Ihon ja kynsien sieni-infektiot

Yleistä

• Hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektio vaatii sisäisen lääkityksen.
• Ihon silsa hoidetaan joko paikallisella «Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.»B↑↑ ja/tai sisäisellä sienilääkkeellä infektion laajuudesta riippuen. Joskus tarvitaan systeeminen lääke, kun varmistettu silsa ei parane paikallishoidoilla.
• Kynsisienen hoidossa pitkäaikaistulos (= kliininen paraneminen 1–2 v:n seurannassa) saavutetaan noin puolella potilaista.

Käyttöalueet

• Dermatofyytteihin vaikuttaa terbinafiini (voide, geeli, sumute ja tabletit).
• Hiivoihin vaikuttaa paikallinen nystatiini.
• Sekä hiivoihin että dermatofyytteihin vaikuttavat paikalliset atsolijohdokset: klotrimatsoli, mikonatsoli, bifonatsoli, tiokonatsoli, ketokonatsoli, kemialliselta luokitukseltaan erilaiset natamysiini, amorolfiini (kynsilakka) ja siklopiroksi (kynsilakka), sekä ihoinfektioissa sisäisesti käytettävät itrakonatsoli ja flukonatsoli.
  • Paikalliskäytössä ei eri atsolilääkkeiden kesken ole mainittavia tehoeroja.

Haitta- ja yhteisvaikutukset

• Sienilääkkeiden käytössä on muistettava tarkistaa interaktiot! Myös iholle ja etenkin limakalvoille paikallisesti annosteltavat sienilääkkeet voivat aiheuttaa yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa.
• Terbinafiini: vatsaoireet, lääkeihottumat, nivel- ja lihasoireet, makuaistin menetys, jonkin verran interaktioita
• Itrakonatsoli ja flukonatsoli: vatsaoireet, päänsärky, lääkeihottumat; monia, osittain vaarallisia interaktioita CYP3A4-entsyymin kautta metaboloituvien lääkkeiden kanssa
• Laboratorioseuranta sisäisen hoidon aikana: terbinafiinin, itrakonatsolin ja flukonatsolin käytön yhteydessä on raportoitu harvoin maksa-arvojen suurenemista ja verenkuvamuutoksia.
  • Maksa-arvojen kontrollia suositellaan ennen lääkehoidon aloitusta, etenkin jos potilaalla on riskitekijöitä, kuten maksasairaus.
  • Tapauskohtaisesti voidaan tarkistaa PVKT, ALAT, mahdollisesti Krea ennen hoitoa ja 1–2 kk:n kohdalla.
  • Lapsilla suositellaan herkemmin verikokeiden seurantaa ennen hoitoa ja hoidon aikana 2–4 viikon välein.

Sienilääkeresistenssi

• Viime vuosien aikana on lisääntyvästi raportoitu sekä kliinistä hoitoresistenssiä että mikrobilääkeresistenssiä liittyen dermatofyyttien aiheuttamiin ihon ja kynsien infektioihin (etenkin lämpimän ilmaston maissa).
  • Terbinafiiniresistenssi näyttää olevan selvästi yleisempää kuin atsoliryhmän resistenssi.
  • Tietyissä dermatofyyttikannoissa (esim. Trichophyton indotineae, Trichophyton rubrum) terbinafiiniresistenssiä on todettu useammin.
• Mikrobilääkeresistenssin kehittymisen syyt ovat vielä epäselviä, mutta mahdollisesti liian pienet annokset tai voidemäärät, liian lyhyet kuurit, sienilääkkeiden kombinointi glukokortikoidien kanssa sekä immuunivajauspotilaiden lisääntyminen (perussairaudet, lääkkeet) ovat vaikuttaneet tähän.
• Resistenssiepäilyssä voi systeemisen sienilääkkeen vaihtaminen (esim. terbinafiini atsoliryhmän lääkkeeseen: itrakonatsoli tai flukonatsoli), kuurin pidentäminen sekä systeemisen ja paikallisen sienilääkkeen kombinaatiohoito auttaa.
• Dermatofyyttien resistenssitutkimuksia mikrobilääkkeille tehdään tapauskohtaisesti erikoissairaanhoidossa (HUSLAB).
  • Joissakin tapauksissa on käytetty myös suurempia annoksia systeemisiä sienilääkkeitä (maksa-arvojen ja verenkuvan seuraaminen suositeltavaa, kts. ylempänä) tai uudempia sienilääkkeitä (erikoissairaanhoidon konsultaatio).

