin paineilmarinta muuttuu avoimeksi ilmarinnaksi.
    • Tämä on helpoin tehdä isolla, esim. harmaalla kanyylilla kainalon etupuolelta, rintalihaksen alapuolella tuntuvasta kylkivälistä siten, että pistetään kylkiluun yläreunan kohdalta eli kylkivälin alareunasta.
    • Kiireellisessä tilanteessa mikä hyvänsä riittävän kokoinen injektioneula kelpaa (jos mahdollista vähintään 14 G ja pituus ≥ 5 cm).
    • Neulatorakosenteesin jälkeen asetetaan pleuradreeni (ks. alla).
    • Jos paineilmarintaa epäillään traumapotilaalla tai elvytetyllä potilaalla (hengitys vaikeutuu, todetaan paineilmarintaan viittaavia löydöksiä), on syytä tehdä neulatorakosenteesi, vaikkei diagnoosia varmentavaa keuhkokuvaa ole mahdollista ottaa.
  • Muissa tilanteissa kajoava hoito eli pleuradreenin asettaminen tai neula-aspiraatio on aiheellinen seuraavissa tilanteissa:
    • ilmarinnan koko on > 15 % rintaontelon tilavuudesta
    • potilas on oireinen (esim. aiemmin terveellä selkeä hengenahdistus kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä)
    • potilaalla on krooninen keuhkosairaus
    • ilmarinta on molemminpuolinen, jolloin pleuradreenit asetetaan molemmin puolin.
  • Neula-aspiraatio on eurooppalaisissa suosituksissa vaihtoehtoinen menetelmä dreenin laitolle, mutta Suomessa se on selvästi vähemmän käytetty. Pelkkä aspiraatio voi tietyissä olosuhteissa olla perusteltavissa. Aspiraation suoritus:
    • Pleuraontelo punktoidaan paikallispuudutuksen jälkeen keskisolislinjassa rinnan yläpuolelta (n. 3. kylkivälistä) kylkiluun yläpinnan myötäisesti.
    • Neula poistetaan kanyylin sisältä ja kanyyli yhdistetään ilmatiiviisti kolmitiehanan välityksellä 50–100 ml:n ruiskuun (Luer lock).
    • Ilmaa aspiroidaan, kunnes tuntuu vastusta, potilas yskii voimakkaasti tai on aspiroitu yli 2.5 litraa.

Pleuradreenin asettaminen

  • Paineilmarinta ja molemminpuolinen ilmarinta edellyttävät aina dreenin laittoa.
  • Dreenin valinta
    • Ensisijaisesti käytetään Seldingerin tekniikalla asetettavaa 14–16 F:n dreeniä (kivuttomampia, vähemmän komplikaatioita, lyhyempi sairaalahoitoaika).
    • Veri-ilmarinnan hoidossa tarvitaan usein isompi dreeni (18 F tai 24 F).
  • Asetuskohta ja kanavointi
    • Asetetaan joko keskisolislinjaan rinnan yläpuolelle (n. 3. kylkiväli) tai rintalihaksen alalateraalipuolelle (n. 5.–6. kylkiväli).
    • Kylkiväliin tehdään pistoalueelle paikallispuudutus. Erityisesti kylkiluun periostin läheltä on puudutettava hyvin.
  • Ihoavauksen jälkeen pehmytkudokset avataan kylkiluun yläreunan myötäisesti. Näin vältetään kylkiluun alapinnalla sijaitsevat hermot ja verisuonet (kuva «»6). Pleuraontelo avataan tylpästi.
    • Katetri viedään pleuraonteloon ilman väkivaltaa. Dreenin tulisi uida keuhkopussissa vapaasti ilman vastusta.
    • Dreeni kytketään useimmiten imuun (ks. alla). Jos pleuraimun asettaminen ei ole mahdollista välittömästi, voidaan kuljetuksen ajaksi asettaa Heimlichin yksisuuntainen venttiili, joka estää ilman pääsyn rintaonteloon.
    • Traumaattiseen ilmarintaan liittyy usein veririnta, jolloin dreneerataan keski- tai taka-aksillaariviivasta 6. kylkivälistä (nänni on yleensä 5. kylkivälin kohdalla) isommalla dreenillä (18–24 F).
    • Seldingerin tekniikassa ilmarintaonteloon viedään ohut 14 F:n pleuradreeni vaijeriavusteisesti. Dreenin asetuksessa voidaan käyttää apuna ultraääntä.
      • Dreeni voidaan asettaa joko keskisolislinjaan rinnan yläpuolelle tai lateraalisemmin rintalihaksen alareunan alapuolelle kuten perinteinenkin pleuradreeni.
      • Kylkiväli puudutetaan, ja tehdään pieni ihoavaus.
      • Punktioneulalla voidaan palpoida kylkiluu, ja edetään juuri sen yläpuolelta samalla aspiroiden ilmarintaonteloon. Kun ilmaa aspiroituu ruiskuun, poistetaan ruisku, ja neulan kautta viedään ilmarintaonteloon pehmeä j-kärkinen vaijeri, jonka pitää edetä ilmaontelossa täysin vapaasti ilman vastusta.
      • Neula poistetaan. Vaijeria pitkin ilmarintaonteloon viedään aluksi dilataattori, jolla dreenikanava laajennetaan, minkä jälkeen vaijeria pitkin viedään varsinainen pleuradreeni paikalleen.
      • Vaijeri ja dilataattorit poistetaan, pleuradreeni kiinnitetään paikalleen, ja se kytketään pleuraimuun vastaavasti kuin perinteinen pleuradreeni.
  • Dreenin poistaminen ja seuranta
    • Selkeää suositusta parhaasta dreenin poiston ajankohdasta ei voida antaa. Kliinisen kokemuksen perusteella suositellaan dreenin pitämistä vähintään 12 tuntia ilmavuodon loppumisesta.
    • N. viikon kuluttua kotiutumisesta otetaan kontrolliröntgenkuva, jolla varmistetaan keuhkon pysyminen laajana.

