Takaisin Tulosta

Virushepatiitit

Lääkärin käsikirja
15.7.2024 • Viimeisin muutos 8.8.2024
Maija Lappalainen, Martti Färkkilä ja Henna Rautiainen

Keskeistä

  • Yleisimmät hepatiitteja aiheuttavat virukset ovat hepatiitti A-, B-, C- ja E-virukset sekä herpesviruksista Epstein–Barrin virus (EBV) ja sytomegalovirus (CMV).
  • Hepatiitti A- ja E -tartuntoja ehkäisee etenkin ulkomailla riittävä elintarvike- ja juomavesihygienia.
  • Hepatiitti B- ja C -tartuntoja ehkäisee varovaisuus riskiammateissa sekä seksuaalisessa käyttäytymisessä. Hepatiitti C:n tärkein riskitekijä on i.v.-huumeiden käyttö.
  • Hepatiitti A -profylaksi rokottamalla on aiheellinen ennen matkaa suuren riskin maihin.
  • Hepatiitti B -rokotesuoja annetaan riskiryhmille ja riskiammateissa toimiville.

Diagnostiikan periaatteet

  • Tuore A-, B- ja E-virushepatiitti osoitetaan määrittämällä kyseisen viruksen/virusantigeenin tunnistavat IgM-vasta-aineet (HAVAb, HBVPAK, HEVAb).
  • C-hepatiitti-infektion tuoreutta ei pysty osoittamaan serologisin menetelmin. Aktiivinen C-hepatiitti voidaan osoittaa määrittämällä HCV-vasta-aineiden lisäksi HCV:n nukleiinihappo HCVNhO.
  • Jos kliinisesti lievään hepatiittiin liittyy mononukleoosin oireita (kuume, lymfadenopatia, splenomegalia, ylähengitystieoireet) tai selvä kolestaasi (AFOS ja Bil suurentuneet), voidaan alkuvaiheessa tutkia mononukleoosi pikatestillä MonAb-O ja tarvittaessa määrittää EBV-vasta-aineet EBVAb sekä sytomegalovirusvasta-aineet CMVAb.

Hepatiitti A

Itämisaika

  • 15–50 vrk

Tartuntatie

  • Tarttuu yleensä ulosteen välityksellä, mutta epidemioita on esiintynyt myös suonensisäisten huumeiden käyttäjien keskuudessa.
  • Todettuja uusia tartuntoja on Suomessa ollut viime vuosina alle 25 tapausta vuosittain.

Kliininen kuva

  • Alkaa äkillisesti.
  • Esioireita ovat ruokahaluttomuus ja pahoinvointi.
  • Kuume
  • Keltaisuus

Laboratoriodiagnoosi

  • ALAT, ASAT suurenevat.
  • Spesifinen diagnoosi saadaan määrittämällä seeruminäytteestä IgM-luokan HAV-vasta-aineet.
  • Määrittämällä kokonaisvasta-aineet tai HAV-IgG-vasta-aineet voidaan arvioida profylaksin tarve. Positiiviset kokonaisvasta-aineet (ja IgM-vasta-aineet negatiiviset) ovat merkki aiemmasta infektiosta tai onnistuneesta HAV-rokotusvasteesta, jotka suojaavat taudilta.
  • Ks. kuva «»1.

Profylaksi

  • Epäilyttäviä ruokia on syytä välttää matkoilla korkean riskin maissa (etenkin simpukat, äyriäiset).
  • Rokotus: ks. «Rokotukset»1

Tartuttavuus

  • Viikon kuluttua keltaisuuden alusta virusta ei enää erity ulosteisiin.
  • Pysyvää kantajuutta ei ole todettu.

Taudin kulku ja seuranta

  • Tauti rajoittuu itsestään. Siihen ei tunneta spesifistä hoitoa.
  • Fulminantti hepatiitti on infektion harvinainen komplikaatio ja kehittyy n. 0.3 %:lle sairastuneista.
  • Pitkittynyt ikterus (kolestaattinen A-hepatiitti) voi aikuisilla komplisoida taudin kulkua.
  • Maksan ulkoisina oireina voi esiintyä artriitteja, vaskuliittia ja kryoglobulinemiaa.
  • Maksavaurion vaikeusastetta arvioidaan P-albumiinin ja tromboplastiiniajan määrityksellä. Tauti on lievä, jos TT ei laske alle 40 %:n ja P-albumiini alle 30 g:n/l.
  • ALAT-pitoisuutta seurataan viikoittain, kunnes nähdään selvä lasku ja potilaan vointi alkaa korjautua.

