Akne

Keskeistä

• Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja esitietoihin.
• Hoito valitaan potilaan aknen alatyypin ja vaikeusasteen mukaan.
• Hoidon vaste tulee yleensä hitaasti, ja potilas on motivoitava pitkäaikaiseen hoitoon.
• Tauti voi aiheuttaa kosmeettista haittaa ja psykososiaalista kärsimystä.

Epidemiologia ja etiologia

• Yleinen ihosairaus, jonka elinaikainen esiintyvyys on 60–80 %
• Puberteetti-iässä yleisempi miehillä ja aikuisiässä naisilla, voi alkaa aikuisiässä
• Sisäsyntyinen ja monitekijäinen
• Perinnöllinen taipumus; suuressa osassa tapauksista tautia esiintyy lähisuvussa etenkin vaikeassa aknessa.

Taudinkuva

• Krooninen ihosairaus, jonka taudinkulku aaltoilee
• Paikallistuu tavallisimmin kasvoihin, yläselkään ja rintaan.
• Voi jättää häiritseviä arpia ja aiheuttaa psykososiaalisia ongelmia.
• Arpien muodostuminen on yksilöllistä; yleisempää vaikeassa aknessa.
• Jaetaan eri alatyyppeihin, joita voi esiintyä päällekkäisesti.
  • Komedoakne (a. comedonica; kuvat «»1 «»2 «»3)
    • Pääasialliset muutokset ovat avoimet ja suljetut komedot. Iholla näkyy vain vähän tulehdusmuutoksia.
  • Tavallinen akne (a. vulgaris) eli märkänäppyläinen akne (kuvat «»4 «»5 «»6)
    • Kuvaa hallitsevat punaiset näppylät ja märkänäppylät, mutta myös komedoja on nähtävissä.
  • Kystinen akne (a. cystica; kuvat «»7 «»8 «»9 «»10 «»11)
    • Iholla näkyy komedojen, näppylöiden ja märkänäppylöiden lisäksi isompia tulehduksellisia kyhmyjä ja syviä ontelomaisia muutoksia, jotka ovat usein kipeitä ja aristavia.
  • Muita vaikean kystisen aknen muotoja
    • Acne conglobata on kystisen aknen kroonistunut muoto, johon liittyy isompia ontelomaisia kyhmyjä ja komedoja. Näitä nähdään tyypillisten aknemuutosalueiden lisäksi myös pakaroissa ja taivealueilla. Tyypillisiä ovat ns. kaksoiskomedot, joissa sama talirauhastiehyt aukeaa ihoon kahden aukon kautta.
    • Acne fulminans on akuutisti alkanut vaikea akne, johon voi kuulua voimakkaasti tulehtuneiden ja haavautuvien aknemuutosten lisäksi kuumeilua sekä nivel- ja lihaskipuja.

Diagnoosi

• Tehdään kliinisin perustein.
• Akneen viittaavat ”ihomadot” eli komedot (mustapäät = avoimet komedot, valkopäät = suljetut komedot; kuva «»2).
• Potilaalta kannattaa selvittää myös pahentavat tekijät.
  • Ulkoiset tekijät (hygienia- ja kosmetiikkatuotteet, mm. rasvaiset voiteet, mekaaninen okkluusio, hankaus, joillakin potilailla kuuma ympäristö, hikinen työ, lomamatka ja aurinkoaltistus)
  • Sisäiset tekijät (glukokortikoidit, litium, jodi, epilepsialääkkeet, testosteroni, anaboliset steroidit)
  • Harvinaiset hyperandrogenismia aiheuttavat sairaudet (munasarjojen monirakkulatauti [PCOS] «Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)»1, synnynnäinen lisämunuaisten hyperplasia, ei-klassinen muoto)

Tutkimukset

• Naispotilaalla ei muiden hyperandrogenismioireiden puuttuessa (hirsutismi, kuukautiskierron häiriöt, hedelmättömyys) hormonitestejä yleensä tarvita.
• Hyvin nuorena alkaneet akneoireet voivat olla merkki endokrinologisesta sairaudesta.
  • Vahvassa hyperandrogenismiepäilyssä voidaan naiselta tutkia vapaa testosteroni TestoVl.

