Psoriaasi

Keskeistä

• Psoriaasia esiintyy n. 2 %:lla aikuisväestöstä. Se on harvinainen pikkulapsilla (kuva «»1).
  • Taudilla on kaksi ilmaantuvuushuippua, joiden geneettinen tausta eroaa toisistaan.
    • Alle 40 v:n iässä puhkeavassa muodossa suvusta löytyy usein muita tapauksia ja tauti on keskimäärin vaikeampi kuin vanhemmalla iällä alkava muoto.
  • Laukaisevana tekijänä nuoruusiän psoriaasissa, etenkin pisaramuotoisessa, on usein streptokokki-infektio ja vanhemman iän psoriaasissa stressitekijöitä.
  • Lihavuus, tupakointi ja runsas alkoholin käyttö tunnetaan muina riskitekijöinä.
• Psoriaasi on krooninen, näkyvä ja stigmatisoiva tauti, jolla voi olla potilaan minäkuvaa ja elämänlaatua heikentävä vaikutus. Siihen saattaa liittyä usein merkittävää ahdistusta ja masennusta.
• Psoriaasiin liittyy mm. suurentunut lihavuuden, diabeteksen ja dyslipidemian sekä verenpainetaudin ja muiden sydän- ja verisuonisairauksien riski. Usein nämä ovat vailla diagnoosia tai riittävää hoitoa.
• Huomattava osa potilaista sairastuu vuosien mittaan nivelpsoriaasiin «Nivelpsoriaasi»1, jonka varhainen diagnoosi ja hoito voi pienentää pysyvien nivelvaurioiden riskiä.

Taudinkuva

• Psoriaasi diagnosoidaan kliinisen kuvan perusteella.
  • Erityistapauksissa koepalasta «Ihokoepalan oton aiheet ja tekniikka»2 voi olla hyötyä. Näyte otetaan 4–6 mm:n läpimittaisella stanssilla keskeltä hoitamatonta läiskää.
• Läiskä- eli plakkipsoriaasi (kuva «»2) on tavallisin muoto (n. 90 % tapauksista). Sen tyyppialueita ovat symmetrisesti oireilevat kyynärpäät (kuvat «»3 «»4), polvet (kuva «»5), sääret, ristiselkä (kuva «»6) ja hiuspohja (kuvat «»7 «»8 «»9).
  • Psoriaasiplakki on tarkkarajainen, punainen, yli 0.5 cm:n läpimittainen paksuuntunut läiskä (kuvat «»10 «»11), jota peittää tapauskohtaisesti ja hoidosta riippuen vaihteleva hilsekerros.
    • Hilseen raaputus tuo helposti esiin pistemäisiä verenvuotoja (Auspitzin ilmiö; kuva «»12).
    • Läiskäpsoriaasi jaetaan suuriläiskäiseen (yli 3 cm; kuva «»2) ja pieniläiskäiseen (alle 3 cm; kuva «»13) alamuotoon.
  • Läiskien sijaitessa hautuvien taipeiden alueilla – rintojen alus, napa (kuva «»14), nivuset (kuvat «»15 «»16), pakaravako (kuva «»17), kainalot (kuva «»18) – ne ovat lähes hilseettömiä (taivepsoriaasi, ps. inversa).
• Pisarapsoriaasi (ps. guttata; kuva «»19) on tyypillisesti nuorella iällä streptokokkitonsilliitin jälkeen puhkeava laaja-alainen eruptio, joka saattaa parantua pitkäksi aikaa tai uusiutua pienipilkkuisena, mutta kehittyy usein ajan myötä läiskäpsoriaasiksi.
• Psoriaasin märkärakkulaiset muodot eli akraalinen (kuvat «»20 «»21), palmo-plantaarinen ja yleistynyt (kuva «»22) sekä koko ihon erytrodermia (kuvat «»23 «»24 «»25 «»26 «»27) ovat harvinaisia.
• Psoriaasin sormenkynsimuutokset eli pistekuopat (kuva «»28), öljyläiskät (kuvat «»29 «»30 «»31), distaalinen onykolyysi (kuva «»32), kynnenalainen hyperkeratoosi (kuvat «»33 «»34) ja kynsilevyn mureneminen ovat usein avuksi erotusdiagnostiikassa. Ne ovat hyvin tavallisia nivelpsoriaasipotilailla «Nivelpsoriaasi»1.

