Akuutti haimatulehdus

Keskeistä

• Haimatulehdusta on epäiltävä jokaisella akuuttia ylävatsakipua potevalla ja jokaisella alkoholia käyttävällä potilaalla, jonka yleistila on epäselvästä syystä huonontunut.
• Haimatulehdus on tunnistettava jo alkuvaiheessaan kliinisen kuvan ja plasman amylaasin määrityksen avulla.
• Haimatulehduksen vaikeusaste ja hoitolinja arvioidaan erikoissairaanhoidossa päivystyksellisesti.

Epidemiologia

• Ilmaantuvuus on Suomessa n. 50/100 000/v, ja se on viime vuosina lisääntynyt.
• Helsinkiläisessä aineistossa «Belfrage H, Lankinen E, Kylänpää L, ym. Acute Pancreatitis in Helsinki in 2016-2018: Incidence, Etiology and Risk Factors - analysis of 1378 acute pancreatitis episodes in a Finnish normal population.»1 alkoholi oli pankreatiitin syynä 47 %:ssa ja sappikivitauti 23 %:ssa tapauksista. Suurin osa muista tapauksista (21 %) oli idiopaattisia.

Esitiedot ja kliininen tutkimus

• Kysy alkoholin käyttö, sappitiesairaudet ja aiemmat haimatulehdukset.
  • Alkoholin käyttö selvitetään «Päihteiden käytön tunnistaminen»1 yksityiskohtaisesti juomatyypeittäin ja tehdään mahdollisuuksien mukaan AUDIT-kysely «AUDIT-kysely»1.
• Tyypillistä on vyömäinen, selkään säteilevä ylävatsakipu, joka alkaa runsaan alkoholinkäytön jälkeen.
• Kliinisessä statuksessa kiinnitetään huomiota erityisesti potilaan yleistilaan.
• Sokki, hengitysvaikeudet, anuria ja sekavuus saattavat viitata vaikeaan pankreatiittiin.
• Ylävatsan palpaatioarkuus ja mahdolliset resistenssit
• Hematoomat kyljessä tai navan ympärillä (Grey–Turnerin tai Cullenin oire)
• Peritoniitin tai suoliparalyysin oireita

Laboratoriodiagnostiikka

• Plasman amylaasipitoisuuden (Amyl tai AmylP) suureneminen viittaa haimatulehdukseen. Diagnostisena pidetään yli kolminkertaista nousua suhteessa viitearvon ylärajaan.
• CRP on hyvä tutkimus haimatulehduksen vaikeusasteen arvioinnissa, vaikka sen pitoisuus ei välttämättä ole suurentunut aivan taudin alkuvaiheessa. Pitoisuus > 100 mg/l viittaa vaikeaan pankreatiittiin.
• Suuri ALAT-pitoisuus viittaa sappipankreatiittiin.
• Etiologian ollessa epäselvä kannattaa määrittää Ca-Ion ja Trigly jo taudin alkuvaiheessa.

Radiologiset tutkimukset

• Jos potilaalla on sekä tyypillinen vatsakipu että selvästi suurentunut (> 3 × viitearvon yläraja) plasman amylaasipitoisuus, ei pankreatiittidiagnoosin asettamiseen tarvita kuvantamista.
• Luotettavin kuvantamismenetelmä pankreatiitin diagnosoinnissa ja vaikeusasteen määrittelyssä on varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT). Ennen varjoaineen antamista tulee tarkistaa potilaan munuaisfunktio.
• Kaikututkimus voi antaa viitteitä haimatulehduksen sappikivietiologiasta, ja tarvittaessa magneettikolangiografia (MRCP) osoittaa tai poissulkee sapenjohtimen kiven.

Hoito

Sappipankreatiitti

• Kiireellinen, mahdollisimman nopeasti (1–2 päivän sisällä) ERCP:n yhteydessä tehtävä sfinkterotomia ja sapenjohdinkivien poisto parantaa vaikean sappipankreatiitin ennustetta, kun potilaalla todetaan merkkejä sappitieobstruktiosta tai kolangiitista.
• Lievässä sappipankreatiitissa pyritään sappirakon operatiiviseen poistoon samalla sairaalahoitojaksolla.

Nekrotisoiva pankreatiitti

• Nekrotisoivan pankreatiitin hoito on keskitettävä yksiköihin, joissa on siitä kokemusta ja tehohoidon mahdollisuus tautiin liittyvien komplikaatiovaarojen ja merkittävän kuolleisuuden takia.
• Vaikean pankreatiitin kliinisiä oireita ovat elinvaurioihin liittyvät peritoniittisokki, hengitysvaikeudet, anuria ja sekavuus.
• Akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen määrittäminen perustuu Atlantan luokitukseen. Siinä arvioidaan elinhäiriöiden/-vaurioiden esiintymistä ja reagointia tehohoidolle. Merkittävästi suurentunut CRP-pitoisuus viittaa vaikeaan haimatulehdukseen. Radiologisesti haimanekroosi on todettavissa varjoainetehosteisessa TT:ssä.
• Nekrotisoivan pankreatiitin hoidossa on viime aikoina siirrytty konservatiiviseen suuntaan, jossa alkuvaiheen nestehoito sekä kardiovaskulaarisen ja respiratorisen funktion ylläpito tehohoito-olosuhteissa ovat keskeisiä. Kirurgialla on silti sijansa vaikean pankreatiitin hoidossa. Pääasiallisena leikkausindikaationa pidetään haimanekroosin infektoitumista. Nykyaikaisessa ”step up” -lähestymistavassa edetään tarpeen mukaan radiologisista dreneeraavista toimenpiteistä mini-invasiiviseen tai avokirurgiaan.
• Vaikean haimatulehduksen komplikaationa esiintyy kohonnutta vatsaontelon sisäistä painetta, joka heikentää hengitysfunktiota ja diureesia. Viimeaikainen kokemus viittaa siihen, että tässä ns. compartment-oireyhtymässä (vatsaontelon ylipaineoireyhtymä), intra-abdominaalisen paineen ollessa 25–35 mmHg, on hyödyllistä tehdä laparotomia ja jättää vatsaontelo sulkematta ompelein aloittaen ns. ”open abdomen” -hoito.

Seuranta

• Akuutin haimatulehduksen uusiutumisen ehkäisy
  • Elintapamuutokset (alkoholin välttäminen)
  • Sappikivitaudin «Sappikivitauti»2 asianmukainen hoito