Maksakirroosi

Laboratoriotutkimukset

• Perustutkimukset maksakirroosia epäiltäessä
  • PVKT, CRP, ALAT, ASAT, AFOS, GT, Bil, TT tai INR, Alb, K, Na, Krea ja fP-Gluk
• Etiologiaa selvittävät tutkimukset
  • HBsAg, HCV-va, sileälihas-va, mitokondrio-va, tuma-va, transglutaminaasi-va, IgG, IgA, IgM, transferriinisaturaatioaste ja ferritiini; tarvittaessa alfa₁-antitrypsiini, keruloplasmiini ja PEth
• Huonon ennusteen merkkejä ovat suuri bilirubiinin ja pieni albumiinin pitoisuus sekä korkea INR.

Kuvantaminen

• Ylävatsan kaikukuvaus
  • Kaikukuvauksella saatetaan nähdä maksassa kirroosiin viittaava rakenne.
  • Kohonneen porttilaskimopaineen merkkejä ovat iso perna ja näkyvät kollateraalit sekä rekanalisoitunut vena umbilicalis.
  • Vähäinenkin askites näkyy hyvin.
  • Dopplerilla nähty porttilaskimon käänteinen virtaus tai tukos on huonon ennusteen merkki.
  • Porttilaskimotukos jatkoselvitetään tietokonetomografialla (TT).
• MK tai TT
  • Voivat antaa enemmän viitettä maksakirroosista ja sen komplikaatioista: maksan rakenne, kohonneen porttilaskimopaineen merkit, mahdolliset pesäkemuutokset.
• Elastografia (mm. Fibroscan^®)
  • Kajoamaton tutkimus, jolla voidaan arvioida fibroosin astetta maksassa
  • Korkea arvo (> 12–15 kPa) viittaa vahvasti maksakirroosiin, vaikka tutkimukseen voi liittyä vääriä positiivisia tuloksia.

Maksabiopsia

• Kirroosin varmistus tai etiologian selvittely tarvittaessa (erikoissairaanhoidossa)
  • Fibroosiaste (regeneratiiviset nodukset, sidekudosseptat)
  • Voi antaa viitteitä etiologiasta.
  • Biopsiaa tarvitaan nykyään harvoin pelkkään maksakirroosin varmistamiseen. On punnittava, onko näytteenotolla hoidollista merkitystä.
• Virhelähteitä
  • Väärä negatiivinen tulos, sillä kirroottisten alueiden välissä voi olla melko tervettäkin kudosta
  • Väärä positiivinen tulos: kapselin myötäinen biopsia, läiskittäinen fibroosi
• Voidaan tehdä, jos B-Trom > 50 (ja harkinnan mukaan lisäksi INR ≤ 1.7, ainakin jos INR on suurentunut antikoagulaatiohoidon vuoksi).

Elintapahoito

Kohonnut porttilaskimopaine

• Portahypertensio aiheuttaa ruokatorven laskimolaajentumia (suonikohjuja, varices).
• Merkittävän portahypertension ja ruokatorven laskimolaajentumien riski katsotaan pieneksi, jos elastografiatulos on < 20 kPa ja trombosyytit ovat > 150 × 10⁹ (negatiivinen ennustearvo merkittäville suonikohjuille on 99 %). Tällöin ei tarvita gastroskopiaa laskimolaajentumien etsimiseksi.
  • Muille kirroosipotilaille tarvitaan gastroskopia ruokatorven mahdollisten laskimolaajentumien toteamiseksi ja hoitamiseksi.
• Ei-selektiiviset beetasalpaajat laskevat portapainetta. Karvediloli vähentää myös maksansisäistä verenkiertovastusta.
• Kliinisesti merkittävässä portahypertensiossa karvediloli pienentää kuolleisuutta ja dekompensaatioriskiä ja on propranololia paremmin siedetty.
• Jos todetaan kliinisesti merkitsevä portahypertensio (elastografiatulos > 25 kPa tai yli 20 kPa ja samanaikaisesti trombosyytit alle 150 × 10⁹ BMI:n ollessa alle 35) tai ruokatorven laskimolaajentumat, suositellaan aloitettavaksi karvediloli 6.25 mg/vrk, joka nostetaan viikon kuluttua annokseen 12.5 mg/vrk, jos haittavaikutuksia ei tule.
  • Karvedilolin vaihtoehto on propranololi, joka aloitetaan yleensä annoksella 20 mg × 2; tavoitteena on 80–120 mg/vrk.
  • Beetasalpaaja tauotetaan väliaikaisesti, jos kehittyy hypotensio (systolinen verenpaine < 90 mmHg), suonikohjuvuoto, sepsis tai akuutti munuaisvaurio.
  • Suonikohjuja voidaan hoitaa myös kumilenkkihoidolla, ja näin tehdään myös suonikohjuvuodon uusimisen estämiseksi.
  • Rajussa akuutissa vuodossa voidaan endoskopian lisäksi tarvita terlipressiiniä, somatostatiinia tai sen analogia oktreotidia, ELLA-stenttiä tai Sengstaken–Blakemoren putkea «Verioksennus ja meleena»10.

