Takaisin Tulosta

Peräpukamat

Lääkärin käsikirja

13.11.2024 • Viimeisin muutos 13.11.2024

Matti V. Kairaluoma

Keskeistä
Oireet
Diagnoosi
Erotusdiagnostiikka
Luokittelu
Hoito evd
Kumilenkkiligatuurahoito
Anaalihematooma eli trombosoitunut peräpukama
Peräsuolen esiinluiskahdus
Kirjallisuutta

Keskeistä

Peräpukamat ovat seurausta anaalityynykkeiden suurentumisesta tai pullistumisesta peräaukon ulkopuolelle.
Peräpukamiin liittyvät oireet ovat yleisiä, usein itsestään paranevia mutta toistuvia vaivoja.
Kirurgista hoitoa tarvitsee vain osa potilaista.

Oireet

Verenvuoto (haemorrhagia ex ano, hematochezia) on yleisin oire. Vuototyyppi on kysyttävä (paperiin pyyhittäessä ilmenevä, housut tuhriva tai ulostamisen jälkeen tippuva).
Epämiellyttävä tunne, kutina ja hygieniaongelmat ovat muita oireita. Kipu on tyypillinen anaalihematoomalle tai trombosoituneelle pukamalle ja fissuuralle.

Diagnoosi

Ks. «Verenvuotoa peräaukosta aiheuttavat taudit»1
Inspektio
- Huomioitava: ulkoiset ihohetulat, anaalifissuura, tuumorit
Tuseeraus
- Huomioitava: lepotonus, supistustonus, tuumorit
Proktoskopia
- Ilman tyhjennystä vastaanotolla
- Proktoskooppia ulospäin vedettäessä ja potilaan samalla ponnistaessa pystytään pukamat luokittelemaan; ks. «Peräpukamien hoitolinjat»1.
Kolonoskopia
- Ks. «Kolonoskopia»2

Erotusdiagnostiikka

Anaalifissuura «Anaalifissuura»3
- Kivulias, sijaitsee yleensä keskellä dorsaalisesti tai anteriorisesti ja on tavallisesti tunnettavissa tuseeraamalla (tarvittaessa lidokaiinigeelipuudutus tuseerattaessa!).
Perianaaliabsessi «Anaaliabsessi ja anaalifisteli»4
- Insisio tehdään mielellään yleisanestesiassa.
Perianaalifistelit
- Vaativat yleensä kirurgisen hoidon.
Limakalvoprolapsi
- Peräsuolen limakalvon prolaboituminen peräaukon ulkopuolelle
- Diagnoosi kuten pukamissa
- Inspektiossa todetaan säteittäiset limakalvopoimut.

Luokittelu

Gradus I: turpeat anaalityynykkeet
Gradus II: pullistuvat ponnistaessa peräaukon suulle, mutta palautuvat itsestään peräaukon kanavaan takaisin
Gradus III: pullistuvat peräaukon ulkopuolelle; potilas joutuu käsin auttamaan takaisin peräaukon kanavaan
Gradus IV: pukamat ovat jatkuvasti prolaboituneina peräaukon ulkopuolelle (kuva «»1)

Hoito evd

Oireettomat pukamat: ei hoitoa
Vähäoireiset pukamat (esim. ajoittainen vuoto pyyhittäessä): elintapamuutokset, ruokavalio, paikallishoito
- Riittävä nesteiden ja kuitujen käyttö ravinnossa
- Hyvä perianaalihygienia (ei pyyhkimistä vaan pesu)
- Voiteet
  - Perusvoiteet
  - Glukokortikoideja tai puudutteita sisältäviä voiteita voi käyttää harkinnan mukaan, mutta näyttö niiden tehosta puuttuu.
  - Paikallisia glukokortikoideja ei tule käyttää infektoituneelle ihoalueelle.
  - Pitkäaikainen glukokortikoidien käyttö voi ohentaa perianaalista ihoa.
- Ummetuksen hoito (bulkkilaksatiivit) «Fiber supplements in the diet appear to relieve overall symptoms and bleeding from symptomatic hemorrhoids.»B
Vuotavat pukamat: kumilenkkiligatuurahoito «Rubber band ligation is more effective than sclerotherapy in the treatment of symptomatic hemorrhoids. Hemorrhoidectomy is more effective than rubber band ligation at least for grade III haemorrhoids, but has more complications.»A
Prolaboituneet pukamat: leikkaushoito
Hoitovaihtoehdot esitellään taulukossa «Peräpukamien hoitolinjat»1.

