Takaisin Tulosta

Glomerulonefriitit

Lääkärin käsikirja

29.8.2023 • Viimeisin muutos 29.8.2023

Sari Aaltonen

Keskeistä
Patogeneesi
Glomerulonefriittien ilmiasut
Akuutti nefriitti tai nopeasti etenevä glomerulonefriitti (rapidly progressing glomerulonephritis, RPGN)
Nefroottinen taudinkuva
Hematuria–proteinuria-taudinkuva
Läheteindikaatiot
Kirjallisuutta

Keskeistä

Löydöksenä yleensä aina vaihtelevan asteinen hematuria «Verivirtsaisuus»1 ja proteinuria «Proteinuria»2
Kliinisenä ilmentymänä on usein kohonnut verenpaine ja turvotukset. Kaikkien glomerulonefriittipotilaiden lievästikin kohonnutta verenpainetta on tärkeää hoitaa tehokkaasti.
Nopeasti etenevässä tautimuodossa (rapidly progressing glomerulonephritis, RPGN) munuaistoiminta heikkenee progressiivisesti päivien tai viikkojen kuluessa. RPGN:n tutkimukset ja hoito on aloitettava kiireellisesti, usein päivystyksellisesti.
Glomerulonefriittien kliininen kuva on vaihteleva, eikä sen perusteella voi varmuudella päätellä taudin tyyppiä. Taudinkulku vaihtelee myös samaa tautia sairastavilla.
Glomerulonefriittien luokittelu eri ryhmiin on viime vuosina muuttunut histologiaan perustuvasta luokittelusta enemmän patofysiologiaan perustuvaan.
Glomerulonefriitin tarkka diagnoosi vaatii lähes aina munuaisbiopsian «Munuaisbiopsia»3.

Patogeneesi

Munuaisglomerulusten tulehduksellisia sairauksia, jotka johtavat glomerulusten rakenteen ja toiminnan, kuten läpäisevyyden (permeabiliteetin), muutoksiin
Kehittyvät immunologisten mekanismien pohjalta; taustalla todennäköisesti geneettisesti määräytynyt reaktiotapa (indusoijina omat tai vieraat antigeenit, mikrobit, lääkkeet).
Primaarisia, munuaisiin rajoittuneita sairauksia tai osa systeemisairautta (SLE, systeemiset vaskuliitit)
Voivat assosioitua esim. infektioihin, komplementtisysteemin häiriöihin, hematologisiin sairauksiin sekä erilaisiin maligniteetteihin.

Glomerulonefriittien ilmiasut

Glomerulonefriitit ilmenevät erilaisina kliinisinä oireyhtyminä.
- Nefriittinen taudinkuva
- Nopeasti etenevä glomerulonefriitti
- Nefroottinen oireyhtymä «Nefroottinen oireyhtymä»4
- Oireeton hematuria ja/tai proteinuria
- Munuaisten vajaatoiminta
Eri glomerulonefriiteillä voi olla samanlainen ilmiasu, ja toisaalta saman glomerulonefriitin ilmiasu voi vaihdella potilaasta toiseen.
Kliinisenä ilmentymänä on usein kohonnut verenpaine ja nefroosissa turvotukset.
Nefriittiset ilmiasut ovat akuutteja ja voivat johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, mutta voivat olla myös lievempioireisia ja itsestään rajoittuvia.
P-Krea voi olla normaali tai suurentunut ja eGFR vastaavasti normaali tai laskenut.
Voivat hoitamattomina johtaa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan.
Kroonisina usein oireettomia
Moniin systeemisairauksiin voi liittyä glomerulonefriittejä, tärkeimpinä SLE «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»5 ja vaskuliitit «Vaskuliitit»6. Systeemisairauksien seurannassa on tärkeää ainakin harvakseltaan ja etenkin tautiaktivaatioiden yhteydessä kontrolloida virtsalöydös.

Akuutti nefriitti tai nopeasti etenevä glomerulonefriitti (rapidly progressing glomerulonephritis, RPGN)

Etiologia

Infektion tai systeemisairauden aiheuttama tai primaarinen munuaissairaus
Liittyy usein vaskuliitteihin (granulomatoottinen polyangiitti GPA, mikroskooppinen polyangiitti MPA), SLE:hen tai tyvikalvonefriittiin (Goodpasturen tauti).
Streptokokkitulehduksen jälkitautina (1–3 viikon kuluttua primaari-infektiosta) ilmenevä akuutti glomerulonefriitti on klassinen postinfektioosi glomerulonefriitti.
Myös muiden infektioiden yhteydessä/jälkeen voi kehittyä akuutti glomerulonefriitti (endokardiitti, ”sunttinefriitti”, sepsis, virushepatiitit).
Henoch–Schönleinin purppuranefriitti, IgA-nefropatia ja membranoproliferatiivnen glomerulonefriitti voivat joskus olla nopeasti eteneviä.