Hepatiitti B

Itämisaika ja ilmaantuvuus

  • 1–6 kk
  • Todettuja uusia tartuntoja on Suomessa ollut vielä vuonna 2021 alle 40 tapausta, mutta vuonna 2022 käynnistyi suonensisäisten huumeiden käyttäjien keskuudessa HBV-epidemia, jonka yhteydessä todettiin 101 tapausta vuonna 2022 ja 179 vuonna 2023.

Infektiotie

  • Parenteraalinen (huumeruiskut, verituotteet)
  • Sukupuoliyhteys
  • Perinataalinen

Kliininen kuva

  • Kuten hepatiitti A:ssa, mutta alku on usein hitaampi.
  • N. 1 %:lle tartunnan saaneista kehittyy akuutti fulminantti hepatiitti, johon kuolleisuus ilman maksansiirtoa on 80 %.
  • Nivelvaivoja ja oireita on 10–20 %:lla potilaista.
  • Iho-oireet: polyarteritis nodosa ja papulaarinen akrodermatiitti
  • Maksaentsyymipitoisuudet suurenevat hitaammin kuin hepatiitti A:ssa.

Laboratoriodiagnoosi

  • Suurentuneet ASAT- ja ALAT-pitoisuudet
  • Spesifinen diagnoosi: epäiltäessä tuoretta tartuntaa määritetään HBsAg ja HBc-IgM-luokan vasta-aineet.
  • Arvioitaessa infektiivisyysastetta tutkitaan ensisijaisesti HBeAg (jos se on positiivinen, on aktiivinen hepatiitti todennäköinen ja tauti tarttuu replikoituvan viruksen vuoksi helposti). Lähinnä erikoissairaanhoidon tarpeisiin on käytössä myös kvantitatiivinen HBV-DNA-määritys (S-HBVNh).
  • Ks. taulukko «B-hepatiittiserologian tulkinta »1 ja kuva «»2.
Taulukko 1. B-hepatiittiserologian tulkinta
HBsAgHBsAbHBcAbHBcAbMHBeAgHBeAb
  1. 1) Negatiivinen n. 10–15 %:lla henkilöistä, joilla ollut infektio. HBc-kokonaisvasta-aineet ovat silloin ainoa todettavissa oleva infektion osoittaja.
  2. 2) Tulee ensimmäisenä positiiviseksi akuutissa infektiossa (jo ennen oireita).
  3. 3) Kroonisen infektion pahenemisvaiheisiin voi liittyä anti-HBc-IgM-positiivisuus.
  4. 4) Aktiivinen hepatiitti on todennäköinen, ja tauti tarttuu replikoituvan viruksen vuoksi helposti. Tarkin arvio viremiasta on veren kvantitatiivinen HBV-DNA-määritys.
Infektoitumaton–––
Rokotettu–+–
Luonnollinen immuniteetti–+1)+
Akuutti infektio
  • Varhainen
+2)–––+/–
  • Myöhemmin
+–+++++
Kantaja
  • Infektiivinen
++++/–3)+4)–
  • Niukasti infektiivinen
+–+––+

Profylaksi

  • Riskikäyttäytymisen välttäminen (suojaamattomat yhdynnät mahdollisten viruksen kantajien kanssa, likaisten injektioneulojen käyttö).
  • Varovaisuus ammateissa, joissa käsitellään ihmisverta

Rokotus riskiryhmille

Immuunisuojaus tartunnalle altistumisen jälkeen

Toiminta veritartuntatilanteessa

Tartuttavuus

  • Suurin osa sairastuneista paranee; vain pieni osa (< 5 %) aikuispotilaista jää viruksen kantajiksi Pohjoismaissa.
  • HBeAg- ja HBV-DNA-määritykset auttavat infektiivisyyden arvioinnissa HBsAg-positiivisilla potilailla.