Erotusdiagnoosi

• Ruusufinni «Ruusufinni»2: märkänäppylöitä, painottuu kasvojen keskiosiin, teleangiektasioita, flush-oireet
• Perioraalidermatiitti «Suunympärysihottuma (dermatitis perioralis)»3: usein suun ympärillä, vain papuloita
• Follikuliitti «Paise ja karvatupen tulehdus»4: parta-alueen yksittäiset tai ylävartalon laaja-alaiset märkänäppylät
• Aknen kaltaiset lääkeainereaktiot ja harvinaiset aknea muistuttavat ihottumat

Paikallishoito evd

• Ihomuutokset paranevat hitaasti. Ihon paikallishoito vaatii aikaa, ja potilaan on oltava motivoitunut hoitoon.
• Iho pestään aamuin illoin vedellä, saippualla tai antibakteerisilla pesunesteillä.
• Hoito valitaan potilaan aknen alatyypin mukaan.
• Lääkevoide levitetään yleensä iltaisin kaikille niille alueille, joilla aknea on esiintynyt.
• Hoidon teho näkyy usein vasta viikkojen kuluttua, minkä vuoksi potilas saattaa lopettaa sen tehottomana liian aikaisin.
• Paikallishoitoa tulisi jatkaa niin kauan, että ihotilanne on rauhoittunut, tarvittaessa sen jälkeen esim. 2 kertaa viikossa pitkäjaksoisesti (ylläpitohoitoon sopivalla lääkevoiteella, ks. jäljempänä).
• Lääkevoiteet voivat aiheuttaa ihon kuivumista ja punoitusta varsinkin hoidon alkuvaiheessa, jolloin hoitokertoja on harvennettava, hoidossa on pidettävä taukoja tai paikallishoitoaine on vaihdettava.
• Lääkevoiteen päälle muutaman minuutin kuluttua levitetty runsaasti vettä sisältävä perusvoide vähentää ärsytysoireita, jotka menevät yleensä ohi ihon tottuessa paikallishoitoaineeseen.
• Hoito voidaan aloittaa miedommilla pitoisuuksilla ja/tai kehottaa alkuvaiheessa (2–3 viikon ajan) pesemään lääke pois iholta jo muutaman tunnin kuluttua.
• Eri tuotteita kokeilemalla löydetään yleensä tehokas ja sopiva paikallishoito. Yksittäisiä tuotteita kannattaa kokeilla noin 1–2 kk:n ajanjaksoissa (teho tulee hitaasti).
• Vahvaa näyttöä eri tuotteiden tehoeroista ei ole (alla esitetyt tuotteet ovat aakkosjärjestyksessä).
• Komedoaknessa ei suositella ulkoista mikrobilääkehoitoa.
  • Adapaleenigeeli
  • Atselaiinihappo-emulsiovoide 20 % tai geeli 15 %
  • Bentsoyyliperoksidi-geeli tai pesugeeli 5 %
  • Tretinoiini-emulsiovoide 0.025 % ja 0.05 %
  • Trifaroteeni-emulsiovoide 0.005 %
• Märkänäppyläinen akne
  • Hoidon aloitus yhdistelmägeelillä
    • Adapaleeni ja bentsoyyliperoksidi -geeli 0.1 % tai vahvempi 0.3 %
    • Bentsoyyliperoksidi ja klindamysiini
    • Tretinoiini ja klindamysiini
  • Myös kaikki muut komedoaknen paikallishoitovalmisteet tehoavat.
  • Yksittäisiin märkänäppylöihin voidaan käyttää jaksoittaisesti lisäksi paikallista mikrobilääkettä liuoksena, geelinä tai emulsiovoiteena (esim. klindamysiiniliuos).
• Ylläpitohoito
  • Rauhallisemmassa vaiheessa jatketaan tarvittaessa ylläpitohoitoon sopivalla lääkevoiteella (joka ei sisällä mikrobilääkettä).
    • Adapaleenigeeli
    • Adapaleeni ja bentsoyyliperoksidi -geeli 0.1 % tai 0.3 %
    • Atselaiinihappo-emulsiovoide 20 % tai -geeli 15 %
    • Bentsoyyliperoksidi-geeli tai -pesugeeli 5 %
    • Tretinoiini (A-vitamiinihappo) -emulsiovoide 0.025 % tai 0.05 %

