Keuhkopussin nestekertymä ja pleurapunktio
Lääkärin käsikirja
17.4.2023 • Viimeisin muutos 17.4.2023
Keskeistä
- Keuhkopussin nestekertymä, toispuolinen tai molemminpuolinen, voi johtua monista eri keuhkon ja keuhkopussin sairauksista, muiden elinten sairauksista ja systeemisairauksista.
- Pleuranesteen jako eksudaatiksi ja transsudaatiksi on diagnostisen työn kannalta hyödyllistä.
- Eksudaatti johtuu yleensä keuhkon tai keuhkopussin sairaudesta tai systeemisairaudesta.
- Transsudaatti johtuu tavallisesti joko sydämen vajaatoiminnasta tai maksa- tai munuaissairaudesta.
Oireet ja löydökset
- Vähäinen pleuranestekertymä voi olla oireeton.
- Hengenahdistus ja kuiva yskä
- Pleuriitissa lisäksi kylkikipu sekä usein kuume
- Painumus perkussiossa
- Pleuriitissa hankausääni auskultaatiossa (harvinainen). Hankausääni häviää, kun nestettä kertyy keuhkopussiin niin paljon, että keuhkopussilehdet eivät enää hankaa toisiaan.
Tutkimukset
- Pleuranestekertymän syyn selvittämisessä on käytännössä kolme vaihetta.
- Ensin selvitetään, onko kyseessä transsudaatti vai eksudaatti määrittämällä nesteen proteiinipitoisuus.
- Jos kyseessä on eksudaatti, tulee selvittää, onko kyseessä syöpä vai tulehduksellinen tila.
- Jos kyseessä todennäköisesti on tulehduksellinen sairaus, tutkitaan, onko viitettä bakteeripneumoniasta, tuberkuloosista tai sidekudossairaudesta.
- Potilaan perusteellinen tutkiminen
- Koska huomattava osa pleuranestekertymistä on muiden kuin pleuran tai keuhkojen sairauksien aiheuttamia, on kiinnitettävä huomiota laajasti myös muiden elinryhmien mahdollisiin sairauden merkkeihin.
- Tulehdusarvot
- Pleurapunktio
- Syövän ja tuberkuloosin diagnosoimiseen tarvitaan usein pleurapunktiota ja -biopsiaa, joskus myös torakoskopiaa.
Pleurapunktion aiheet
- Diagnostinen punktio etiologialtaan epäselvän pleuranestekertymän yhteydessä
- Hoidollinen punktio, kun runsas pleuraneste aiheuttaa potilaalle oireita
- Pleurapunktiota ei yleensä tarvitse tehdä, jos ilmeisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä esiintyy oikean- tai molemminpuolinen pleuranestekertymä, joka korjaantuu hoidon myötä (yksinomaan vasemmalla olevaa pleuranestekertymää ei voida pitää sydämen vajaatoiminnan aiheuttamana).
- Pleurapunktiolle ei ole varsinaisia vasta-aiheita. Harkintaa ja varovaisuutta on syytä noudattaa, jos potilaalla on vuototaipumusta tai veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys. ASAa lukuun ottamatta hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet kannattaa tauottaa ennen toimenpidettä. Trombosyyttitason on hyvä olla yli 50 × 109/l ja INR-arvon alle 1.5.
Pleurapunktion suoritus
- Ks. video «Pleurapunktio»1
- Ennen punktiota varmistetaan, että pleuraontelossa on vapaata nestettä. Thoraxkuvassa näkyy sivu- ja takasopen pyöristyminen. Aina sopen pyöristymistä ei todeta keuhkonalaisen nestekertymän yhteydessä. Kaikututkimuksella nestekertymä voidaan varmentaa ja etsiä sopiva punktiokohta (tämä kannattaa tehdä aina, kun laite on helposti saatavilla). Ks. kuva «»1.
- Potilas istuu lievässä etukumarassa kädet nostettuina tutkimuspöydälle.
- Perkutoiden etsitään nesteen aiheuttama painumus vertaamalla perkussioääntä terveen keuhkon ääneen. Terveen keuhkon puolella merkitään pallearaja. Sairaan puolen painumuksen ylärajan tulee olla ainakin 2 kylkiluuväliä korkeammalla.