Askites

• Natriumrajoitus (< 2–2.5 g/vrk; 1 g natriumia vastaa 2.5 g ruokasuolaa)
• Yleensä ei vesirajoitusta; joskus vaikeassa hyponatremiassa tai jos on merkittävät jalkaturvotukset
• Spironolaktoni 50–400 mg/vrk
  • Yleensä kombinoidaan loop-diureettiin (esim. furosemidi 40–160 mg/vrk).
• Varotaan liian nopeaa painon laskua (> 0.5 kg/vrk, ellei ole perifeerisiä turvotuksia).
• Prostaglandiinisynteesin estäjät (tulehduskipulääkkeet) voivat huonontaa munuaistoimintaa. Ne tulee lopettaa viimeistään askiteksen ilmaantuessa kuten myös ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat.
• Hoitoresistentissä askiteksessa isokin parasenteesi on turvallinen, jos annetaan albumiinia i.v. 6–8 g poistettua askiteslitraa kohti. Askitespunktio (video «Askitespunktio»1) voidaan tehdä esim. oranssilla laskimokanyylilla tai Seldingerin tekniikalla.
  • Askitesneste poistetaan yleensä kaikki kerralla, ja sen jälkeen dreeni poistetaan (yleensä viimeistään 1 vrk:n kuluttua sen laitosta).
• Punktion yhteydessä tulisi välttää rutiininomaisia hyytymiskorjauksia. Punktion jälkeen diureetit pidetään tauolla 2 vrk:n ajan.
• Komplikaatioita ovat bakteeriperitoniitti, hyponatremia sekä hepatorenaalinen oireyhtymä (kontrolloi Na, K, diureesi, paino).
• Spontaania bakteeriperitoniittia tulee epäillä aina kirroosipotilaan joutuessa sairaalaan, sillä se on usein oireeton.
  • Askitespunktionäytteestä tutkitaan As-Leuk + diffi, Gluk, Alb, bakteerivärjäys ja -viljely, joskus tbc-näytteet. Bakteeritulehdukseen viittaa neutrofiilien määrä > 250× 10⁶/l.
• Hoitoresistentissä askiteksessa voidaan harkita TIPS:n laittoa tai maksansiirtoa.

Hepatorenaalinen oireyhtymä

• Hepatorenaalinen oireyhtymä (HRS) on kirroosin ja merkittävän askiteksen yhteydessä esiintyvä akuutti munuaisvaurio. HRS on kyseessä, kun hoitovasteeton askites on johtanut munuaistoiminnan heikkenemiseen niin, että vastetta ei saada enää edes korjaamalla hypovolemiaa. Siinä veren kreatiniinipitoisuus suurenee > 27 µmol/l 48 t:n aikana tai 50 % perustasosta 7 päivän sisällä, muita akuutin munuaisvaurion syitä ei ole, ja suurentunut kreatiniinipitoisuus ei reagoi 2 vrk:ssa nesteenpoistolääkkeiden tauottamiseen ja normaalin verisuonitilavuuden palauttamiseksi annettuun i.v.-albumiinihoitoon.
• Muiden munuaissairauksien pois sulkeminen ja altistavien tekijöiden selvitys
  • Munuaistoksisten lääkkeiden tauottaminen
  • Riittävä nesteytys, hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus
• Hoito
  • Hypovolemian korjaus, nesteytys, albumiini i.v., askiteksen dreneeraus
  • Terlipressiini «Terlipressin appears to reduce mortality and improve renal function in hepatorenal syndrome.»B i.v. ja albumiini i.v.
  • Joskus munuaiskorvaushoidot