Pleuraimu

  • Pleuradreeni kytketään useimmiten imuun (10–15 cm H2O), mutta imu on välttämätön ainoastaan jatkuvassa ilmavuodossa keuhkon laajentuessa huonosti.
  • Pleuraimu on suositeltava hoito, jos kyseessä on traumaattinen ilmarinta, keuhko on painunut vahvasti kasaan tai ilmarinta on aiheuttanut huomattavaa hengenahdistusta.
  • Sairaalassa elektroniset imulaitteet helpottavat potilaan mobilisointia ja näyttäisivät lyhentävän dreenihoidon kestoa, vaikka näyttö perustuukin pääosin leikkauksen jälkeisiin tilanteisiin.
  • Ellei keuhko laajene tai ilmavuoto jatkuu, on tarkistettava dreenin paikka sekä dreenin ja liitosten toimivuus.
  • Jos ilmavuoto jatkuu imusta huolimatta, on tilanteesta riippuen harkittava kirurgista hoitoa tai kemiallista pleuradeesiä.

Kirurginen hoito

  • Ilmavuodon pitkittyessä tai uusiutuessa tulee harkita kirurgista hoitoa.
  • IIlmarinnan kirurgisen hoidon aiheet
    • Ilmavuodon jatkuminen > 3–5 vrk
    • Keuhko ei laajene imussa.
    • Molemminpuolinen ilmarinta
    • Paineilmarinta
    • Tyhjentymätön veri-ilmarinta
    • Koepalan tarve, kun epäillään sekundaarista keuhkosairautta
    • Ammattiin liittyvät riskit (esim. lentäjät)
    • Uusiutunut ilmarinta
    • Ensimmäinen vastapuolen ilmarinta (eli ilmarinnan esiintyminen sillä puolella, jossa sitä ei aiemmin ollut)
  • Ensisijainen menetelmä on tähystysleikkaus. Tavoitteena on korjata ilmavuodon syy (yleensä rikkoutuneen bullan ja muiden keuhkolaajentumamuutosten poisto).
  • Leikkauksessa tehdään myös pleurodeesi eli mahdollistetaan kiinnikkeiden muodostuminen viskeraali- ja parietaalipleuran välille. Tämä ehkäisee ilmarinnan uusiutumista.
  • Tähystysleikkauksen jälkeen ilmarinnan uusiutumisriski on 0–5 %.