Taulukko 1. Peräpukamien hoitolinjat
Ongelma	Hoito	Vaihtoehdot
Oireettomat pukamat	Ei hoitoa
Oireiset Gr I–II pukamat	Kumirengashoito	Perusvoiteet, ravintokuitu
Oireiset Gr III pukamat	Kumirengashoito 3–4 kertaa	Istumakylvyt, voiteet, ravintokuitu, kirurginen hoito
Oireiset Gr IV pukamat	Kirurginen hoito
Vuotavat pukamat, potilaalla maksakirroosi tai vuotohäiriö	Kumirengashoito (arvioi vuotoriski)	Skleroterapia, (kirurginen hoito)

Kumilenkkiligatuurahoito

Video «Peräpukaman kumirengashoito»1
Soveltuu hyvin terveyskeskukseen.
Antikoagulaatiohoitoa ei tarvitse tauottaa.
Käytetään imuun yhdistettävää ligatuuralaitetta (ei pihtiä).
Valonlähteenä on otsalamppu.
Proktoskoopin läpi viedään ligatuuralaitteen imukuppi vähintään 3 cm:n päähän peräaukosta (n. 1 cm linea dentatan yläpuolelle) pukaman kohtaan tai pukaman sijaitessa tätä alempana pukaman proksimaalipuolelle. Lähemmäksi peräaukkoa ei ligatuuraa pidä kivun välttämiseksi viedä.
Kun kuppi on viety oikeaan kohtaan, kytketään imu päälle ja imetään limakalvopallukka kupin sisään. Laukaistaan laite ja kytketään imu pois päältä, minkä jälkeen laite vedetään varovasti ulos yhdessä proktoskoopin kanssa.
Tarkastetaan proktoskoopin kautta, että ligatuura on jäänyt paikalleen (näkyy ”mustikka”).
Samalla kertaa voidaan ligeerata 3 pukamaa.
Ligeeratut pukamat tai limakalvopoimut putoavat pois n. viikon kuluessa. Ligatuurakohdan alapuolella sijaitsevat pukamat surkastuvat, kun niiden laskimoyhteys on ligatuuran avulla tukittu.
Hoito voidaan uusia 3–4 kertaa n. kuukauden välein, jos oireisia pukamia on vielä jäljellä. Jos vaivoja on vielä tämän jälkeen, on harkittava leikkaushoitoa.
Jos kumirengashoidon jälkeen vaiva paranee mutta uusii esim. muutaman vuoden kuluttua, voidaan kumirengashoitoa kokeilla uudestaan.
Verenvuoto ja peräsuolen vieruskudoksen infektio ovat harvinaisia komplikaatioita.
Hoidon teho: n. 50 %:lle riittää yksi hoitokerta.
Riskit: vuoto (erityisesti jos käytössä on antikoagulantti), lantion infektio (harvinainen)

Akuutit tilanteet

Peräpukamien kureutuminen
- Hyvin harvoin sisäiset pukamat voivat kureutua peräaukon ulkopuolelle, jolloin kova kipu on tyypillinen oire.
- Trombosoituneessa pukamassa on verenpurkauma pukaman sisällä, mutta kureutuneessa pukamassa pukaman verenkierto on täysin estynyt ja koko ulos pullistunut limakalvo on tumma ja pukama hyvin kipeä.
- Kureutuneista sisäisistä pukamista kärsivä potilas kuuluu lähettää päivystyksellisesti sairaalaan leikkausharkintaan.
- Useimmiten tilanne rauhoittuu, kun leikkaussalissa anestesiassa pukamat reponoidaan sisään ja tilanne rauhoitetaan kipulääkkein, ulostetta pehmentävin lääkkein ja paikallishoidoin.
- Pukamat voidaan tarvittaessa hoitaa rauhallisessa vaiheessa.

Anaalihematooma eli trombosoitunut peräpukama

Peräaukon suulla on trombosoitunut laskimopunos tai ihonalainen hematooma, joka muuttuu äkillisesti kivuliaaksi ja turpoaa pallomaiseksi, kovaksi ja tummanpunaiseksi.
Hoito (video «Trombosoitunut peräpukama (anaalihematooma)»2)
- Iho puudutetaan pinnallisesti ruiskuttamalla 1-prosenttista lidokaiinia pienelle alueelle, ja hematooma insisoidaan teräväkärkisellä veitsellä.
- Hyytymä poistetaan puristamalla tai kauhalla. Verenvuodon voi tyrehdyttää komprimoimalla.
- Jatkohoitona on suihkutus 1–3 kertaa päivässä.
Lievissä oireissa hoidoksi voidaan harkita myös kipulääkitystä, lidokaiinigeeliä/-sumutetta paikallisesti ja seurantaa.

Peräsuolen esiinluiskahdus

Peräsuolen esiinluiskahdus eli rektumprolapsi tarkoittaa koko suolen lihasseinämän käsittävää peräaukon ulkopuolelle tulevaa pullistumaa. Prolapsiin liittyy liman ja veren vuotoa sekä kipua.
Vaiva on yleisin 60–70 v:n iässä. Potilaista valtaosa on naisia.
Liittyy usein gynekologisiin laskeumiin, joten gynekologinen tutkimus on välttämätön. Gynekologinen laskeuma voidaan hoitaa samanaikaisesti peräsuolen esiinluiskahduksen leikkauksessa.

Kirjallisuutta

Huhtinen H. Peräpukamien nykyhoito - konservatiiviset keinot, ligeeraus vai leikkaus? Suom Lääkäril 2024;79(9-10):346-349 «Peräpukamien nykyhoito - konservatiiviset keinot, ligeeraus vai leikkaus? (9-10/2024)»5