Sisäinen hoito evd

• Voimakasoireinen tai laaja-alainen märkänäppyläinen akne tai kun oikein toteutettu paikallishoito ei yksinään tehoa.
• Lievemmissäkin tapauksissa voidaan aloittaa, jos esim. potilas pelkää kovasti aknemuutosten jättävän arpia.
• Paikallishoitoa pitää käyttää myös sisäisen hoidon aikana. Aknessa pelkkää sisäistä tai ulkoista mikrobilääkehoitoa ei suositella, vaan hoitoon pitää aina liittää joko paikallinen bentsoyyliperoksidi, retinoidi (adapaleeni tai tretinoiini), atselaiinihappo tai yhdistelmägeeli (adapaleeni ja bentsoyyliperoksidi, bentsoyyliperoksidi ja klindamysiini tai tretinoiini ja klindamysiini).
• Sisäisessä hoidossa käytetään doksisykliiniä 50–100 mg × 1, lymesykliiniä 150–300 mg × 1–2 tai tetrasykliiniä 250–500 mg × 1–2 (ei todettuja tehoeroja).
  • Tetrasykliinit (etenkin doksisykliini ja tetrasykliini) voivat herkistää auringonvalolle.
  • Alle 8-vuotiaille, raskaana oleville tai imettäville ei pidä antaa tetrasykliinejä.
  • Jos tetrasykliinit eivät sovi, on hoitona käytetty makrolidiryhmän mikrobilääkkeitä (niukasti näyttöä aknen hoidossa), esim. atsitromysiini 500 mg × 1 (3 päivän kuuri, joka uusitaan 1–2 kertaa kuukaudessa), roksitromysiini 150–300 mg × 1 tai erytromysiini 250–500 mg × 2 (erityislupavalmiste).
• Sisäistä lääkehoitoa kannattaa jatkaa, kunnes akne on selvästi rauhoittunut, yleensä 1–3 kk. Päiväannosta voidaan pienentää, kun akne on rauhoittunut.
• Hoitojen aikana ei ole tarpeen tehdä laboratoriotutkimuksia muuten kuin poikkeustapauksissa.