Oireet ja löydökset

Hematuria, usein punasolulieriöitä virtsassa (U-KemSeul, U-Solut; ”nefriittinen sedimentti”), proteinuria (U-AlbKrea, dU-Prot)
Usein suurentunut P-Krea
Turvotukset, hypertensio
Etiologiasta riippuen usein myös yleisoireita (systeemisairauksissa usein lämpöily, väsymys, hengitystieoireet, niveloireet, ihottuma, ruoansulatuskanavan oireet)
Nopeasti etenevässä glomerulonefriittissä munuaistoiminta heikkenee progressiivisesti päivien tai viikkojen kuluessa.
Laboratoriotutkimukset voivat auttaa diagnostiikassa.
- Positiiviset ANCA-vasta-aineet vaskuliiteissa
- Hypokomplementemia (S-C3, S-C4) ja positiiviset DNA-vasta-aineet SLE:ssä
- Positiiviset tyvikalvovasta-aineet tyvikalvonefriitissä
- Seerumin ja virtsan proteiinifraktiot voivat paljastaa paraproteinemian.
- Kryoglobuliinit
- S-AST, S-ASTA voivat paljastaa edeltävän infektion.

Hoito ja ennuste

Etiologian mukainen hoito ja supportiivinen hoito: verenpaineen hoito, munuaisten vajaatoiminnan hoito «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito»7
Postinfektioosissa glomerulonefriitissä infektion hoito sekä supportiivinen hoito
- Pitkittyneessä taudinkuvassa joskus glukokortikoidihoito
- Lapsilla ennuste hyvä, aikuisilla voi kroonistua.
Vaskuliiteissa, SLE-nefriitissä ja tyvikalvonefriitissä immunosuppressiivinen hoito (glukokortikoidi, syklofosfamidi, atsatiopriini, mykofenolaatti, rituksimabi)
Nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä hoidon aloitus on kiireellinen.
- Alkuhoitona usein jättiannos glukokortikoidia i.v.
- Tyvikalvonefriitissä ja vaskuliitissa plasmanvaihto
Nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä riittävän aikaisin aloitettu ja riittävän aggressiivinen immunosuppressiivinen hoito parantaa ennustetta ratkaisevasti.
Hoito ja seuranta tapahtuvat aktiivisessa tautivaiheessa erikoissairaanhoidossa. Mahdollisen immunosuppressiohoidon päätyttyä stabiilissa remissiotilanteessa seuranta voi siirtyä myös perusterveydenhuoltoon.

Nefroottinen taudinkuva

Ks. «Nefroottinen oireyhtymä»4

Etiologia

Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi (FSGS)
- Tavallisimpia nefroottista oireyhtymää aiheuttavista glomerulonefriiteistä aikuisilla
- Voi olla primaarinen tai sekundaarinen liittyen esim. lihavuuteen tai nefronikatoon.
Minimal change -glomerulonefriitti (MCN)
- Lasten tavallisin nefroosia aiheuttava glomerulonefriitti, mutta voi esiintyä myös aikuisilla
- Laukaisevana tekijänä erilaiset lääkkeet, infektiot
- Aikuisilla esiintyy joskus paraneoplastisena ilmiönä.
Membranoottinen glomerulonefriitti (MGN)
- Yleinen nefroosin aiheuttaja aikuisilla
- Voi olla idiopaattinen tai assosioitua muihin sairauksiin (SLE) tai esim. maligniteetteihin.
- Idiopaattisessa taudissa todetaan veressä usein fosfolipaasi-A2-reseptorin vasta-aineita, pienellä osalla THSD7A-vasta-aineita (thrombospondin type-1 domain containing 7A).
Membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti (MPGN)
- Taustalla voivat olla erilaiset infektiot (virushepatiitit, endokardiitti, sunttinefriitti), SLE, komplementtijärjestelmän hankinnaiset tai synnynnäiset häiriöt tai maligniteetit (solidit tuumorit ja hematologiset maligniteetit).
IgA-nefropatia «IgA-nefropatia»8 voi joskus ilmentyä nefroosin kuvalla.

Oireet ja löydökset

Turvotukset, painonnousu
Proteinuria > 3 g/vrk, P-Alb < 30 g/l, usein myös hematuriaa
Joskus P-Krea:n suureneminen ja hypertensio
Vaikeaan nefroosiin voi liittyä akuutti munuaisten vajaatoiminta.
Hyperlipidemia, lisääntynyt laskimotukosriski

