Takaisin Tulosta

Aikuisten tyrät

Lääkärin käsikirja
3.4.2024 • Viimeisin muutos 3.4.2024
Jaana Vironen

Keskeistä

  • Pelkkä tyrän toteaminen ei ole aihe kirurgiseen hoitoon. Vain oireiset tai kureutumisvaarassa olevat tyrät leikataan.

Nivus- ja reisityrät

Esiintyvyys

  • Nivustyrä on pääasiassa miesten tauti: potilaista n. 95 % on miehiä. Miesten riski saada nivustyrä elinaikanaan on n. 27 %, naisten vain 3–6 %.

Tyypit

  • Epäsuora (lateraalinen) nivustyrä työntyy siemennuoraa tai ligamentum rotundumia pitkin kivespussia tai häpyhuulta kohti. Tällainen tyrä voi miehillä kasvaa hyvin kookkaaksi.
  • Suora (mediaalinen) tyrä pullistuu nivuskanavan pohjan läpi. Se yleistyy miehillä iän myötä, voi olla oireeton ja komplisoituu harvoin.
  • Reisityrä (hernia femoralis) työntyy femoraalikanavan läpi inguinaaliligamentin alapuolelta. Reisityrää esiintyy pääasiassa iäkkäillä naisilla. Kureutumisriski on suuri, koska kanava on ahdas.
  • Nivustyrätyyppejä ei kliinisesti voi erottaa varmuudella toisistaan. Pitkälle kivespussiin saakka yltävä tyrä on kuitenkin aina lateraalinen ja naisen reponoitumaton tyrä yleensä femoraalinen.
  • Kureutunut tyrä on palpaatioarka, eikä potilas saa sitä itse reponoiduksi kuten ennen. Vatsa voi olla myös laajemmin kipeä. Vain alle 4 % nivustyristä kureutuu; suurimmassa riskissä ovat naisten reisityrät ja iäkkäiden miesten kipuilevat tyrät.

Potilaan tutkiminen

  • Potilas tutkitaan inspektoiden ja palpoiden seisten ja makuulla.
    • Tyrä näkyy potilaan seistessä pullistumana tai nivuspoimujen epäsymmetriana.
    • Pullistuman reponoituminen painettaessa potilaan käytyä makuulle varmistaa diagnoosin.
    • Ylipainoisen miespotilaan runsaasta nivuspoimusta tyrä ei aina helposti tunnu tai näy. Silloin tyrän voi tuntea työntämällä sormen kivespussista nivuskanavan ulkosuulle ja pyytämällä potilasta yskäisemään.
  • Reisityrän pullistuma voidaan tuntea reiden tyvessä, häpyluun vieressä. Reisityrä ei useimmiten reponoidu lainkaan vaan voi tuntua esim. luumun kokoisena soikeana, mobiilina resistenssinä.
  • Voimakas, jatkuva nivuskipu ilman näkyvää pullistumaa ei ole tyypillistä nivustyrälle, vaan kivulle on etsittävä muita syitä.
  • Kaikututkimusta käytetään vain nivusen reponoitumattomien pattien selvittelyssä. Pelkän nivuskivun syyn tutkimiseen se ei sovellu (väärät positiiviset löydökset, kuten pienet normaaliin anatomiaan kuuluvat rasvatulpat ja kudosprotruusiot, ovat tavallisia eivätkä selitä nivuskipua).