Kliininen kuva

• Taudinkuvia ovat varpaanvälien hautuminen (yleisin, kuva «»1), mokkasiinisilsa (kuiva, hyperkeratoottinen), vesikulaarinen (pienet nesterakkulat, punoitus) ja akuutti ulseratiivinen (haavaumat, eroosiot).
  • Tavallisin IV–V varvasvälissä
  • Varvasvälin iho punoittaa, maseroituu, voi rikkoutua, ja alueella voi olla rakkuloita.
  • Usein kutisee ja voi levitä jalkapöydän alueelle rengasmaisena hilseilynä.
  • Sekundaarinen bakteeri-infektio on mahdollinen.
  • Jalan silsaan voivat liittyä kämmenissä ja sormiväleissä esiintyvät id-reaktiot (mysidit).
• ”Mokkasiinisilsa” (kuvat «»2 «»3)
  • Usein subjektiivisesti oireeton (kuva «»4).
  • Jalkapohjan iho on lievästi hyperkeratoottinen, punoittava ja hilseilee.
  • Sieni voi olla toispuolinen tai esiintyä vain jalkaterän etuosassa (kuva «»5).
  • Samantyyppinen silsa voi esiintyä toispuolisesti kämmenen alueella (kuva «»6).
• Jalkasilsan komplikaationa voi kehittyä ruusu tai selluliitti (varpaanvälisilsa infektioporttina), ihon id-reaktio (käsien ja jalkojen kutisevat vesirakkulat) tai syviä karvatupentulehduksia (Majocchin granuloomia).

Erotusdiagnoosi

• Varpaanvälien maseraatio ja akuutti ulseratiivinen varpaanvälisilsa: ärsytysekseema ja hautumat, allerginen kosketusekseema, bakteeritulehdus (mm. impetigo, gram-negatiivinen varpaanväli-infektio), varpaanvälien erytrasma
• Laajempi jalkaterän silsa ja mokkasiinisilsa: atooppinen ekseema (atooppiset talvijalat), allerginen kosketusekseema (esim. ihon paikallishoitotuotteista), psoriaasi, pustulosis palmoplantaris

Aiheuttajat

• Yleisin on Trichophyton rubrum -silsasieni, harvemmin T. mentagrophytes ja hyvin harvoin Epidermophyton floccosum.
• Maseroituneessa varvasvälissä voi olla myös kandida, mutta sen löytyminen viljelynäytteestä ei ole suora osoitus sen patogeenisuudesta.

Hoito

• Varvasvälien silsaan tehoaa hyvin paikallishoito terbinafiinilla, joko liuosvalmisteella kerta-annoshoitona tai muulla valmisteella 1–2 viikon ajan. Atsolijohdoksilla klotrimatsoli, mikonatsoli, bifonatsoli, tiokonatsoli, ketokonatsoli hoidon pituus on 2–4 viikkoa.
• Jalkahygieniassa normaali päivittäinen pesu, huolellinen kuivaus ja sukkien vaihto riittää.
• Jalkapohjan mokkasiinisilsa, akuutti ulseratiivinen silsa, laajempi jalan silsa sekä kämmenen silsa ovat sitkeähoitoisia ja vaativat yleensä sisäisen lääkityksen: terbinafiini 250 mg kerran päivässä 2–4 viikon ajan «Oral terbinafine and itraconazole may be more effective than placebo for moccasin type tinea pedis.»C, itrakonatsoli 200 mg kahdesti päivässä viikon ajan «Oral terbinafine and itraconazole may be more effective than placebo for moccasin type tinea pedis.»C tai itrakonatsoli 100 mg kerran päivässä 4 viikon ajan.