- Punktiokohta on painumuksen ylärajasta 1–2 kylkiluuväliä alaspäin taka-aksillaariviivassa (tai kaikututkimuksen avulla määritetyssä paikassa).
- Puudutus tehdään kylkiluun yläreunan kohdalta 1-prosenttisella lidokaiiniliuoksella. Puudutuksen päätteeksi aspiroidaan, jotta varmistutaan pleuranesteen olemassaolosta.
- Punktiossa kannattaa käyttää kertakäyttöistä neulaa, ruiskua, kolmitiehanaa ja pussiin yhdistettyä letkustoa. Tulee muistaa, että pleuratilassa vallitsee alipaine, joten välineistön on oltava ilmatiivis. Jos tarvitaan vain pientä näytemäärää (esim. proteiinimääritys epäiltäessä transsudaattia), näyte voidaan ottaa ohuella neulalla ruiskuun aspiroiden.
- Hoidollista punktiota tehtäessä poistettavan nesteen määrä ei saa ylittää 1 500 ml:aa keuhkopöhövaaran takia (vanhusten ja heikkokuntoisten kohdalla tulee olla vielä varovaisempi).
- Diagnostista punktiota tehtäessä kiinnitetään huomiota pleuranesteen hajuun ja ulkonäköön. Empyeemassa neste haisee mädäntyneelle. Verinen pleuraneste johtuu todennäköisesti traumasta, syövästä tai keuhkoinfarktista. Maitomainen pleuraneste (kylothorax) liittyy tavallisesti traumaan tai mediastinumin pahanlaatuiseen kasvaimeen.
Pleuranestenäytteet
- Otetaan litiumhepariiniputkeen (paitsi bakteeriviljely), vähintään 0.5 ml/tutkimus. Kattavien näytteiden saamiseen riittää n. 100 ml pleuranestettä.
- Proteiini
- Solujen erittelylaskenta
- Bakteeriviljely kannattaa tehdä, jos neste on sameaa tai märkäistä: veriviljelypulloon (aerobinen ja anaerobinen) 5 ml tai näytteenottotikulla bakteerinäytteenotto ja -kuljetusputkeen.
- Mykobakteeriviljely 10 ml tehdaspuhtaaseen muoviputkeen
- Sytologinen näyte toimitetaan esim. 50 ml:n muovipullossa laboratorioon. Sekoitetaan yhtä suureen määrään 70-prosenttista etanolia.
- Jos kyseessä on pneumoniaan liittyvä pleuraneste, kannattaa tutkia pH (litiumhepariiniputki tai heparinisoitu ruisku, kylmäkuljetus), jonka perusteella päätetään tarvittavista jatkohoitotoimenpiteistä (dreeni, leikkaus vai mikrobilääkehoidon jatkaminen).
- Muita tutkimuksia tehdään erikoislääkärin konsultaation perusteella.
Tulosten tulkinta
- Jos proteiinipitoisuus on alle 30 g/l, kyseessä on transsudaatti.
- Leukosyyttimäärä > 1 000 × 106/l tai granulosyyttien osuus > 25 % viittaa bakteeripneumoniaan.
- Lymfosyyttien suurentunut osuus voi liittyä tuberkuloottiseen pleuriittiin, virusinfektioon, maligniteettiin tai autoimmuunisairauteen.
- Sytologisen näytteen herkkyys syövässä on 50–60 %.
- Pleuranesteen mykobakteeriviljelyn herkkyys on yleensä heikko.
Kirjallisuutta
- Seppälä O-P, Ylä-Outinen H. Pleuranesteen tutkiminen. Suom Lääkäril 2018;73(16):988-93. «Pleuranesteen tutkiminen (16/2018)»12
- Bintcliffe OJ, Lee GY, Rahman NM ym. The management of benign non-infective pleural effusions. Eur Respir Rev 2016;25(141):303-16. «PMID: 27581830»PubMed
- Havelock T, Teoh R, Laws D ym. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2():ii61-76. «PMID: 20696688»PubMed
- Hooper C, Lee YC, Maskell N ym. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2():ii4-17. «PMID: 20696692»PubMed