Leikkausaiheet

  • Leikkausta harkitaan, jos
    • tyrä aiheuttaa kipua tai haittaa päivittäisille toimille (heti ilmaannuttuaan nivustyrä saattaa olla muutaman viikon ajan kipeä, mutta muuttuu sen jälkeen usein vähäoireiseksi tai oireettomaksi)
    • tyrä on suuren kokonsa vuoksi hankala
    • epäillään reisityrää (käytännössä naisten nivustyrät leikataan aina).
  • Vähäoireisen nivustyrän leikkaamista voidaan turvallisesti lykätä ja tehdä se vasta oireiden pahentuessa.
  • Kureutunut tyrä yritetään reponoida tarttumalla siihen sormenpäillä ja puristamalla rauhallisesti ja riittävän pitkään, jotta tyräpussissa oleva neste vähenee ja reponoituminen on mahdollista.
    • Potilas on hyvä saada ensin makuulla rentoutumaan.
    • Vuoteen pääpuolta voi laskea alaspäin.
    • Jos reponointi ei onnistu, potilas lähetetään päivystyksenä leikkausarvioon.
    • Jos tyrä reponoituu mutta ei helposti, potilas ohjataan kiireiseen, mutta ei päivystykselliseen leikkausarvioon.
  • Suurin osa miesten nivustyristä voidaan korjata paikallispuudutuksessa tehtävällä avoleikkauksella, joka etenkin iäkkäillä henkilöillä on kaikkein riskittömin ja yksinkertaisin hoito.
  • Tähystystekniikalla tehdyn leikkauksen etuna on usein hieman nopeampi toipuminen, ja leikkauksen jälkeisiä kroonisia kipuja esiintyy hieman vähemmän. Vakavia suolikomplikaatioita esiintyy lähinnä tähystysleikkausten komplikaationa. Toipumisaika on leikkaustyypistä riippumatta 1–2 viikkoa, eikä rajoituksia liikkumisessa tai ponnistelussa tarvita sen jälkeen.
    • Tähystysleikkausta suositellaan erityisesti työikäisen potilaan molemminpuolisessa tyrässä, naisten tyrissä sekä avoleikkauksen jälkeen uusiutuneissa tyrissä.
    • Tähystysleikkauksen jälkeen uusiutunut tyrä korjataan mieluiten avoleikkauksella.

Vatsan alueen tyrät

Tyypit

  • Ventraalihernia (arpityrä) syntyy leikkausarpeen ja voi olla kookas ja monen muotoinen. Myös pieniin laparoskopia-arpiin voi kehittyä tyriä.
  • Primaariset tyrät syntyvät vatsalihasten välissä oleville jänteisille alueille, tavallisimmin keskilinjaan (linea albaan) ja ovat muodoltaan pyöreitä.
    • Epigastrinen tyrä (sydänalan tyrä) syntyy linea albaan navan ja miekkalisäkkeen väliselle alueelle. Palpoituu joskus paksun subkutiksen läpi huonosti. Oireena on paikallinen kipu.
    • Napatyrä sijaitsee navassa tai sen välittömässä läheisyydessä.
    • Spigelin hernia sijaitsee alavatsan linea semilunariksessa suoran vatsalihaksen ulkoreunassa. Se esiintyy tavallisimmin haurailla iäkkäillä naisilla ja on muuten harvinainen.
      • Pientä Spigelin herniaa voi olla vaikea tuntea palpoiden, koska se jää uloimman vinon vatsalihaksen aponeuroosin alle eikä pullistu subkutikseen saakka kuten muut tyrät. Oireena on paikallinen kipu.

Potilaan tutkiminen

  • Vatsan alueen tyrät näkyvät ja tuntuvat parhaiten potilaan seistessä. Pullistuman reponoituminen makuulla varmistaa diagnoosin. Yleensä muita tutkimuksia ei tarvita.
  • Tyräportin koon tuntee parhaiten potilaan maatessa, tyrän ollessa reponoituneena. Paitsi tyräportin myös tyräpullistuman koko on hyvä kertoa lähetteessä.
  • Kaikututkimus on epäselvissä tapauksissa käyttökelpoinen kuvantamismenetelmä, toisin kuin nivusalueen tyrissä. Tutkimus voidaan tarvittaessa tehdä sekä potilaan seistessä että ollessa makuulla. Kaikukuvausta kannattaa käyttää erityisesti, jos epäilee vatsakipujen syyksi epigastrista tai Spigelin herniaa.

Leikkausaiheet

  • Aikuisilta leikataan vain oireiset napa- ja epigastriset tyrät.
  • Epigastriset tyrät ovat yleensä pieniä, sisältävät vain rasvaa ja kureutuvat harvoin, mutta voivat kipuilla.
  • Napatyrän kureutumisriski on n. 10 % erityisesti ylipainoisilla ja maksakirroosia sairastavilla.
  • Maksakirroosipotilaat, joilla on askitesta, saavat usein napa- tai nivustyrän tai molemmat. Nivustyrien leikkaamista tulisi välttää, koska tyräpussissa on useimmiten vain nestettä ja kureumariski on pieni. Sen sijaan napatyrän leikkaamista kannattaa harkita, koska kureutuminen on mahdollista ja päivystysleikkauksen riskit ovat suuremmat kuin hyvin valmistellun elektiivisen leikkauksen riskit. Leikkaukseen kuitenkin voidaan ryhtyä vain, jos kirroosi on hyvässä tasapainossa.
  • Arpityrillä on taipumus kasvaa hyvin suuriksi. Siksi hyväkuntoiset potilaat tulee lähettää ajoissa leikkausarvioon, vaikka oireettomia arpityriä ei aina päädytäkään leikkaamaan. Kipuileviin tyriin liittyy kureutumisriski ja voimakkaasti kasvaviin tyriin riski ihon venymisestä ja haavautumisesta. Iäkkäiden ja huonokuntoisten potilaiden suurten arpityrien leikkausta pyritään välttämään toimenpiteen suurten komplikaatioriskien vuoksi.
  • Tyrät korjataan yksilöllisen harkinnan mukaan joko tähystyksellisesti tai avoleikkauksella. Tukiverkkoa käytetään lähes aina. Toipumisaika vaihtelee 2–4 viikon välillä.