Taudin akuutin vaiheen kulku ja seuranta

  • Yli 95–99 % aikuispotilaista, joilla on akuutti B-hepatiitti, toipuu spontaanisti ja muuttuu HBsAb-positiivisiksi. Sairaalaseuranta on aiheellinen oireisilla, ikteerisillä potilailla tai jos todetaan maksafunktion alenema.
  • Aktiivisessa vaiheessa seurataan ALAT- ja P-TT- sekä tarvittaessa S-Prealb- ja bilirubiiniarvoja vaikeusasteesta riippuen päivittäin–viikoittain, kunnes ne alkavat normalisoitua.
  • HBsAg määritetään 3 kk:n kuluttua taudin puhkeamisesta.

Krooninen vaihe

  • Ellei HBsAg häviä verenkierrosta 6 kk:n kuluttua sairastumisesta, kyseessä on todennäköisesti HBV:n kantaja. 12 kk:n HBsAg-positiivisuus vahvistaa kantajuuden.
  • Krooniseen B-hepatiittiin liittyy suurentunut maksasolusyövän riski, joka korreloi HBV-DNA-tasoon ja kirroosin kehittymiseen.

Hepatiitti C

  • Yleisin Suomessa esiintyvistä hepatiiteista
  • Todettuja uusia tartuntoja on Suomessa ollut vuosittain yli 1 100.
  • Suomessa i.v.-huumeiden käyttäjistä HCV-positiivisia on 80 %.
  • Ks. THL:n julkaisema C-hepatiitin hoitopolku «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-324-3»1 sekä kroonisen C-hepatiitin hoito perustason yksiköissä «»1.

Itämisaika

  • 20–120 vrk

Infektiotie

  • Parenteraalinen kuten hepatiitti B:ssä, mutta infektiivisyys on paljon vähäisempi. Riskejä ovat i.v.-huumeet, tatuointi, verensiirrot ja suojaamattomat seksikontaktit C-hepatiittipositiivisen partnerin kanssa. Vakituisen partnerin kanssa ei ole todettu lisääntynyttä riskiä HCV:n tarttumiseen seksikontaktissa toisen partnereista ollessa positiivinen, eikä suojautumista pidetä välttämättömänä. Tartuntariski kasvaa HIV-positiivisilla sekä miesten välisessä seksissä, etenkin jos on riski limakalvovaurioiden syntyyn. «Tohme RA, Holmberg SD. Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission? Hepatology 2010;52(4):1497-505 »5
  • Osalla hepatiitti C -potilaista tartunnan mekanismi jää epäselväksi.

Kliininen kuva

  • Taudinkuva on yleensä lievempi: vain n. 10–15 % C-hepatiitin saaneista on oireisia, HBV-infektion saaneista n. 50 %.
  • Krooniseen C-hepatiittiin on raportoitu liittyvän ekstrahepaattisia ilmentymiä, kuten kryoglobulinemia, glomerulonefriitti, autoimmuunityreoidiitti, Sjögrenin oireyhtymä ja porphyria cutanea tarda. Lisäksi hepatiitti C -infektio lisää diabeteksen ja sepelvaltimotaudin riskiä.

Laboratoriolöydökset

  • Usein C-hepatiitin ainoa löydös ovat vaihtelevat aminotransferaasipitoisuudet (ALAT), jotka voivat välillä olla normaalit.
  • ALAT- ja ASAT-pitoisuudet eivät yleensä suurene yli 800 U:n/l.
  • Infektion seulonta perustuu hepatiitti C -vasta-aineiden (HCVAb) määritykseen, ja aktiivinen infektio varmistetaan HCV-NhO-määrityksellä.
    • Vasta-aineita on osoitettavissa 10 viikon kuluttua tartunnasta.
    • HCV-nukleiinihappotesti on yleensä positiivinen jo oireiden alkaessa.

Tartuttavuus

  • Suurin osa hoitamattomista HCV-vasta-ainepositiivisista (n. 70 %) on myös viruksen kantajia. Kantajuuden ja tartuttavuuden arviointi perustuu HCV-nukleiinihapon (HCV-NhO) osoitukseen verinäytteestä.