Kliininen kuva

• Tavallinen varpaankynsissä ja harvinainen sormien kynsissä (kuvat «»7 «»8)
• Yleensä kynsisilsa alkaa distaalisesti kynnen alta, etenee juostemaisesti kynnen sivuosassa kynnen tyveä kohti, paksuntaa ja irrottaa kynttä sekä aiheuttaa siihen värimuutosta (kuva «»9). Lopulta kynsi vaurioituu kokonaan (kuva «»10).
• Samalla potilaalla on usein varvasvälisieni tai jalkapohjan mokkasiinisilsa.
• Riskitekijät: korkea ikä, diabetes, immunosuppressio, ASO-tauti, neuropatiat, jalkojen asentovirheet, liikunta ja harrastukset, joihin liittyy jalan puristusta, toistuva kynsien trauma

Erotusdiagnoosi

• Trauman aiheuttamat kynsidystrofiat (esim. jalkapallo; kyseessä ei ole yksi tunnistettava trauma vaan jatkuva paine tai toistuvat mikrotraumat, jotka voivat aiheuttaa myös pysyvää kynnen kehityshäiriötä)
• Kynsipsoriaasi «Psoriaasi»1
• Harvinaiset sisäsyntyiset kynsisairaudet (esim. trachonychia, twenty nail dystrophy)
• Harvinaiset geneettiset kynsi- ja ihosairaudet «Kynsimuutokset ja -ongelmat»2

Hoito

• Diagnoosi varmistetaan sieninäytteellä.
• Paikallishoito lääkekynsilakalla (amorolfiinilakka, siklopiroksilakka tai tiokonatsolilakka) voi auttaa kynnen kärkiosaan rajoittuvassa ja pinnallisessa kynsisienessä.
• Paksujen, deformoituneiden kynsien urealiuotushoito jalkojenhoitajan suorittamana saattaa parantaa hoitotulosta.
• Tehokkain lääke kynsisilsan hoidossa on terbinafiini «Terbinafine appears to be more effective than azole in the treatment of onychomycosis.»B, mutta vain n. puolet potilaista paranee täydellisesti tälläkään lääkkeellä. Annostus on 250 mg kerran päivässä 3 kk:n ajan varpaankynsiin, 6 viikon ajan sormenkynsiin.
• Itrakonatsolia «Azoles appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.»B käytetään pulssihoitona, 200 mg × 2 viikon ajan joka 4. viikko 3–4 kk:n ajan. Lääke otetaan ruoan kanssa.
• Itrakonatsolin interaktiot muiden lääkkeiden kanssa on huomioitava.
• Sisäinen lääkehoito voidaan yhdistää paikallishoitoon (kynsilakka ja/tai voiteet), jolloin hoitotulos voi olla parempi.
• Sisäiset sienilääkkeet varastoituvat uudelleen kasvavaan kynteen ja vaikuttavat pitkään hoidon lopettamisenkin jälkeen. Uuden kynnen terveeksi kasvaminen voi näin ollen kestää huomattavasti pidempään kuin lääkekuurin pituus (6–12 kk).
• Lapsilla on käytetty ensisijaisesti paikallishoitoja (lääkekynsilakat off-label ja lääkevoiteet). Tapauskohtaisesti vaikeammissa tai hoitoresistenteissä tapauksissa myös sisäisiä lääkehoitoja.
• Ikääntyneillä henkilöillä kynsisienen hoitotulokset ovat nuoria huonommat.

Kliininen kuva

• Usein ainakin alkuvaiheessa nähdään toispuolinen, kutiava, etenkin reunastaan punoittava, tarkkarajainen rengas tai useita samankeskisiä renkaita (kuva «»11).
• Alueella ja sen ympäristössä voi olla sienifollikuliittia, jopa pieniä paiseita etenkin paikallisglukokortikoidihoidon jälkeen (tinea incognito).
• Nivussilsaa tavataan useimmiten miehillä.

Erotusdiagnoosi

• Hautuma (intertrigo), ärsytysekseema, taivepsoriaasi, erytrasma, allerginen kosketusekseema

Hoito

• Terbinafiinivoide «Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.»B↑↑ ihottumaan kerran päivässä 1–2 viikon ajan
• Atsolilääkkeet «Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.»B↑↑ 2 kertaa päivässä 3–4 viikon ajan
• Hankalissa ja syvälle karvatuppeen ulottuvissa infektioissa kombinoidaan hoitoon sisäinen lääkitys 1–4 viikon ajaksi.