Kemiallinen pleurodeesi

  • Käytetään huonokuntoisilla ja vakavasti keuhkosairailla potilailla sekundaarisen ilmarinnan uusiutumisen ehkäisyyn.
  • Keuhkopussiin ruiskutetaan pleuradreenin kautta kiinnikkeiden muodostusta aiheuttavaa ainetta, joka Suomessa on tavallisimmin talkki.
  • Ilmarinnan uusiutumisen riski on tämän jälkeen menetelmästä riippuen 8–13 %.

Varotoimet hoidon jälkeen

  • Hoidon jälkeen potilaan tulee välttää fyysistä ponnistelua 2–4 viikon ajan.
  • Hoitamaton ilmarinta on vasta-aihe lentämiselle.
  • Kansainväliset suositukset ilmarinnan hoidon jälkeiselle varoajalle vaihtelevat.
    • Britannian ilmailuviranomaiset edellyttävät ennen lentämistä ainakin 6 viikon varoaikaa kontrollikuvauksesta, jossa on todettu ilmarinnan resorboituminen.
  • Spontaani ilmarinta estää laitesukeltamisen lopun ikää, myös hoidettuna.

Ennuste

  • Ensimmäinen primaarinen ilmarinta uusiutuu n. joka 3:nnella potilaalla; riski on suurin 1. vuoden aikana.
  • Tupakoinnin lopettaminen on ensiarvoisen tärkeää sekä ilmarinnan uusiutumisen että muiden terveyshaittojen kannalta.
  • Suurin osa (jopa 80 %) nuorista potilaista jatkaa tupakointia ensimmäisen ilmarinnan jälkeen. Tupakoinnin myötä uusiutumisriski ensimmäisten 4 v:n aikana on jopa 56 %.
  • Ensimmäisen residiivin jälkeen on harkittava kirurgista hoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, ym. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(11):1143-1156 «PMID: 37553157»PubMed
  2. Jouneau S, Ricard JD, Seguin-Givelet A, ym. SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV Guidelines for the management of patients with primary spontaneous pneumothorax. Ann Intensive Care 2023;13(1):88 «PMID: 37725198»PubMed
  3. Schnell J, Beer M, Eggeling S, ym. Management of Spontaneous Pneumothorax and Post-Interventional Pneumothorax: German S3 Guideline. Respiration 2019;97(4):370-402 «PMID: 30041191»PubMed
  4. Olesen WH, Titlestad IL, Andersen PE, ym. Incidence of primary spontaneous pneumothorax: a validated, register-based nationwide study. ERJ Open Res 2019;5(2): «PMID: 31205930»PubMed
  5. Walker SP, Bibby AC, Halford P, ym. Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2018;52(3): «PMID: 30002105»PubMed
  6. Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P, ym. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015;46(2):321-35 «PMID: 26113675»PubMed
  7. Bintcliffe O, Maskell N. Spontaneous pneumothorax. BMJ 2014;348():g2928 «PMID: 24812003»PubMed
  8. Rousset-Jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G, ym. Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax: clinical features and risk factors. Hum Reprod 2011;26(9):2322-9 «PMID: 21685141»PubMed
  9. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2():ii18-31. «PMID: 20696690»PubMed
  10. Barker A, Maratos EC, Edmonds L, ym. Recurrence rates of video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent pneumothoraces: a systematic review of randomised and non-randomised trials. Lancet 2007;370(9584):329-35 «PMID: 17662881»PubMed
  11. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, ym. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602 «PMID: 11171742»PubMed
  12. Smit HJ, Chatrou M, Postmus PE. The impact of spontaneous pneumothorax, and its treatment, on the smoking behaviour of young adult smokers. Respir Med 1998;92(9):1132-6 «PMID: 9926168»PubMed
  13. Tanaka F, Itoh M, Esaki H, ym. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993;55(2):372-6 «PMID: 8431044»PubMed
  14. Lippert HL, Lund O, Blegvad S, ym. Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1991;4(3):324-31 «PMID: 1864347»PubMed
  15. Almind M, Lange P, Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis, and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989;44(8):627-30 «PMID: 2799742»PubMed
  16. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92(6):1009-12 «PMID: 3677805»PubMed
  17. Flint K, Al-Hillawi AH, Johnson NM, ym. Conservative management of spontaneous pneumothorax. Lancet 1984;1(8378):687-9 «PMID: 6142382»PubMed «https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(84)92207-4/fulltext»1