Taudin kulku ja seuranta

  • Alkoholi, tupakointi, miessukupuoli, sairastuminen yli 40-vuotiaana ja HCV-genotyyppi 3a lisäävät maksakirroosin kehittymisriskiä.
  • Akuutti vaihe on usein hepatiitti B:tä lievempi. Tauti kuitenkin kroonistuu oireettomilla useammin (85–90 %).
  • Maksa-arvojen seurannasta akuutissa vaiheessa on vähän hyötyä niiden vaihtelun vuoksi.
  • Krooninen hepatiitti kehittyy valtaosalle kantajista ja kirroosi n. 10 %:lle 20 v:n kuluessa. Maksasolusyöpä kehittyy n. 1 %:lle kirroosia sairastavista vuosittain, keskimäärin 28 v:n kuluttua primaari-infektiosta.

Delta-agenssi (hepatiitti D)

  • Hepatiitti B:n superinfektiona tai yhteisinfektiona esiintyvä hepatiitti
  • Suomessa todetaan muutama uusi tartunta vuosittain.
  • Satelliittivirus, infektoi vain HBsAg-positiivisen potilaan (molemmat voi saada samanaikaisesti, yhteisinfektiona, jolloin hepatiitti kroonistuu harvoin).
  • Esiintyy tavallisesti suonensisäisten huumeiden käyttäjillä ja HBV:n kantajilla.
  • Taudin kulku voi olla fulminantti.
  • Kirroosin kehittymisen riskiä lisäävät HDV genotyyppi 1, jatkuva HDV-viremia tai korkeat viruspitoisuudet, koholla oleva HBV-DNA-taso, yhteisinfektiot (HIV/HCV), korkea ikä, miessukupuoli, alkoholin käyttö, ylipaino ja diabetes.
  • Diagnoosi perustuu HDV-vasta-aineiden ja tarvittaessa HDV-RNA:n osoittamiseen.
  • Kaikille HDV-RNA-positiivisille kroonista hepatiittia sairastaville tulisi aloittaa PEG-IFNα-2a-hoito. Hoidon kesto on 48 viikkoa.
  • Uutena ensisijaisena hoitovaihtoehtona on tulossa käyttöön bulevirtidi joko monoterapiana tai yhdistettynä PEG-IFNα-2a-hoitoon.

Hepatiitti E

  • E-hepatiitista tunnetaan 4 eri genotyyppiä, joista genotyyppien 1 ja 2 isäntinä toimii ihminen. Genotyypit 3 ja 4 ovat zoonooseja, joiden isäntänä toimii sika.
  • Ns. epideeminen muoto (GT 1 ja 2) on hepatiitti A:n kaltainen tauti, jota esiintyy pääasiassa Etelä- ja Keski-Aasiassa, Kiinassa ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Tartunnan saa useimmiten kontaminoituneesta juomavedestä.
  • Genotyyppiä 3 todetaan kaikkialla maailmassa, myös teollisuusmaissa. Genotyypit 3 ja 4 voivat aiheuttaa kroonisia infektioita immunosuppressiopotilaille. Tartunnan saa yleensä kontaminoituneista elintarvikkeista, mutta myös verivalmisteista saatava tartunta on mahdollinen.
  • Suomessa on aiemmin todettu vuosittain n. 30 tuoretta tautitapausta, mutta alkuvuonna 2024 niitä oli todettu jo 130. Suuri osa tartunnoista on todennäköisesti peräisin meetvurstista.
  • Diagnoosi perustuu IgG- ja IgM-luokan HEV-vasta-aineiden osoittamiseen seerumissa. HEV-RNA-määritystä (HEVNh) käytetään lähinnä immuunipuutteisten potilaiden diagnostiikassa sekä epidemiaselvitysten yhteydessä.
  • Hepatiitti E:tä voi epäillä, jos todetaan epäselvä hepatiitti Kaukoidästä palanneella potilaalla (GT 1 ja 2) tai maksa-arvojen epäselväksi jäänyt nousu immunosuppressoidulla potilaalla, mutta HAV-vasta-aineet ovat negatiiviset.
  • Raskausaikana E-hepatiitti voi käyttäytyä poikkeuksellisen fulminantisti, jolloin tautiin liittyy jopa 20 %:n äitikuolleisuus.