Yleistä

• Kliininen kuva vaihtelee yhdestä rengasmaisesta muutoksesta laajalle levinneeseen ihottumaan, missä keskusta-alue saattaa jo parantua (kuva «»12). Vartalon silsaa epäiltäessä on aina otettava sieninäyte ennen hoidon aloittamista.
• Osa infektioista voi olla eläinperäisiä. Iho-oireet voivat olla muita sieni-infektioita voimakkaampia; jopa märkimistä esiintyy.
• Diagnoosissa auttaa eläinkontaktien selvittäminen (marsu, kissa, koira, nautakarja) ja sen varmistaa sieniviljely.
• Painijoilla on tavattu Trichophyton tonsuransin aiheuttamaa sieni-ihottumaa, ja se voi synnyttää epidemioita urheilijoiden keskuudessa.

Erotusdiagnoosi

• Ekseemat (etenkin atooppinen ekseema ja läiskäekseema), ihopsoriaasi, yksittäisessä läiskässä myös pinnallinen tyvisolusyöpä

Hoito

• Kuten nivussilsassa (ks. yllä)
• Laaja-alaisessa taudissa sisäinen lääkitys voi olla tarpeen.

Yleistä

• Suomessa melko harvinainen. Eniten tauteja on tummaihoisilla lapsilla ja endeemisiltä alueilta muuttaneilla.
• Diagnoosi perustuu positiiviseen sieninäytteeseen, joka otetaan aina ennen hoidon aloittamista.
• Aiheuttajana on yleensä Microsporum canis (kissasta), T. mentagrophytes (lemmikeistä). T. violaceum (endeemisiltä alueilta muuttaneet), Microsporum audouinii, T. tonsurans tai T. soudanense ovat harvinaisia.

Kliininen kuva

• Hiuspohjassa voi olla yksi tai useita hilseileviä läiskiä, joista hiukset ovat katkeilleet tai puuttuvat (kuva «»13). Hiuspohjassa voi olla märkimistä.
• Joskus nähdään kakkumainen "kerion" = erittäin nopeasti paheneva, märkivä tauti, joka vaatii nopean hoidon, jotta pysyvä hiusten menetys voidaan välttää.
• Sieninäytteeksi otetaan hilsettä mutta myös pinsetillä nypittyjä katkeilleita hiustynkiä. Jos alueelta tulee märkää, sitä on hyvä panna näytteeksi mukaan (erilliseen koeputkeen). Kerion-tapauksessa hoito on aloitettava heti tehdyn natiivitutkimuksen perusteella – viljelyvastauksen odottaminen voi tehdä potilaasta kaljun.
• Muut perheenjäsenet on tutkittava ja hoidettava samanaikaisesti taudin leviämisen ehkäisemiseksi.
• Yhteisiä hiustenhoitotuotteita (kammat, harjat, soljet jne.) ei pidä käyttää.

Erotusdiagnoosi

• Seborrooinen ekseema, atooppinen ekseema hiuspohjassa, ihopsoriaasi, neurodermatiitti, hiuspohjan follikuliitit, hiuspohjan impetigo ja bakteeritulehdukset

Hoito evd

• Aikuiset: terbinafiini 250 mg × 1 tai itrakonatsoli 200 mg × 1, hoitoaika 4–6 viikkoa
• Akuuttivaiheessa hoitoon voidaan liittää mukaan paikallishoito.
• Lasten epäviralliset annossuositukset (Suomessa):
  • Terbinafiini (virallinen käyttöaihe ≥ 18 v, lapsilla vähäiset käyttökokemukset, reseptiin merkintä SIC)
    • < 20 kg: 62.5 mg/vrk
    • 20–40 kg: 125 mg/vrk
    • > 40 kg: 250 mg/vrk
  • Itrakonatsoli (ei virallista käyttöaihetta lapsilla, mikstuura 10 mg/ml): 3–5 mg/kg/vrk kerta-annoksena tai jaettuna kahteen annokseen
    • 10–17 kg: 100 mg/vrk joka 2. päivä
    • 18–27 kg: 100 mg/vrk
    • 28–41 kg: 100 mg/vrk tai 100 mg/vrk ja 200 mg/vrk vuoropäivin
    • 42–50 kg: 100 mg/vrk ja 200 mg/vrk vuoropäivin
  • Lapsilla suositellaan lääkehoidon aikana verikoeseurantaa (PVKT, ALAT, mahdollisesti Krea) ennen hoitoa ja hoidon aikana 2–4 viikon välein.

