Takaisin Tulosta

Aikuisen akuutti vatsa

Lääkärin käsikirja
20.5.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Elisa Mäkäräinen

Keskeistä

  • Jatkotutkimusten ja hoidon kiireellisyyden arviointi sekä tarvittaessa nopea hoidon aloitus ovat ensisijaisia.
  • Vatsan tietokonetomografia (TT) on akuutin vatsan perustutkimus lukuun ottamatta sappirakon tulehduksen epäilyä, jolloin potilaalle tehdään vatsan kaikututkimus.

Syyt

Taulukko 1. Akuutin vatsan kirurgiset syyt ja diagnostiset vihjeet
SyyDiagnostiset vihjeet
Umpilisäketulehdus «Akuutti umpilisäketulehdus»2Yleinen
Todennäköisyyttä voidaan arvioida esim. Adult Appendicitis Score (AAS) -laskurin avulla «https://www.appendicitisscore.com/»1.
Suolitukos «Ohut- ja paksusuolitukos, paralyyttinen ileus ja pseudo-obstruktio»3Ohutsuolitukoksen tavallisin syy ovat aikaisemmasta leikkaushoidosta johtuvat kiinnikkeet.
Paksusuolitukoksen tavallisin syy on tuumori.
Epäile suoli-iskemiaa, jos potilas on kivulias toimivasta nenämahaletkusta huolimatta.
Suoliperforaatio Taudinkuvan kesto tunteja–päiviä
Usein peritoniitti
Mikrobilääkehoito kannattaa aloittaa jo suoliperforaatioepäilyssä.
Välittömät jatkotutkimukset ja -hoito
Akuutti kolekystiitti «Sappikivitauti»4Tyyppioire on ruokailun jälkeen ylävatsalla oikealla alkanut kipu, joka ei helpota seurannassa.
Vatsan kaikututkimus on akuutin kolekystiitin epäilyssä ensilinjan tutkimus.
Akuutti haimatulehdus «Akuutti haimatulehdus»5Tyypillisesti vyömäinen, vasemmalle painottuva kipu ylävatsalla
Suurentunut amylaasipitoisuus vahvistaa diagnoosiepäilyä.
Epäile kolangiittia ja/tai sappipankreatiittia, jos maksa-arvot ovat suurentuneet.
Jos amylaasi on suurentunut ja epäillään akuuttia haimatulehdusta, TT kannattaa tehdä vasta 72–96 t oireiden alusta.
Mesenteriaali-iskemiaTaudinkuva voi olla epämääräinen.
Yli 70-vuotiailla vatsan TT kannattaa tehdä kolmivaiheisena ml. arteriavaihe diagnostiikan tarkentamiseksi.
Akuutissa mesenteriaali-iskemiassa jatkohoidolla on kiire.
Koolonin komplisoitunut divertikuliitti «Divertikuliitti ja divertikuloosi»6Yleisimmin sigmasuolen alueella
Perforaatio voi rajautua paiseeksi tai levitä yleistyneeksi vatsakalvotulehdukseksi.
Volvulus (suolenkiertymä)Tavallisimmin sijaitsee sigmasuolen alueella vasemmalla alavatsalla, mutta myös umpisuolen (caecumin) volvulus on melko yleinen.
Tyypillisesti rumpumainen pömppö vatsa
Kiveksen kiertymä «Akuutti kiveskipu»7Kipeä, aristava kives erityisesti lapsella
Eksploraatio herkästi
Kureutunut tyräEnsisijaista on tyrän nopea repositio.
Jos tyrän voi reponoida eikä herää epäilyä palautumattomasta suoli-iskemiasta, potilas voi yleensä kotiutua. Hänestä kannattaa kuitenkin tehdä lähete leikkaushoidon arvioon. Ks. myös «Aikuisten tyrät»8.
Taulukko 2. Akuutin vatsan gynekologisia syitä; esimerkkejä ja vihjeitä «Gynekologinen alavatsakipu»1
SyyDiagnostinen vihje/esimerkki
Ektooppinen raskaus «Kohdunulkoinen (ektooppinen) raskaus»9Kipu, hartiapistos, virtsan raskaustesti voi olla negatiivinen, pikatesti seerumista yleensä positiivinen
Munasarjaperäinen syyMunasolun irtoamiskipu, munasarjatulehdus, kystan ruptuura, kystan torsio
Myooma «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»10Torsio, nekroosi; verenvuoto vatsaonteloon, infektio
Endometrioosi «Endometrioosi»11Kipu kuukautisten yhteydessä
Taulukko 3. Akuutin vatsan ei-kirurgisia syitä; esimerkkejä
SyyEsimerkkejä
Metaboliset häiriöt
  1. Diabeettinen ketoasidoosi «Diabeettinen ketoasidoosi»12
  2. Porfyria «Porfyriat»13
  3. Hypertriglyseridemia (haimatulehdus)
  4. Hyperparatyreoosi (haimatulehdus) «Hyperkalsemia ja hyperparatyreoosi»14
  5. Uremia
  6. Hematologisiin sairauksiin liittyvät kiputilat
  7. Hemokromatoosi «Hemokromatoosi»15
  8. Addisonin taudin kriisi «Addisonin tauti ja muut hypokortisolismia aiheuttavat tilat»16
  9. Sieni- ja raskasmetallimyrkytykset
Tulehdukselliset syyt
  1. Gastroenteriitti «Äkillinen ripulitauti matkailijalla»17
  2. Tulehduksellinen suolistosairaus «Crohnin tauti»18 «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»19
  3. Hepatiitti «Virushepatiitit»20
  4. Perihepatiitti
  5. Mononukleoosi «Mononukleoosi»21
  6. Vyöruusu «Vyöruusu»22
  7. Pyelonefriitti «Virtsatieinfektiot»23
  8. Prostatiitti, epididymiitti, orkiitti «Akuutti kiveskipu»7
  9. Sepsis «Sepsis»24
Heijastekipu
  1. Sydäninfarkti «Sepelvaltimotautikohtaus»25
  2. Perikardiitti «Perikardiitti (sydänpussitulehdus)»26
  3. Pneumonia «Keuhkokuume»27
  4. Pleuriitti «Keuhkopussin nestekertymä ja pleurapunktio»28
  5. Keuhkoinfarkti tai -embolia «Keuhkoembolia»29
  6. Spontaani pneumothorax «Ilmarinta»30
  7. Sydämen vajaatoiminta (maksastaasi) «Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö»31
  8. Munuaiskivi «Virtsakivitauti»32
  9. Rectus abdominis -lihaksen verenpurkauma
Immunologinen häiriö
  1. Angioneuroottinen edeema «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»33
  2. Polyarteritis nodosa «Vaskuliitit»34
  3. Henoch–Schönleinin purppura «Henoch-Schönleinin purppura (HSP)»35
  4. Allergia
  5. Eosinofiilinen gastroenteriitti, enteriitti tai koliitti

