Virtsarakon katetrointi ja suprapubinen kystostomia

Katetrityypin valinta

Toimenpide

• Virtsaputken suu pestään (keittosuolaliuos riittää).
• Virtsaputkeen ruiskutetaan geeliä miehille 20 ml, naisille vähemmän. Käytetään mieluiten puuduttavaa geeliä. Miehillä geelin tulee mennä myös takauretraan (prostatan alueelle).
• Sekä geelin ruiskutus että itse katetrointi on syytä tehdä hitain liikkein.
• Miehillä siittimen vetäminen suoraksi 90°:n kulmaan vartaloon nähden helpottaa katetrin kulkua.
• Pallo täytetään vasta, kun on varmistuttu, että katetrin pää ja pallo ovat rakossa: virtsa virtaa vapaasti, tai jos rakko on tyhjä, sisään ruiskutettu keittosuolaliuos kulkee vapaasti.
• Jos katetri ei mene rakkoon hellävaraisella tekniikalla, voidaan kokeilla kärjestään käyristettyä Thieman-mallia. Toistuvia yrityksiä ei pidä tehdä, vaan tarvittaessa asetetaan kystostomiakatetri.
• Jos potilaalla on suuri prostata, katetrin vaihto isompaan auttaa usein.
• Jos potilaalle on tehty höyläysleikkaus, prostatan samanaikainen kohottaminen peräsuolen kautta saattaa helpottaa katetrin menemistä rakkoon.

Kystostomiakatetrin asettaminen

1. Tarkistetaan katetrin asettamisen aihe ja huomioidaan mahdolliset hyytymishäiriöt (esim. varfariinilääkitys).
2. Rakossa olisi syytä olla virtsaa yli 300 ml (virtsaamisesta vähintään 4 t tai virtsaumpi). Jos potilaalla on alatiekatetri, virtsarakkoa voi keinotekoisesti täyttää keittosuolalla. Jos kaikututkimus on helposti käytettävissä, on suositeltavaa tutkia virtsarakon sijainti ja tilavuus ennen toimenpidettä. Jos alavatsalla on leikkausarpi, kaikututkimuksella varmistetaan myös, ettei suolta ole rakon ja vatsanpeitteiden välissä.
3. Alavatsan iho pestään esim. 0.01-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella.
4. Punktioreitti puudutetaan välittömästi häpyliitoksen yläpuolella olevan ihopoimun kohdalta (n. 2 sormenleveyttä häpyliitoksesta) tai vähän siitä navan suuntaan 1-prosenttisella lidokaiinilla riittävän pitkällä ohuella neulalla (esim. lannepistoneula). Neulalla aspiroimalla varmistetaan, että virtsarakko löytyy, ja nähdään, kuinka syvällä rakko on. Aspiroitaessa puudutteeseen sekoittunutta virtsaa ei pidä ruiskuttaa vatsanpeitteisiin neulaa pois vedettäessä. On tärkeää puuduttaa myös rakon seinämä.
5. Ihoon tehdään noin 5–10 mm:n pituinen viilto terävällä veitsellä kystostomiakaran sisäänvientikohtaan. Kara työnnetään kohtisuoraan virtsarakkoon ja katetri pujotetaan karan läpi paikoilleen.
6. Kara halkaistaan ja vedetään ulos siten, että katetri ei liu'u mukana, ja hylsy poistetaan.
7. Katetriletku fiksoidaan täyttämällä pallo, ja se asetetaan kevyeen vetoon katetripidikkeen avulla.
8. Kystostomian asetuksen jälkeen seurataan, että katetri toimii: virtsaa tulee katetriin, ei esiinny runsasta verenvuotoa, kipu pysyy hallinnassa ja katetri paikoillaan.