Muut virushepatiitit

  • Osassa hepatiitteja aiheuttajavirus jää edelleenkin tunnistamatta, joten on mahdollista, että on olemassa muitakin kuin edellä kuvattuja hepatiittiviruksia.
  • Sekä Epstein–Barrin viruksen että sytomegaloviruksen aiheuttamaan mononukleoosiin liittyy hepatiitti jopa 90 %:lla potilaista. Taudinkuva on yleensä lievä, ja vain n. 5 % potilaista tulee ikteerisiksi.

Hepatiittien hoito

Akuutti hepatiitti

  • Vaikeusaste arvioidaan P-albumiinin ja tromboplastiiniajan määrityksellä (P-TT). Tauti on lievä, jos TT on yli 0.40 ja S-albumiini yli 30 g/l.
  • Kutinaa voi hoitaa tarvittaessa antihistamiineilla ja kolestyramiinilla (4 g/vrk).
  • Kaikkia maksassa metaboloituvia lääkeaineita on vältettävä.
  • Dieetin tulee sisältää runsaasti energiaa ja hiilihydraatteja.

Akuutti fulminantti hepatiitti (A, B tai E)

Krooninen hepatiitti B

Taulukko 2. Hoidon aiheet HBeAg-positiivisessa ja -negatiivisessa B-hepatiitissa
TyyppiALATHBV-DNA (IU/ml)MaksabiopsiaHoitosuositusHoidon tavoite
HBeAg+> 2 × N2 000–20 000Ei tarpeenSeuranta 1–3 kk:n välein mahdollista serokonversiota ajatellen: ALAT, HBV-DNA
Hoito aiheellinen, jos HBeAg + > 6 kk		HBsAg- ja HBeAg-serokonversio, HBV-DNA-taso normaali
> 2 × N≥ 20 000Ei tarpeenPEG-IFNα-2a 48 viikkoa
1‒2 × N≥ 20 000Tarpeen yli 30‒40-vuotiailla Hoito ainoastaan, jos tulehdusta (G1‒2) tai fibroosia (F ≥ 2).
PEG-IFNα-2a 48 viikkoa tai tenofoviiri tai entekaviiri
Normaali≥ 20 000Ei tarpeenSeuranta: 3–6 kk:n välein ALAT ja HBV-DNA, vuosittain HBeAg
Lääkehoito ei tarpeen		‒
HBeAg−Normaali< 2 000Ei tarpeenSeuranta: ALAT ja HBV-DNA 3‒6 kk:n välein 12 kk, jonka jälkeen puolivuosittain‒
Normaali≥ 2 000Tarpeen yli 30‒40-vuotiailla Hoito ainoastaan, jos tulehdusta (G1‒2) tai fibroosia (F ≥ 2)
Hoito: tenofoviiri tai entekaviiri		HBsAg-serokonversio, HBV-DNA-taso normaali
1‒2 × N2 000‒20 000TarpeenHoito ainoastaan, jos tulehdusta (G1‒2) tai fibroosia (F ≥ 2)
Hoito: tenofoviiri tai entekaviiri
≥ 2 × N≥ 20 000Ei tarpeenTenofoviiri tai entekaviiri
≥ 2 × N< 2 000HarkitsePoissulje muut syyt maksa-arvojen nousulle ja selvitä maksan fibroosin aste kajoamattomin testein tai maksabiopsialla.–

Krooninen hepatiitti C

  • Hoito on aiheellinen kaikille S-HCVNhO-positiivisille henkilöille, joiden hoitomyöntyvyyden ja hoitoon sitoutumisen arvioidaan riittävän 8–12 viikon mittaisen suun kautta otettavan säännöllisen lääkityksen läpivientiin ja joilla ei ole muuta merkittävää ennusteeseen vaikuttavaa tekijää, kuten vaikeaa yleissairautta.
  • Maksavaurion asteen määrittäminen on aiheellista sekä hoidon kiireellisyyden arvioimiseksi että hoidon jälkeisen seurantatarpeen selvittämiseksi.
  • Maksan sidekudoksen määrää voidaan selvittää epäsuorilla kajoamattomilla menetelmillä, esim. APR-indeksillä: APRI = (P-ASAT / P-ASAT-viiteyläraja) × 100 / B-Trom (ks. «https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri»2) tai määrittämällä maksan elastisiteetti ultraääneen perustuvalla menetelmällä.
  • C-hepatiitin hoitoon on käytettävissä useampi pangenotyyppinen yhdistelmävalmiste, jotka on kilpailutettu hyvinvointialueiden käyttöön. Tämä mahdollistaa hoidon tarjoamisen maksavaurion vaikeusasteesta riippumatta tartunnan saaneille. Valtaosa tartunnan saaneista voidaan hoitaa avoterveydenhuollossa.
  • Uudet virusspesifiset lääkkeet ovat erittäin hyvin siedettyjä, ja haittavaikutuksia on vähän.
  • Lääkeinteraktioita on mm. sytokromi P450 (CYP)/P-glykoproteiini (P-gp) -induktorien, kuten karbamatsepiinin ja fenytoiinin, kanssa; ks. Terveysportin Lääkeaineinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti»3.