Maksaenkefalopatia evd

• Maksaenkefalopatia on kliininen diagnoosi. Se voidaan luokitella asteikolla 0–4 (West–Havenin kriteerit).
  • Lievänä oireena esim. häiriintynyt uni-valverytmi, keskittymiskyvyn ja muistin ongelmat
  • Ilmeisen enkefalopatian (asteet ≥ 2) oireita ovat asterixis (hidas epäsäännöllinen vapina), desorientaatio, uneliaisuus ja kooma.
  • Oireiden fluktuaatio on tyypillistä.
• fP-NH4-ion on useimmiten koholla ≥ 2 asteen enkefalopatiassa, mutta testin positiivinen ennustearvo ei ole kovin hyvä.
• Ei valkuaisrajoitusta, tavoite 1.2–1.5 g proteiinia/kg/vrk
• Laktuloosia annetaan 15–30 ml 2–3 kertaa/vrk tavoitteena 2–3 löysää ulostetta; sopii myös enkefalopatian estolääkkeeksi.
• Mikrobilääkkeet
  • Rifaksimiini «Rifaximin for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis»1 (550 mg × 2) kombinoidaan hoitoon, ellei laktuloosille saada vastetta vastetta ja oireilu uusii.
• Maksan toimintaa huonontavien tekijöiden hoito (vuoto, infektiot)
• Loppuvaiheen kirroosissa on harkittava maksansiirtoa.

Tutkimukset evd

• PVKT, Na, K, Krea, maksa-arvot (ALAT, ASAT, AFOS, Bil), maksan toimintaa kuvaavat kokeet (TT/INR, Alb)
  • 1–2 v:n välein Kol, Kol-LDL, Kol-HDL, Trigly, fP-Gluk tai HbA_1c, D-vitamiini, Ca-albk, Mg
  • Jos alkoholianamneesi on epäselvä, kannattaa määrittää PEth «Päihteiden käytön tunnistaminen»11.
• Jos päädytään seulomaan maksasolusyöpää, kaikukuvaus tulee tehdä ½ v:n välein. Riskiä voi arvioida internet-laskureilla (esim. HCCrisk.com «https://hccrisk.com/ald.html»2 tai PLEASE-laskuri «https://www.medizin.uni-muenster.de/en/med-b/please-calculator.html»3).
• Ultraäänielastografia maksasairauden etenemisen arvioimiseksi 2 v:n välein, jos mahdollista
• Gastroskopia 1–3 v:n välein (ei tarvita kompensoidussa kirroosissa, jos elastografia-arvo < 20 kPa ja trombosyytit > 150 × 10⁹/l)
  • Gastroskopian tarpeen tarkempi arvio: ks. Käypä hoito -suosituksen taulukko 3 «Maksakirroosi»12
• Maksakirroosin liittyy osteoporoosiriski, joten luuntiheysmittaus on aiheellinen diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen 3–5 v:n välein.
• Hammaslääkärin arvio säännöllisesti

Gastroenterologin konsultaation aiheet

• Huononeva maksan toiminta (kehittyy Child–Pugh-asteikolla «Child-Pugh-asteikko»1 B–C-tasoinen maksan vajaatoiminta tai MELD «MELD-laskuri (Model for End-stage Liver Disease)»2 > 10)
• Elastografia-arvo nousee yli 20 kPa:n.
• Kehittyy uusi kirroosin komplikaatio, kuten askites, enkefalopatia, vuoto tai sarkopenia.
• Maksansiirtoharkinta, jos on merkkejä maksan vajaatoiminnasta eikä kontraindikaatioita. MELD-laskuria «MELD-laskuri (Model for End-stage Liver Disease)»2 käytetään maksansiirron kiireellisyyden arvioimiseen. Se soveltuu myös erottamaan loppuvaiheen maksakirroosipotilaat ennusteeltaan paremmista.