Muut hoidot

• Naispotilaan hormonaalinen ehkäisy ja hormonihoito (ks. myös Hormonaalinen ehkäisy «Hormonaalinen ehkäisy»5)
  • Yhdistelmäehkäisyvalmisteet (yhdistelmäehkäisypillerit, ehkäisylaastarit, ehkäisyrengas)
    • Kaikki yhdistelmäehkäisyvalmisteet voivat estrogeenien ansiosta potilaskohtaisesti vähentää ihon rasvoittumista ja aknea.
    • Näyttöä tehosta aknen hoidossa on erityisesti dienogestin ja etinyyliestradiolin sekä drospirenonin ja etinyyliestradiolin yhdistelmillä.
    • Keltarauhashormonit poikkeavat toisistaan androgeenisilta ominaisuuksiltaan. Lisätehoa akneen voidaan saada valitsemalla antiandrogeenista tai mahdollisimman vähäandrogeenista keltarauhashormonia sisältäviä valmisteita.
    • Muista yhdistelmäehkäisypillerien vasta-aiheet «Hormonaalinen ehkäisy»5.
  • Antiandrogeeniset yhdistelmäehkäisyvalmisteet
    • Dienogesti ja estrogeeni (estradioli); dienogesti ja estrogeeni (etinyyliestradioli)
    • Drospirenoni ja estrogeeni
    • Syproteroni ja estrogeeni (syproteronin ja etinyyliestradiolin yhdistelmällä käyttöaihe vain aknen ja hirsutismin hoitoon, ei pelkkään ehkäisyyn)
  • Vähäandrogeeniset yhdistelmäehkäisyvalmisteet
    • Desogestreeli ja estrogeeni
    • Gestodeeni ja estrogeeni
  • Progestiiniehkäisy
    • Aknepotilaalle yleensä sopii pieniannoksinen drospirenoni (antiandrogeeninen), jolla voi olla myös aknea rauhoittava vaikutus.
    • Muut ehkäisyyn käytettävät progestiinit ovat lievästi androgeenisia ja voivat potilaskohtaisesti pahentaa aknea. Tällöin voidaan harkita valmisteen muuttamista (eri valmiste, vähäandrogeenisempi valmiste, eri ehkäisymenetelmä).
    • Progestiinipillerit: lievästi androgeeninen desogestreeli tai noretisteroni sopivat monelle aknepotilaalle.
    • Hormonaaliset ehkäisykierukat sisältävät lievästi androgeenista levonorgestreeliä, mutta sopivat monelle aknepotilaalle. Joillekin aknepotilaille voi olla sopivampi vaihtoehto pieniannoksisempi levonorgestreeliä sisältävä ehkäisykierukka tai kuparikierukka.
    • Ihonalaiset ehkäisykapselit sisältävät lievästi androgeenista levonorgestreeliä ja tätä vähemmän androgeenista etonogestreeliä; ne sopivat monelle aknepotilaalle.
• Spironolaktoni
  • Kaliumia säästävä diureetti, jolla on myös antiandrogeenisia vaikutuksia.
  • Voi sopia etenkin naisten aikuisiän aknessa (jos tavanomaiset hoidot ovat olleet tehottomia tai vasta-aiheisia). Teho on yleensä parempi, jos akne vaikeutuu kuukautiskierron aikana.
  • Voi auttaa myös naistyyppiseen kaljuuntumiseen «Hiustenlähtö ja kaljuuntuminen»6, hirsutismiin «Liiallinen karvankasvu (hirsutismi)»7 ja/tai monirakkulaoireyhtymän (PCOS) «Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)»1 oireisiin
  • Annos 25–100–(200) mg kerta-annoksena tai kahteen annokseen jaettuna. Tyypillinen ylläpitoannos on 75–100 mg, aloitetaan pienellä annoksella ja nostetaan vasteen mukaan muutaman viikon välein.
  • Na, K ja Krea tulee tarkistaa ennen hoidon aloittamista, 1 kk:n kohdalla ja sen jälkeen pitkäaikaishoidossa 1–3 krt. vuodessa.
  • Off-label hoito: haittavaikutuksina mm. verenpaineen lasku (huimaus), hyperkalemia ja kuukautisvuodon epäsäännöllisyydet.
• Valo- ja laserhoidot
  • Valo- (esim. PDT-, sinivalo-, infrapuna-) ja laserhoitojen tehosta ei ole vahvaa näyttöä aknessa, mutta lisähoitona jotkut potilaat saattavat hyötyä niistä «There is insufficient evidence on the effect of light therapies for acne.»D.
• Aknearvet
  • Arpikorjausta laserilla tai ihonhionnalla kannattaa harkita vasta aktiivitaudin kokonaan rauhoituttua. Ihosta koholla olevia keloidimaisia arpia voidaan yrittää madaltaa glukokortikoidiruiskeilla tai jäädytyshoidoilla «There is insufficient evidence about the effects of different interventions for treating acne scars.»D.
• Yhteistyö kosmetologin kanssa
  • Komedoaknen hoidossa kosmetologin oikein suorittama ihon puhdistus on usein avuksi. Kosmetologeilta saa myös ohjeita oikeanlaisen meikin käyttöön ja ihon puhdistukseen.
• Erityisruokavalioista (esim. matala glykeeminen indeksi), rohdosvalmisteista, vitamiineista, hivenaineista tai uskomuslääkinnän hoidoista (esim. akupunktio) ei ole näyttöä aknen hoidossa «There is insufficient evidence on the effect of complementary medicine for acne vulgaris, although evidence from single trials indicates that that LGLD, tea tree oil, and bee venom might possibly reduce total acne skin lesions.»D.

Konsultaatio

• Ihotautilääkärin konsultaatio vaikeissa aknemuodoissa (mm. kystinen akne)
• Voimakasoireisessa, runsaasti tulehdusmuutoksia aiheuttavassa ja arpeuttavassa aknessa käytetään ihotautilääkärin ohjaamaa isotretinoiini-hoitoa.
  • Voidaan aloittaa myös silloin, kun oikein toteutetut muut hoidot osoittautuvat tehottomiksi tai jos akne on arpeuttava tai uusiutuu asianmukaisesta hoidosta huolimatta.
  • Erityisenä ongelmana on teratogeenisyys. Hedelmällisessä iässä olevien naisten on ehdottomasti huolehdittava tehokkaasta raskaudenehkäisystä vähintään kuukauden ajan ennen hoidon aloittamista ja kuukauden ajan hoidon loppumisen jälkeen (2 eri menetelmää, esim. hormonaalinen ehkäisy tai kierukkaehkäisin ja kondomi).
  • Hoidon vaatimat laboratoriotutkimukset voidaan tehdä lähettävän lääkärin toimesta myös perusterveydenhuollossa: P-ALAT, P-Trigly ja naisilla lisäksi P-hCG-tot.
    • Raskaustestin tulee olla negatiivinen aina ennen hoitoa ja 5 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen, harkinnan mukaan myös hoidon aikana.
    • Maksaentsyymi- ja lipidiarvot tulee tutkia ennen hoidon alkua.
• Hyvin nuorena alkaneen aknen kohdalla voidaan tarvita lastenlääkärin tai -endokrinologin konsultaatiota.

Kuvat