Virtsakivitauti

Keskeistä

• Akuutin kohtauksen hoito aloitetaan ensimmäisessä hoitopaikassa i.m. tai i.v. tulehduskipulääkkeellä, analgeetin ja spasmolyytin yhdistelmällä tai opioideilla. Metamitsolin myyntilupa Suomessa on peruutettu lääkkeen aiheuttamien agranulosytoositapausten vuoksi.
• U-BaktVi, U-KemSeul ja P-Krea tarkistetaan.
• Diagnoosi varmistetaan kaikututkimuksella, erikoissairaanhoidossa TT:llä. Seurannalla varmistetaan munuaisten vitaliteetti.
• Kivi pyritään saamaan talteen seulomalla siivilällä virtsaa, ja kiven koostumus analysoidaan.
• Tarkka anamneesin otto ja peruslaboratoriotutkimukset on syytä tehdä jo ensimmäisen kivikohtauksen jälkeen, jotta uusiutumisriskiä voitaisiin pienentää.
• Toistuvissa virtsatiekivissä pyritään vähentämään virtsan litogeenisten tekijöiden pitoisuutta (pääasiassa kalsium ja oksalaatti) sekä lisäämään virtsan sitraattipitoisuutta (sitraatti estää kivenmuodostusta).
• Kaikille potilaille elintapahoito, tärkeimpänä runsas nesteenjuonti siten, että vuorokausivirtsamäärä on ainakin 2 litraa

Kivityypit ja niiden etiologia

Riskitekijät

• Vähäinen nesteiden nauttiminen
• Runsaasti eläinproteiinia ravinnossa
• Runsas suolansaanti
• Vähäinen kalsiumin saanti ravinnosta
• Primaarinen hyperparatyreoosi, kihti, lihavuus, imeytymishäiriö (esim. ohutsuoliresektio osana lihavuusleikkausta)
• Liiallinen sukroosin tai fruktoosin saanti
• Suuriannoksinen C- ja D-vitamiinilisä; tietyt lääkkeet (esim. sulfa, topiramaatti, indinaviiri)

Oireet ja löydökset

• Tavallisin keski-ikäisillä miehillä
• Kova, koliikkimainen kipu säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle, nivustaipeeseen ja sukuelimiin. Usein virtsaamiskipua, jos kivi sijaitsee alaureterissa.
• Usein pahoinvointia ja oksentelua.
• Mikroskooppinen (harvoin makroskooppinen) hematuria 90 %:lla
• Anamneesissa voi olla aiempia kohtauksia, tai tautia esiintyy suvussa: uusiutumistaipumus 50 %/10 v.
• Munuaisten koputus- ja palpaatioarkuutta voi ilmetä.
• Potilaan on vaikea pysyä paikallaan (vrt. peritoniitti: potilas lepää mieluiten paikallaan).
• Suurin osa (75–90 %) kivistä on röntgenpositiivisia, mutta esim. uraattikivet eivät näy lainkaan ja kystiinikivet voivat näkyä huonosti.
• Pienet kivet näkyvät huonosti natiivikuvissa.
• Virtsatiekivi voi aiheuttaa kroonista selkäkipua ja infektioita.

Erotusdiagnoosi

• Paksusuoliperäiset kivut (esim. divertikuliitti) «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»4
• Umpilisäkkeen tulehdus «Akuutti umpilisäketulehdus»5
• Sappi- ym. ylävatsan kohtaukset «Sappikivitauti»6
• Aortta-aneurysma «Aortan aneurysmat ja dissekoituma»7
• Gynekologiset tulehdustaudit «Gynekologinen alavatsakipu»8
• Testistorsio «Akuutti kiveskipu»9
• Munuaisinfarkti (huom.: ei näy natiivi-TT:ssä)

Kohtauksen ensiapu evd

• Tulehduskipulääke i.v. (nopein vaikutus) tai i.m. (hitaampi vaikutus), esim.
  • diklofenaakki 75 mg i.m. tai hitaasti (yli 30 min) i.v.-infuusiona
  • ketoprofeeni 50–100 mg i.m. tai 100–200 mg hitaana (yli 30 min) i.v.-infuusiona
• Opioidi
  • Oksikodoni 5 tai 10 mg i.m.