Kliininen kuva

• Muutaman viikon iässä lapsilla on tyypilliset vaaleat peitteet suussa, yleensä kielen päällä.
• Aikuisilla on luultua harvinaisempi, mutta usein vaikea diagnosoida. Taudista tunnetaan peitteinen ja atrofinen muoto.

Hoito

• Ks. Lapsen suutulehdus «Lapsen suutulehdus (stomatiitti)»6.

Kliininen kuva

• Ilmenee suun hiivainfektioiden yhteydessä tai itsenäisesti.
• Usein hammasproteeseihin liittyvä matala purenta syventää suupielen poimua, kosteuttaa sen, ja ihon hautuminen altistaa hiivainfektiolle (kuva «»14).
• Ks. myös Suupielten haavaumat «Suupielten haavaumat»7.

Hoito

• Atsolivoide, joskus kombinaatiovoide sekundaarisen ekseeman ja bakteeri-infektion hoitamiseksi 1–2 viikon kuureina
• Vaiva uusiutuu; hoitokin on ajoittain uusittava.

Kliininen kuva

• Varo ylidiagnostiikkaa: usein onkin kysymys hautumasta (intertrigo), ärsytysekseemasta, seborrooisesta ekseemasta (etenkin peräaukon seutu) tai taipeiden psoriaasista.
• Esiintyy rintojen alla, napakuopassa, nivustaipeissa, pakaravaossa tai sormiväleissä.
• Alue punoittaa, aristaa ja vetistää; ympärillä voi olla satelliittinäppyjä (kuva «»15).

Hoito

• Hoitona mieto glukokortikoidivoiteen ja antimykoottisen voiteen yhdistelmä kahdesti päivässä 1–2 viikon ajan
• Hyvin harvoin on todellista tarvetta sisäiseen hiivalääkitykseen (flukonatsoli, itrakonatsoli).
• Nopeasti toistuva todellinen hiivainfektio antaa aiheen tarkistaa verensokeri ja potilaan immuunistatus.
• Taudin uusiutumisen ehkäisyssä ihoa rasittavien tekijöiden (ihopoimujen hautuminen, kosteus, hankaus jne.) vähentäminen on tärkeää.

Kliininen kuva

• Kyseessä on yleensä kynsivallien ärsytysekseema (liiallinen käsien pesu, märkätyö, hautuvat suojakäsineet), jossa voi olla mukana sekundaarinen sekainfektio: Candida albicans + Staph. aureus.
• Riskiammattiryhmiä mm. kylmäköt, siivoojat, keittiöhenkilökunta, terveydenhuoltohenkilökunta
• Kroonisessa kynsivallintulehduksessa «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»8 esiintyy kynsilevyn pinnalla poikkijuovaisuutta ja epätasaisuutta.
• Akuutti tauti ei yleensä aiheuta pysyvää vauriota kynteen.

Hoito

• Käsien suojaaminen ja kuivana pitäminen on keskeistä. Perusvoiteita tulee käyttää säännöllisesti.
• Ekseeman hoito on ensisijaista «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»8.
• Mahdollisen hiivan hoitoon käytetään ulkoisia atsolilääkkeitä, natamysiiniä (tai nystatiinia) sisältäviä voiteita.
• Tarvittaessa paikallisglukokortikoidin ja hiivalääkkeen yhdistelmä hoidon alkuvaiheessa
• Tarvittaessa voidaan alkuvaiheessa käyttää kylvetyksiä antiseptisillä pesuaineilla (esim. klooriheksidiini 10–15 min) muutaman päivän ajan.

Yleistä

• Hiivabalaniiteiksi diagnostisoiduista taudeista osa on seborrooista ihottumaa.
• Sairaus on yleensä lievä, ja se saattaa parantua myös itsekseen.
• Hiivan ylidiagnostiikalla aiheutetaan turhaa huolta ja puuhaa puolisolle – oireettomaltakin naiselta voi löytyä hiivasieni.

Kliininen kuva

• Hiivabalaniitin oireena on kutina ja kirvely.
• Limakalvolla nähdään punoittavia eroosioita ja vaaleaa katetta.

Hoito

• Hoidoksi sopivat ulkoiset atsolivalmisteet, joko glukokortikoidin kera tai ilman.

Kuvat