Tutkimukset

Anamneesi

  • Kipuanamneesi
  • Perussairaudet ja säännölliset lääkitykset
  • Aikaisemmat vatsan alueen leikkaukset
  • Onko kyseessä akuutti, uusi ongelma vai pitkäaikaisen kiputilan tavallista voimakkaampi muoto?
  • Oksentelu, pahoinvointi, virtsarakon ja suolen toiminta
  • Ummetus on useimmiten krooninen vaiva. Suolen toiminnan muutos on tärkeä oire.

Potilaan tutkiminen

  • Aina huolellinen yleistarkastus
    • Keuhkojen ja sydämen auskultointi
    • Verenpaineen ja sykkeen mittaus
    • Neurologinen yleistutkimus
  • Vatsan inspektio
    • Vatsan muoto ja täyteläisyys
    • Leikkausarvet
    • Ihomuutokset
    • Näkyvät tai tuntuvat tyrät
  • Vatsan palpaatio
    • Vatsanpeitteet (aristavat vai aristamattomat, myötäävät vai jännittyneet, peritoneaalisesta ärsytyksestä merkkejä antavat, défence)
    • Kipumaksimin sijainti
    • Resistenssit, tyräportit, pinkeys ja askites
  • Genitaalien palpaatio
    • Tyrät
    • Kiveksen ja lisäkiveksen arkuus ja turvotus
    • Vesikives
  • Tuseeraus per rectum
    • Resistenssit, verenvuoto
    • Eturauhanen: koko, konsistenssi, kyhmyt
    • Ampullan uloste ja sen väri

Laboratoriotutkimukset

  • Huonokuntoisen tai selvästi sairaan potilaan laboratoriotuloksia ei tule jäädä odottamaan ennen lisätutkimusten järjestämistä.
  • Yhteispäivystyksissä käytetään nykyisin yleisesti valmiita laboratoriopaketteja.
  • Yleensä riittävät PVKT, CRP, U-KemSeul, haimatulehdusepäilyssä P-AmylP, sappirakkotulehdusepäilyssä ALAT, AFOS, Bil, Gluk, Na ja K. Huomioi myös verensokeri ja tarvittaessa verikaasuanalyysi.
  • Sydänperäistä syytä epäiltäessä tutkitaan aina sydänfilmi ja TnI/TnT.
  • Alle 50-vuotiailta naisilta kannattaa tutkia hCG.
  • Normaalit laboratorioarvot eivät sulje pois esim. mesenteriaali-iskemiaa, eikä sen epäilyssä tule jäädä odottamaan laboratoriovastauksia.

Kuvantamistutkimukset

  • Kaikututkimus
    • Akuutin kolekystiitin diagnostiikassa ensisijainen
    • Kaikututkimus (”sonopalpaatio”) on hyödyllinen myös päivystävän lääkärin tekemänä «Kaikututkimukset»36.
  • Vatsan TT on ensisijainen vatsakivun diagnostiikassa.
    • Selvässä haimatulehdusepäilyssä TT kannattaa tehdä vasta 72–94 t:n kuluttua oireiden alusta diagnostiikan parantamiseksi.
    • Yli 70-vuotiailla on syytä muistaa mesenteriaali-iskemian mahdollisuus ja kuvata myös arteriavaihe.
  • Thoraxkuva tarvittaessa
    • Etsitään keuhkopussin effuusiota, perikardiittia tai sydämen vajaatoimintaa, keuhkojen infektioita ja varjostumia.

Ensihoito evd

  • Samanaikaisesti diagnostisten selvitysten kanssa on pyrittävä selvittämään metabolisten häiriöiden aste ja aloittamaan nestehoito jo ennen kuljetusta sairaalaan, ellei matka sairaalaan ole hyvin lyhyt.
  • Aloitetaan virtsan mittaus.
  • Nenä-mahaletku on asetettava herkästi, jos potilas oksentelee.