Takaisin Tulosta

Vaikeat iho- ja pehmytkudosinfektiot

Lääkärin käsikirja

29.11.2022 • Viimeisin muutos 29.11.2022

Janne Laine ja Janne Mikkola

Keskeistä

Kliiniseen diagnoosiin pyritään nopeasti.
Nekroottisissa iho- ja pehmytkudosinfektioissa potilas tulee siirtää viiveettä sairaalaan, jossa kirurginen hoito on toteutettavissa.
Usein tarvitaan hoitoa teho-osastolla.
Aiheuttaja pyritään saamaan selville veriviljelyjen ja mahdollisesti saatavilla olevien kudospalojen viljelyn avulla.

Akuutti ihoinfektio, joka ulottuu syvemmälle kuin erysipelas, ihonalaiseen rasvakudokseen. Rajanveto erysipelaksen ja selluliitin välillä on kuitenkin epätarkka.
Tavallisimmin raajoissa, mutta voi ilmetä missä kehon osassa tahansa.
- Orbitan selluliitti on tärkeä tunnistaa sen vakavien komplikaatioiden vuoksi (kuva «»1).

Hengenvaarallinen ihon tai pehmytkudoksen infektio, johon liittyy voimakasta kudosnekroosia
- Harvinainen (esim. Yhdysvalloissa ilmaantuvuus n. 4/100 000)
Infektio etenee nopeasti.
- Varhainen tunnistaminen on tärkeää, koska sillä voidaan rajoittaa tarvittavien kudosresektioiden laajuutta ja parantaa ennustetta.
- Nekrotisoivaa iho- ja pehmytkudosinfektiota epäiltäessä potilas kuuluu välittömään sairaalahoitoon.
Fournierin gangreeni on nekrotisoivan faskiitin erityismuoto, joka kehittyy perianaaliseudulle.

Kaasukuolion aiheuttavat maaperässä ja suolistofloorassa tavalliset Clostridioides-lajit.
Lieviä tapauksia ilmenee Suomessa muutamia vuosittain, vakavia 1–5/5 v.

Nekrotisoivassa iho- ja pehmytkudosinfektiossa tavallisimmat aiheuttajat ovat Streptococcus pyogenes ja Staphylococcus aureus, mutta myös muita aiheuttajia tavataan. Nekrotisoivassa infektiossa kyseessä voi olla sekainfektio.
Nekrotisoiva faskiitti saattaa alkaa vähäisestä ihorikosta tai myös ilman ihorikkoa. Taustasairaudet (erityisesti diabetes) voivat altistaa nekrotisoivalle faskiitille. Usein taustalla ei kuitenkaan ole riskitekijöitä.

Leukosytoosi, CRP-pitoisuuden suureneminen, kuume
Selluliitissa oireina ovat punoitus, kuumoitus ja kipu. Taudinkuva muistuttaa erysipelasta, mutta punoitusalue on selluliitissa usein vähemmän tarkkarajainen kuin erysipelaksessa.
Nekrotisoivan faskiitin oireita ovat nopeasti kehittyvät turvotus, punoitus ja erittäin voimakas kipu sekä usein septinen taudinkuva.
- Kuume on tavallista, mutta voi joskus puuttua.
- Taudinkuva on usein kriittiseen sairauteen sopiva, ja septisen sokin piirteitä saattaa olla jo alkuvaiheessa.
- Iho voi rakkuloitua ja muuttuu sinertävän punaiseksi. Ihomuutos voi olla petollisen pieni tai puuttua kokonaan. Ihonalaiskudos on kuoliossa.
- Verikokeissa nähdään usein jo alkuvaiheessa sepsiksen komplikaation merkkejä: suurentuneet kreatiniini- ja aminotransferaasipitoisuudet, trombosytopenia. Kreatiinikinaasi (CK) on usein suurentunut kudosnekroosin vuoksi.
Kaasukuoliossa nekroottisessa haavassa on kivuliasta, krepitoivaa turvotusta.

Lieväoireista selluliittia voidaan hoitaa penisilliinillä, mutta jos tällä ei saada nopeaa tehoa, tulee siirtyä kefuroksiimin, klindamysiinin tai stafylokokkipenisilliinin käyttöön.
Nekrotisoivan iho- ja pehmytkudosinfektion tärkein hoito on päivystysleikkaus, jossa poistetaan kaikki infektoitunut kudos ja sen päällä oleva iho.
Nekrotisoivaa iho- ja pehmytkudosinfektiota hoidetaan beetalaktaamimikrobilääkkeen (penisilliinit ja muut beetalaktaamirakenteiset bakteerilääkkeet) ja klindamysiinin yhdistelmällä.
- Empiirinen hoito aloitetaan usein laajakirjoisena, kuten käyttämällä karbapeneemejä tai piperasilliini-tatsobaktaamia yhdistettynä klindamysiiniin. Hoitoa voidaan kohdentaa mikrobiologisten löydösten perusteella.
- Ylipainehappihoidon merkitys muun hoidon lisänä on epäselvä. Mahdollinen ylipainehappihoitoon siirtäminen ei saa viivyttää radikaalia kirurgista hoitoa.
- Suonensisäisen immunoglobuliinihoidon (IVIG) asema on epäselvä.

Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017;377(23):2253-2265. «PMID: 29211672»PubMed