Kystostomiakatetrihoitoon liittyviä käytännön haasteita

• Pallo ei tyhjene, kun katetria vaihdetaan.
  • Se voidaan punktoida kaikuohjauksessa tai kystoskopiateitse.
• Katetriin ei tule virtsaa toimenpiteen jälkeen.
  • Virtsarakko on todennäköisesti ollut tyhjä toimenpiteen aikana (hanaa/korkkia ei ole suljettu tai potilas on huonossa nesteytystilassa).
  • Huuhtele 50–100 ml:lla keittosuolaa.
    • Jos ulos tuleva neste on hennon kellertävää, katetrin sijainti on oikea eikä lisätoimenpiteitä tarvita.
    • Jos keittosuolan väri ei muutu, juotetaan potilasta ja seurataan diureesia.
    • Jos katetriin ei tule virtsaa 2 t:n aikana, on todennäköistä, että katetrin sijainti on väärä, ja potilas on ohjattava päivystykselliseen sairaala-arvioon.
• Katetriin tulee verta/hyytymiä toimenpiteen jälkeen.
  • Virtsarakon limakalvo tai stoomakanava on vaurioitunut ja vuotaa verta.
    • Jos potilas on selvästi kivulias, hänet ohjataan päivystykselliseen arvioon heti.
    • Jos ilmenee niukkaa verisyyttä (puolukkamehu), tilannetta voi seurata päivän ajan tai useampiakin päiviä, jos verisyys kuitenkin niukkenee seurannassa.
    • Jos katetrissa on hyytymiä, tehdään katetrihuuhtelut esteettömän virtsankulun varmistamiseksi.
• Ohivuoto
  • Pieni ohivuoto satunnaisesti on tavallista.
  • Jos ongelmana on runsaampi vuoto, tarkistetaan, että virtsankulku sujuu ongelmitta (ei hyytymiä tai tukkivaa sakkaa, korkki/hana ei ole liian pitkään kiinni; tarvittaessa vaihto virtsapussiin).
  • Harkitaan katetrin koon vaihtoa, jos ongelmalle ei tarjoudu muuta syytä.
• Katetrin spontaani poistuminen vaihtojen välillä
  • Yritetään uuden katetrin laittoa.
    • Tuntien kuluessa uuden laitto vanhaa reittiä pitkin onnistuu yleensä hyvin, koska stooma-aukko on vielä avoin.
    • Jos poistumisesta on kulunut jo yli 6 t, on parempi ohjata potilas päivystykselliseen arvioon sairaalaan, jossa voidaan tarvittaessa laittaa kokonaan uusi kystostooma.
    • Jos katetri on poistunut ilman katetrin manipulaatiota, voi kyseessä olla pallon tyhjeneminen väärän täyttönesteen vuoksi (isotoninen keittosuola) tai sen rikkoutuminen terävästä kivimateriaalista.
    • Jos epäillään pallon rikkoutumista, lähetetään potilas urologille tähystysarvioon (jossa rakko siistitään kivimateriaalista).

Kestokatetri

• Mikäli potilaalla on merkittävä keskivartalolihavuus tai mikäli hoitokomplianssi on huono (esim. dementian tai psyykkisen sairauden vuoksi), alatiekatetri on ensisijainen vaihtoehto.
• Silikonikatetri (koko 12–14) on suositeltavin. PVC-muovinen on käyttökelpoinen erityisesti, jos virtsa on veristä ja tarvitaan huuhteluita (suurempi sisäaukon läpimitta).
• Pitkäaikaisessa katetroinnissa pallo täytetään 5-prosenttisella keittosuolaliuoksella tai glyseroliseoksella.
• Katetrissa ei saa olla vetoa alaspäin (iatrogeenisen hypospadian vaara), ja keräyspussin tulee aina olla alempana kuin virtsarakko (käytetään reisipussia).
• Virtsatietulehduksen estolääkitystä ei käytetä kestokatetripotilaalla. Oireiset infektiot hoidetaan «Virtsatieinfektiot»2. Ennen hoitoa otetaan näyte punktoimalla katetriletku steriilisti.

Kystostomiakatetri

• Pitkäaikaiskatetroinnissa kystostomiakatetri voi olla alatiekatetria mukavampi ja helpompihoitoinen pitkäaikaisessa käytössä, koska se ei aiheuta yhtä paljon virtsaputkiperäisiä oireita (kirvely, tiputtelu, iatrogeeninen hypospadia). Lisäksi potilaan seksuaalinen aktiivisuus voi olla perusteltu syy suosia suprapubista vaihtoehtoa.
• Kystostomiakatetrin asetukseen liittyy enemmän merkittäviä komplikaatioita kuin alatiekatetrin asetukseen (verenvuoto, suoliperforaatio).