Erotusdiagnostiikka

Hoito evd

• Hoidon tavoite on pitkäaikainen ja säilyvä oireiden minimointi ja taudin heikentämän elämänlaadun parantaminen.
  • Psoriaasiin saattaa liittyä hoitoa vaativaa ahdistusta tai masennusta sekä muita liitännäissairauksia.
• Taulukossa «Psoriaasihoitojen jaottelu»1 esitetään käytettävissä olevat hoidot jaoteltuina paikallis-, valo- ja systeemisiin hoitoihin porrastettuna terveydenhoitojärjestelmän tasoille.
• Hoitomuodon valinta (kuva «»42) riippuu
  • psoriaasin alatyypistä ja vaikutuksesta potilaan elämään
  • oireiden laajuudesta, vaikeusasteesta ja sijainnista
  • hoitojen saatavuudesta, toteutettavuudesta ja kustannuksista sekä
  • potilaan iästä, elämäntilanteesta, aiemmista hoitokokemuksista ja muista sairauksista.
• Nykyinen hoitofilosofia pyrkii alusta alkaen taudin saamiseen pysyvään hallintaan, mikä edellyttää aiempaan verrattuna varhaisempaa pitkäaikaisen systeemisen lääkehoidon aloittamista. Sen tavoitteena on
  • minimoida taudista kertyvä kumulatiivinen haitta
  • pienentää nivelpsoriaasin ilmaantumisen sekä liitännäissairauksien riskejä.
• Psoriaasin liitännäissairauksiin ja -riskeihin (mm. metabolinen oireyhtymä osatekijöineen) sekä tautia pahentaviin elämäntapoihin (alkoholin käyttö, tupakointi) on syytä pyrkiä vaikuttamaan. Sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisriski (esim. SCORE «SCORE2 ja SCORE2-OP»1, FINRISKI «FINRISKI-laskuri»2) on aiheellista arvioida ajoittain kaikkien valohoitoa tai systeemistä lääkehoitoa saavien sekä yli 40-vuotiaiden kohdalla.

Voidehoidot

• Valtaosaa psoriaasipotilaista hoidetaan pelkillä paikallishoidoilla, jotka ovat yleislääkärin pääasiallinen keino hoitaa psoriaasia.
• Voiteilla voidaan tehostaa myös muiden psoriaasihoitojen vaikutusta.

Valohoito evd

• Valohoidot sopivat laaja-alaisen pisara- ja läiskäpsoriaasin hoitoon henkilöillä, joiden iho on ruskettuva ja auringonvaloa sietävä.
• Valolle herkistävät lääkkeet voivat olla vasta-aihe valohoidoille.
• Luonnonaurinko kotimaan kesässä tai omatoimisella etelänmatkalla lieventää psoriaasia.
  • Hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi tarvitaan 3 viikon lähes päivittäistä auringonottoa.
• UVB-hoidot edellyttävät määrääjältä tietoa potilaan valoihotyypistä sekä laitteen säteilyspektristä ja annosnopeudesta. Lisäksi on huolehdittava säteilymäärän tai hoitojen kertymän kirjaamisesta. Hyvän avun saaneille potilaille voi yleislääkärikin määrätä uusintahoitoja.
  • Perinteinen laajakaistainen UVB-hoito on tehokas pisaratyyppiseen ja ohuehkoon läiskäpsoriaasiin. Hoitoon ei liity lisääntynyttä syöpäriskiä.
  • Kapeakaistainen UVB (311–313 nm) on laajakaistaista tehokkaampi ja ensisijainen valohoito psoriaasiin.
    • Hoitoteho on yhtä hyvä tai parempi kuin kylpy-PUVAn.
• PUVA-hoidossa (psoraleeni+UVA) iho herkistetään valolle metoksipsoraleenilla, jota on saatavilla erityisluvalla liuoksena kylpyherkistystä varten. Hoitoa ei juuri enää käytetä psoriaasissa.

Systeeminen lääkehoito

• Sairausvakuutuskorvattavuus jakaa systeemiset ihopsoriaasilääkkeet ensisijaisiin ja toissijaisiin.
• Ensisijaisia ja ilman erillistä lausuntoa peruskorvattavia ovat perinteiset lääkkeet asitretiini, metotreksaatti ja siklosporiini. Näistä metotreksaatti sopii parhaiten pitkäaikaishoitoon. Pitkään käytettynä se pienentää potilaiden suurentunutta sydän- ja verisuonitautiriskiä.
• Toissijaisia ovat kaikki muut eli tablettimuotoiset apremilasti, deukravasitinibi, dimetyylifumaraatti sekä parenteraalisesti annosteltavat biologiset lääkkeet.
  • Sv-korvattavuuden edellytyksenä on ensisijaisen hoidon tehottomuus, sopimattomuus tai vasta-aiheisuus sekä ihotautilääkärin SvB-lausunto.
  • Apremilasti ja dimetyylifumaraatti vastaavat teholtaan metotreksaattia.
  • Apremilasti on hyväksytty myös nivelpsoriaasin hoitoon.
  • Deukravasitinibi on muita tablettimuotoisia hoitoja tehokkaampi.
• Biologiset lääkkeet ihopsoriaasiin jakautuvat kolmeen ryhmään.
  • TNF-estäjät adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, sertolitsumabipegoli
  • IL-17-estäjät bimekitsumabi, brodalumabi, iksekitsumabi, sekukinumabi
  • IL-23-estäjät guselkumabi, risankitsumabi ja tildrakitsumabi sekä myös IL-12:ta estävä ustekinumabi

Ihotautilääkärille lähettäminen

• Lapsipotilas (kuvat «»10 «»1) tai tavanomaisille hoidoille resistenttiä psoriaasia sairastava
• Vastikään laaja-alaiseen tai näkyvillä ihoalueilla oireilevaan psoriaasin sairastunut nuori
• Epäiltäessä liiallista glukokortikoidien käyttöä (kuvat «»49 «»50)
• Kokenut ihotautilääkäri voi auttaa ongelmallisessa diagnostiikassa enemmän kuin koepalan otto.

Ks. myös Psoriaasia sairastavan ohjaus vastaanotolla «Psoriaasia sairastavan ohjaus vastaanotolla»5.

Kuvat