Tutkimusstrategia

• Kihti, hyperkalsemia ja virtsatieinfektio poissuljetaan jo akuutissa vaiheessa.
• Jos kivi saadaan talteen, se analysoidaan (U-Kivi).
• Ensimmäisen kivikohtauksen yhteydessä tutkitaan
  • PVKT
  • CRP
  • S-Ca-Ion (tai P-Ca)
  • Krea (eGFR) «GFR-laskuri»1
  • Uraat
  • U-KemSeul, U-BaktVi, U-Solut
  • verikaasuanalyysi laskimoverestä (vena-Astrup), jos käytettävissä.
• Kaikututkimus näyttää mm. hydronefroosin ja on ensisijainen tutkimus avohoidossa.
  • Jos hydronefroosia ei todeta, kreatiniinipitoisuus on normaali ja virtsatieinfektiota ei ole, voidaan tilannetta jäädä seuraamaan (ks. jäljempänä).
  • Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jos kaikututkimusta ei ole mahdollista tehdä, potilaalla on kuumeinen virtsatieinfektio, kipu ei hellitä, hänellä on vain yksi munuainen, hän on raskaana tai kyseessä on toistuva tauti.
• Erikoissairaanhoidossa päivystystutkimuksena tehdään usein natiivi-TT.

Konservatiivinen hoito

• Lisätään nesteen saantia, jotta vuorokauden aikana erittyvä virtsamäärä on ainakin 2 litraa.
  • Nautitaan ensisijaisesti vettä tasaisesti pitkin päivää. Sokeroituja juomia tulee välttää.
• Vähennetään eläinproteiinin saantia yleisen suosituksen mukaiseksi (0.8–1 g/kg/vrk).
• Vähennetään suolan saantia. dU-Na-tavoite on enintään 80–100 mmol (85 mmol vastaa suolan saantia 5 g/vrk).
• Vähennetään energian saantia tavoitteena normaalipaino tai ainakin ylipainon väheneminen.
• Lisätään kasvisten, vihannesten ja hedelmien syöntiä.
• Vältetään C-vitamiinilisää ja rajoitetaan oksalaatin saantia potilailla, joilla on kalsiumoksalaattikivitauti ja/tai hyperoksaluria (dU-Oksal > 0.5 mmol): vältetään runsaasti oksalaattia sisältäviä ruoka-aineita (esim. pinaatti, peruna, raparperi, pähkinät, manteli).
• Ravitsemusterapeutin ohjaus
• Kalsiumin saannin ravinnosta tulee olla normaalia, 800–1 000 mg/vrk.
  • Kalsiumrajoitus lisää oksalaatin imeytymistä ruoansulatuskanavasta ja altistaa siten virtsakivitaudin uusimiselle.
  • Kalsiumtabletteja ei suositella rutiinikäyttöön.
• Hyperurikemiassa kihtidieetti ja tarvittaessa allopurinoli
• Hoidetaan hyperkalsiurian taustalla oleva tila (esim. primaarinen hyperparatyreoosi, sarkoidoosi, D-vitamiinin yliannostus).
• Magnesium 200–400 mg/vrk, erityisesti hypomagnesuriassa
• Idiopaattisessa hyperkalsiuriassa hoitoon yhdistetään usein kalsiumin eritystä vähentävä tiatsididiureetti (tärkeää säilyttää normokalemia, sillä hypokalemia vähentää sitraatin eritystä).
• Hypositraturiassa virtsan alkalisointi ensisijaisesti kaliumsitraatilla 1 080 mg (Acalka^® 1–2 tablettia 2–3 kertaa päivässä aterian yhteydessä) tai toissijaisesti natriumbikarbonaatilla (1 500 mg kolmesti päivässä)
• Intervention tavoitteena on korjata havaitut poikkeamat alkukartoituksessa (esim. pieni virtsamäärä, hyperkalsiuria, hyperoksaluria, hypomagnesuria ja/tai hypositraturia). Intervention jälkeen vastearvio tehdään 2–3 kk:n kuluttua ja jatkossa kliinisen tarpeen mukaan, esim. vuosittain.
• Virtsaa ei alkalisoida, jos kivi on pääasiallisesti kalsiumfosfaatti- tai struviittikivi, sillä alkalisointi saattaa tällöin pahentaa kivitautia.
• Mahdollinen virtsatieinfektio hoidetaan resistenssimäärityksen mukaisesti. Kontrollit ovat aiheelliset ja estolääkitys «Virtsatieinfektiot»10 yleensä tarpeen infektiokivipotilailla.

Kirurginen hoito