Muut tyrät

  • Hernia obturatoria ja iskiashernia lantion pohjalla sekä lumbaalihernia alaselän alueella ovat harvinaisuuksia.

Rektuslihasten diastaasi

  • Linea alban venyttyminen ja siitä johtuva suorien vatsalihasten erkaantuminen liittyy ikääntymiseen, ylipainoon tai raskauksien aiheuttamaan vatsanpeitteiden venymiseen.
  • Erkaantuma ilmenee pystysuuntaisena pullistumana potilaan jännittäessä vatsalihaksiaan makuulla (iho ja subkutis nousevat harjanteeksi). Seistessä vatsan muoto on tasaisen ulkoneva.
  • Kyseessä ei ole tyrä, koska linea alba on ehjä. Ilmiö ei ole ylävatsakipujen syynä.
  • Hoito ei yleensä ole tarpeen.
  • Raskauden jälkeistä diastaasia voidaan hoitaa vatsalihasharjoitteilla «https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/53798/Suorienvatsa.pdf»1.
    • Joskus raskauksien, erityisesti kaksosraskauksien, jälkeen leveäksi (> 5 cm) jäävä linea alba voi olla osasyynä vartalonhallinnan ongelmiin ja kivuliaaseen lannerangan lordoosiin.
    • Kirurgisesta hoidosta voi olla hyötyä vaikeiden oireiden helpottamiseksi, mutta viimeisimmästä raskaudesta on oltava yli vuosi, perheen lapsiluvun on oltava täynnä, potilaan painon normaali ja lihaskunnon mahdollisimman hyvä ennen kuin leikkaushoitoa harkitaan.

Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

  • Iäkkään miehen uusi, kipuileva nivustyrä
  • Naisten nivustyrät
  • Muut nivustyrät sitten, kun vaiva on haittaava ja potilas halukas leikkaukseen
  • Kasvusuuntainen, kipuileva napatyrä tai epigastrinen tyrä
  • Maksakirroosipotilaan napatyrä, jos kirroosi on tasapainossa (Child-Pugh A-B)
  • Arpityrät etenkin, jos kipua, tukosoireita tai ihon ohenemista ja venymistä
  • Tyrän korjaamisella pyritään parantamaan elämänlaatua ja estämään kureutumistilanteet. Jos potilas on perussairauksiensa ja toimintakykynsä puolesta leikkauskelpoinen ja hänellä on oireita aiheuttava ja toimintakykyyn vaikuttava tyrä, harkitaan leikkaushoitoa.
    • Ennen leikkausharkintaan lähettämistä kannattaa varmistaa, että perussairaudet ovat tasapainossa, ravitsemustila on hyvä, mahdollinen lihavuuden hoito on käynnissä ja potilaan yleiskunto on sellainen, että tyräleikkauksesta on oletettavasti hyötyä elämänlaadulle.
    • Myös tupakointi tulisi lopettaa.

Kirjallisuutta

  1. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, ym. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023;7(5): «PMID: 37862616»PubMed
  2. Sanders DL, Pawlak MM, Simons MP, ym. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. Br J Surg 2023;110(12):1732-1768 «PMID: 37727928»PubMed
  3. Hernández-Granados P, Henriksen NA, Berrevoet F, ym. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. Br J Surg 2021;108(10):1189-1191 «PMID: 34595502»PubMed
  4. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, ym. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg 2020;107(3):171-190 «PMID: 31916607»PubMed
  5. Henriksen NA, Kaufmann R, Simons MP, ym. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. BJS Open 2020;4(2):342-353 «PMID: 32207571»PubMed