Katetrin hoito

• Katetria on tärkeää pyöritellä säännöllisesti, jotta kiinnikkeitä ei synny.
• Pysyväisluontoisen (kesto- tai kystostomia)katetrin tyven puhdistus päivittäin miedolla saippualla ja vedellä estää katetrin karstoittumista. Miehillä huomioidaan pesu myös esinahan alta. Se on muistettava vetää takaisin paikalleen parafimoosin välttämiseksi.
• Katetrin tyven ihoa tulee tarkkailla säännöllisesti. Tyvialueen punoitus, maseraatio ja hiivainfektio ovat tavallisia, ja ne tulee erottaa bakteeri-infektiosta.
  • Todellisen bakteeri-infektion oireita ovat kipu, punoitus, kuumotus, turvotus, selvästi märkäinen vuoto ja mahdollisesti systeemiset oireet, kuten kuume.
• Pitkäaikaisen kystostomiakatetrin tyveen voi joskus kehittyä pieni, punoittava ja verestävä granulooma. Kyseessä on vaaraton muutos, mutta mikäli se aiheuttaa oireita, kuten tihkuvuotoa tai kipua, muutosalueen voi laapistaa tai poistaa kirurgisesti paikallispuudutuksessa.
• Katetrin tukkeutumista ehkäistään huolehtimalla riittävästä nesteytyksestä. Toistuvassa katetrin tukkeutumisessa suositellaan ensisijaisesti vaihtamaan katetri isompaan kokoon. Mikäli siitä huolimatta katetrin tukkeutumisongelmat jatkuvat, voidaan tapauskohtaisesti harkita sitruunahappohuuhteluita katetrin kautta.

Katetrista vieroitus

• Akuutin virtsaummen vuoksi asetetusta katetrista pyritään jatkossa vieroittautumaan.
  • Lopeta mahdollinen antikolinerginen lääkitys tai mirabegroni.
  • Aloita miespotilaille alfasalpaajalääke sekä tarvittaessa eturauhasta pienentävä lääke. Naisilla alfasalpaajista ei todennäköisesti ole hyötyä vieroituksessa.
  • Muista alfasalpaajan verenpainetta laskeva vaikutus; iäkkäillä selektiivisempi tamsulosiini on yleensä turvallisempi vaihtoehto kuin epäselektiivisempi alfutsosiini.
  • Katetrin poisto ohjelmoidaan tapahtuvaksi 1–4 viikon kuluessa sen asettamisesta retention asteen mukaan.
  • Jos mahdollista, potilaan kannattaa tulla poistoon katetri suljettuna.
  • Ohjeista potilas juomaan 400–500 ml nestettä ennen poistoa.
  • Poiston jälkeen virtsarakon annetaan täyttyä, ja potilasta rohkaistaan jatkamaan nesteen nauttimista.
  • Potilas virtsaa, ja jäännösvirtsa mitataan ultraäänellä (BladderScan tms.) tai kertakatetrilla.
  • Pyri saamaan kaksi virtsaamis- ja mittauskertaa.
  • Jos jäännösvirtsa > 250 ml → lääkärin lähete urologille on tarpeen.
  • Jos jäännösvirtsa < 250 ml → katetrin tarvetta ei enää ole.
• Seuranta
  • Järjestä kontrollikäynti 3–4 viikon kuluttua. Arvioi virtsaamisen sujuminen ja jäännösvirtsa (ultraäänellä/kertakatetrilla) sekä tarkista PLV, kreatiniini ja harkinnan mukaan PSA.
  • Jos oireet jatkuvat tai lisäselvittelyjä tarvitaan → lääkärin lähete urologille
• Mikäli potilaalla on kystostomiakatetri, potilas voi yrittää virtsata (suljettuna pidetyn) kystostomiakatetrin ollessa paikallaan. Jos virtsaaminen onnistuu toistuvasti ja residuaali jää alle 250 ml:n, voidaan virtsaummen takia asetettu kystostomiakatetri poistaa.