Avoterveydenhuollossa hoidettavat

  • Aiemmin hoitamaton, HCVNhO-positiivinen henkilö, jolla ei ole kliinisiä kirroosin merkkejä (APRI < 1) tai maksan ulkoisia ilmentymiä, erityisesti munuaisten vajaatoimintaa
  • Laboratoriotutkimukset ennen hoitoa
  • Kuvantaminen
    • Ylävatsan kaikukuvaus maksan pesäkemuutosten poissulkemiseksi, jos tutkittavalla epäillään kirroositasoista maksavauriota
  • Hoidon toteuttaminen
    • Pangenotyyppinen lääkitys (direct acting antagonist = DAA -lääkitys)
    • Lääkkeet noudetaan vähintään kerran kuussa, jolloin varmistetaan hoitoon sitoutuminen.
    • Hoidonaikainen laboratorioseuranta ei ole tarpeen.
    • Hoitovaste arvioidaan 12 viikkoa hoidon päättymisestä määrittämällä S-HCVNhO.
    • C-hepatiitin spontaani paraneminen tai hoito ei suojaa uusilta tartunnoilta.
    • Mikäli hoito epäonnistuu (S-HCVNhO positiivinen 12 viikon kuluttua hoidon loppumisesta), potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon arvioitavaksi.

Erikoissairaanhoitoon ohjattavat potilaat

  • Edennyt maksavaurio (Pt-APRI > 1) tai maksakirroosi Child B–C
  • Munuaisten vajaatoiminta
  • Muu merkittävä maksan ulkoinen ilmentymä tai yleissairaus
  • Aiemmin hoidettu henkilö tai epäonnistunut hoito
  • C-hepatiitin hoito toteutetaan genotyyppispesifisellä lääkkeellä.
    • Genotyypin 1 ja 4 kantajat hoidetaan elbasviirin ja gratsopreviirin yhdistelmällä (Zepatier®) 8–12 viikkoa tai sofosbuviirin ja ledipasviirin yhdistelmällä (Harvoni®) 8–12 viikkoa.
    • Harvonilla® voidaan hoitaa myös genotyypin 5 ja 6 potilaat.
    • Muut genotyypit hoidetaan pangenotyyppisillä valmisteilla: Epclusa® 12 viikkoa tai Maviret® 8–12 viikkoa (ks. edellä avoterveydenhuollon hoito). Kirroosissa tai aiemmin interferoni-ribaviriini-hoidon saaneilla hoitoajat voivat olla pidemmät.
  • Epäonnistuneen DAA-hoidon jälkeisessä uusintahoidossa käytetään sofosbuviirin, velpatasviirin ja voksilapreviirin yhdistelmää (Vosevi®).
  • Maksansiirtoa harkitaan pitkälle edenneessä kirroosissa, ellei sille ole vasta-aiheita.

Krooninen hepatiitti E

Työkyky

  • Akuutissa vaiheessa sairauslomaa annetaan normaalin periaatteen mukaisesti: töihin voi mennä, kun vointi sallii.
  • Krooninen hepatiittikantajuus ei aseta esteitä työssä olemiselle.

Kirjallisuutta

  1. Färkkilä M. Virushepatiitit. Kirjassa: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. (toim.). Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018, s 806–29.
  2. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018 «PMID: 29650333»PubMed.
  3. Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ, ym. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ ym. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018;67(4):1560-1599. «PMID: 29405329»PubMed
  4. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67(2):370-398 «PMID: 28427875»PubMed
  5. Tohme RA, Holmberg SD. Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission? Hepatology 2010;52(4):1497-505 «PMID: 20635398»PubMed