Hoito ja ennuste evd

Antiproteinuurinen ja antihypertensiivinen lääkehoito: ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja «ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers lower urinary protein excretion and are renoprotective.»A
Turvotusten oireenmukainen hoito: suolarajoitus, diureetit
Hyperlipidemian hoito, tromboosiprofylaksin harkinta
Etiologian mukainen immunomoduloiva hoito
- Minimal change -glomerulonefriitti ja fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi hoidetaan ensisijaisesti korkea-annoksisella glukokortikoidilla, vaihtoehtona siklosporiini «Calcineurin inhibitors appear to be as effective as prednisolone in minimal change disease in adults with nephrotic syndrome.»B, syklofosfamidi ja joskus rituksimabi.
- Idiopaattisessa membranoottisessa glomerulonefriitissä immunosuppressiivinen hoito, jos nefroosi persistoi tai GFR lähtee laskuun (rituksimabi, siklosporiini, syklofosfamidi, glukokortikoidi) «Immunosuppressive agents or alkylating agents appear to reduce mortality or end-stage kidney disease, and increase remission compared with non-immunosuppressive treatments in idiopathic membranous nephropathy.»B
- IgA-nefropatiassa glukokortikoidihoidon harkinta, jos proteinuria > 1 g/vrk jatkuu antiproteinuurisesta hoidosta huolimatta tai GFR lähtee laskuun
- Membranoproliferatiivisen glomerulonefriitin hoito etiologian mukaan
Pitkäaikaisennuste on minimal change -glomerulonefriitissä hyvä. Muissa glomerulonefriiteissä ennuste määräytyy sen mukaan, miten hyvin proteinuria saadaan hallintaan.
Alkuvaiheen hoito immunosuppressiolla sekä seuranta tapahtuvat erikoissairaanhoidossa. Stabiilissa tilanteessa seuranta voi joskus siirtyä myös perusterveydenhuoltoon.

Hematuria–proteinuria-taudinkuva

Etiologia

Voi olla primaarinen tai liittyä systeemisairauksiin.
IgA-nefropatia «IgA-nefropatia»8 on tavallisin primaarinen hematuriaa ja proteinuriaa aiheuttava glomerulonefriitti.
Myös membranoosi glomerulonefriitti, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti ja sekundaarinen fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, munuaisiin rajoittunut ANCA-vaskuliitti ja SLE voivat joskus ilmentyä hematuriana ja proteinuriana.

Oireet ja löydökset

Usein oireeton, sattumalöydös
Hematuria (U-KemSeul, U-Solut) ja/tai proteinuria < 3 g/vrk
- IgA:ssa esiintyy joskus makrohematuriajaksoja infektioiden yhteydessä.
P-Krea normaali tai suurentunut
Hypertensio
Diagnostiikassa voivat auttaa samat laboratoriokokeet, jotka on mainittu RPGN:n yhteydessä.

Hoito ja ennuste

Verenpaineen hoito. Jos dU-Prot > 0.5 g/vrk, ensisijaisesti ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja «ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers lower urinary protein excretion and are renoprotective.»A.
Munuaisten vajaatoiminnan hoito «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito»7
Etiologian mukainen hoito
- Vaskuliiteissa ja SLE:ssä yleensä immunomoduloiva hoito. IgA-nefropatiassa glukokortikoidihoidon harkinta, ellei dU-Prot laske alle 1 g:n/vrk tai jos GFR on alentunut tai lähtee laskuun.
Jos membranoottisessa glomerulonefriitissä tai fokaalisessa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa proteinuria pysyttelee alle tason 2–3 g/vrk, on pitkäaikaisennuste varsin hyvä eikä immunomoduloivaa hoitoa tarvita.
Kroonisessa proteinuurisessa munuaistaudissa SGLT2:n estäjä parantaa ennustetta, ja se suositellaan aloitettavaksi, jos GFR on > 25 ml/min.
Alkuvaiheen hoito mahdollisella immunosuppressiolla erikoissairaanhoidossa; myöhemmässä vaiheessa hoito ja seuranta usein siirtyy perusterveydenhuoltoon.

Läheteindikaatiot

Perusterveydenhuollossa voidaan yleensä seurata seuraavia:
- Isoloitu mikrohematuria (normaali kreatiniini eikä proteinuriaa) ilman perustaudin epäilyä. Ei vaadi munuaisbiopsiaa, seuranta 1–2 v:n välein ja lähete, mikäli tilanne muuttuu.
- Isoloitu vähäinen (< 1 g/vrk) proteinuria ilman epäilyä systeemitaudista. Seuranta vuosittain ja lähete, mikäli tilanne muuttuu. Nuorilla potilailla (< 30 v) herkästi kuitenkin konsultaatio.
Kiireetön lähete
- Hematuria, proteinuria ja normaali tai stabiili kreatiniini
Kiireellinen lähete
- Vähitellen suureneva kreatiniini
- Nefroottistasoinen proteinuria (> 3 g/vrk) ja runsaat turvotukset
- SLE-tai vaskuliittiepäily
Päivystyslähete
- Vaikea munuaisten vajaatoiminta tai RPGN-epäily
- Erittäin runsaat turvotukset ja oliguria nefroosissa

Kirjallisuutta

Ghaddar M, Barratt J, Barbour SJ. An update on corticosteroid treatment for IgA nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2023;32(3):263-270. «PMID: 36866805»PubMed
Sethi S, De Vriese AS, Fervenza FC. Acute glomerulonephritis. Lancet 2022;399(10335):1646-1663. «PMID: 35461559»PubMed
The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N ym. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023;388(2):117-127. «PMID: 36331190»PubMed
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases Diseases-Glomerular-Diseases-Guideline-2021 1