Takaisin Tulosta

Anaalifissuura

Lääkärin käsikirja

22.4.2024 • Viimeisin muutos 22.4.2024

Matti V. Kairaluoma

Keskeistä
Etiologia
Hoito
Krooninen fissuura
Kirjallisuutta

Keskeistä

Anaalifissuura on kipeä haava peräaukon ulkosuulla.
Alkuvaiheessa olevat ja lievät fissuurat hoidetaan konservatiivisesti.
Pitkittyneet tilat hoidetaan erikoissairaanhoidossa botuliinilla tai kirurgisesti.
Erotusdiagnostiikassa on muistettava tulehdukselliset suolistosairaudet «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»1 «Crohnin tauti»2 ja syövät «Paksu- ja peräsuolisyöpä»3.

Etiologia

Fissuuran etiologiaa ei tunneta varmasti, mutta ilmeisimmin se johtuu peräaukon kanavan limakalvolla olevasta pienestä vauriosta, jonka seurauksena sisempi sulkijalihas supistelee spastisesti. Koska limakalvon verisuonitus kulkee sulkijalihaksen läpi, verenkierto limakalvolla heikkenee spasmin seurauksena.
Haava tulee yleisimmin keskiviivaan selkäpuolelle, missä verenkierto peräaukon limakalvolla on normaalistikin huonoin.
Altistavia tekijöitä voivat olla ummetukseen liittyvä kova uloste tai ripulisairauteen liittyvät tiheät ulostamiskerrat.

Oireet ja löydökset

Pääoireena on peräaukon kipu, joka pahenee ulostettaessa.
WC-paperissa voi näkyä pieni määrä kirkasta verta.
Tavallisesti fissuura sijaitsee anaalikanavassa keskiviivassa dorsaalipuolella (> 80 %). Toiseksi yleisin paikka on keskiviivassa anterioripuolella (> 10 %) «»1.
Jos fissuura sijaitsee muualla kuin keskiviivassa, on epäiltävä Crohnin tautia «Crohnin tauti»2.
Jos fissuura on poikkeavan näköinen, on epäiltävä maligniteettia.

Hoito

Peräaukon haavaumista 60–80 % paranee spontaanisti.
Jos oireita on ollut n. kuukauden ajan, voidaan odotella spontaania paranemista ja lievittää tilaa paikallispuuduttavalla geelillä tai salvalla ennen ja jälkeen ulostuksen sekä huolehtimalla hygieniasta. Lämpimät (n. 40-asteiset) istumakylvyt aamuin illoin 15–20 min:n ajan helpottavat sfinkterin spasmia ja kipua.
Voidehoito voidaan myös aloittaa heti, jos oireet ovat voimakkaat.
Paikalliset ex tempore -valmisteet
- Diltiatseemi–Novalan^®-voide (Diltiazem.hydrochlorid. 20 mg; Novalan^® 980 mg): 2 cm voidetta hierotaan kevyesti peräaukon ulkosuulle ja sisään 2 kertaa vrk:ssa 6 viikon ajan
- Nifedipiini–Novalan^®-voide (Nifedipin 60 mg; Macrogol 400 135 mg; Novalan^® ad 30 g): annostellaan 3 kertaa vrk:ssa 8 viikon ajan
- Eivät aiheuta päänsärkyä kuten nitraattivoide.
Nitraattivoide päivittäin peräaukkoon laitettuna on osoitettu merkitsevästi lumehoitoa paremmaksi, ja osa potilaista välttyy kirurgiselta hoidolta «Topical GTN appears to promote healing of anal fissure, provide relief of pain in patients with anal fissure, and help to avoid surgery, but surgery is more effective than GTN.»B. Saatavilla on Rectogesic^®-reseptivalmiste.
- Kallis ja aiheuttaa usein päänsärkyä.
Jos konservatiivisen hoidon aikana kipu peräaukolla pahenee tai muuttuu jatkuvaksi, voi syy olla sulkijalihasten väliin kehittynyt paise «Anaaliabsessi ja anaalifisteli»4. Sen hoito on päivystyksellinen avaus.
Ummetus «Aikuisen ummetus»5 on hoidettava bulkkilaksatiivilla.

Krooninen fissuura

Haavauman oireiden kestäminen yli 2 kk on merkki tilan kroonistumisesta. Statuksessa nähdään fissuuran pohjalla sisemmän sulkijalihaksen säikeet, fissuuran kohdalla ns. vartijapukama peräaukolla ja linea dentatassa anaalikanavassa ns. hypertrofinen anaalipapilla.
Konservatiivinen hoito nitraattivoiteella tai kalsiuminestäjävoiteella voi tulla kysymykseen, koska 50 % potilaista paranee tällä hoidolla. Tuloksia on saatu myös botuliini-injektiosta, joka on ehkä hieman parempi kuin voiteet mutta huomattavasti kalliimpi «Nelson RL, Thomas K, Morgan J, ym. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012;2012(2):CD003431 »1.
Kirurgisessa hoidossa katkaistaan sisemmän sulkijalihaksen säikeitä (sfinkterotomia) «Open and closed partial lateral sphincterectomy are effective procedures for anal fissure. Anal stretch and posterior midline internal sphincterectomy are less effective or have more complications.»A paikallispuudutuksessa polikliinisesti tai yleisanestesiassa. Manuaalista dilataatiota ei enää suositella «Open and closed partial lateral sphincterectomy are effective procedures for anal fissure. Anal stretch and posterior midline internal sphincterectomy are less effective or have more complications.»A. Itse fissuuraan ei tarvitse kajota.
Jos haavauma uusii sfinkterotomian jälkeen, voidaan peräaukon ulkopuolelta siirtää ihokieleke haavan päälle (anoplastia).
Vartijapukama ja hypertrofinen anaalipapilla voidaan myös poistaa, jos ne ovat häiritsevän kookkaita.

Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

Voidehoitoon reagoimaton anaalifissuura
Epätyypillisesti sijaitseva anaalifissuura epäiltäessä Crohnin tautia
Poikkeuksellisen näköinen haavauma herättää epäilyn maligniteetista.

Kirjallisuutta

Nelson RL, Thomas K, Morgan J, ym. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012;2012(2):CD003431 «PMID: 22336789»PubMed